责任督学随访督导检查工作记录表

责任督学随访督导检查工作记录表督导单位：单位负责人：

督学组签名：时间：

糖尿病患者随访服务记录表

附件3 糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

慢病患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果体重（kg) ／体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／建议坚决戒烟日饮酒量（两）／建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。摄盐情况（咸淡）／建议每日摄入食盐<6克/人/日心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

长丰小学督导检查记录

荔城区教育督导责任区随访督导检查记录被督导学校：荔城区拱辰长丰小学（盖章） 2016年3月9日基本情况荔城区拱辰长丰小学创建于1956年，是一所全日制完全小学，几年来，学校全面贯彻党的教育方针，发扬“团结、奋进、求实、创新”的精神，围绕“以人为本，科学管理，努力创办特色学校”的办学目标，全面推进素质教育。现有教职工13人，学生162人，其中小学部6班，136人、幼儿混合班1班，26人，外来务工人员子女43人，留守儿童0人，师生比为1：12.5。教师学历达标率100%，且教学能力强，基本上都能兼任语数及其它综合学科的教学。学校占地面积2692平方米，建筑面积1053平方米，设有综合实践室、科学实验室、图书室、电脑室及音体美等共8间功能室，布局合理，并配备有学生电脑25台，教师笔记本电脑13台，图书2396册及相关的教学仪器设备，完全满足当前学校教学需要。典型经验和做法几年来，学校能根据校情实际，充分挖掘教学资源，结合学生兴趣，开设《翰墨飘香》书法校本课程，传承中华文化，培养学生的书法技艺，营造出良好的书香的校园氛围。近几年，学校学生在参加省、市、区各级书法竞赛活动中，均取得了优异的成绩，成为学校的一个办学特色。存在的问题1、学生上放学横穿白塘路工地。 2、教学楼地基下沉，教学楼屋顶有一大裂缝，造成表面剥落。 3、楼房东西方向严重倾斜，存在校园安全隐患。整改建议1、学校与村委会即使和建设单位沟通，建设单位及时拉起保护网和安全警示牌。 2、针对现教学楼地基下沉，东西向严重倾斜，屋顶出现裂缝等安全隐患，学校自2013年起己多次向当地村委、拱辰街道及局未保安办汇报。 3、经各部门协商，己将我校列入荔城区2018年校安工程规划项目。计划在2017年下半年完成校安前期手续，2018年校安工程动工。责任区督学签名：（注：本记录一式两份，一份由责任督学保存，一份交区教育督导室存档）

督学会议记录

责任区督学督导检查工作记录督导时间：2018年3月12日督查内容： 1、学校教育社会满意度测评； 2、学校年终综合督导评估。 3、听课反馈意见：此次测评采取问卷方式，测评内容包括教师职业道德、教学态度、教学水平、学生管理、作业负担、困难生补助、学校的办学条件等方面。每一方面按照“很满意、满意、一般、不满意”四个等级进行评价。通过测评调查，具体内容如下：（一）学校变化大，办学条件好。调查显示，占 84% 的家长认为我校变化很大，从师资到软硬件都有很大变化，学校办学思路好，办学条件好，发展潜力大。家长们对我校的未来发展充满了信心。（二）满意程度高，社会口碑好。调查表明，绝大多数家长对学校的教育教学质量给予了充分的肯定和广泛的认可。认为学校各项工作都走在了前列，在社会上形成了较好的口碑。社会赞誉、知名度逐渐提高。（三）学风教风好，管理严中有度。调查显示，有75.% 的家长认为我校校风学风较好，能够为学生提供一个良好的学习氛围；在学生管理方面，家长们认为我校对学生的管理严中有度，有利于学生基本素质的形成。有83% 的家长认为我校师德教风较好。认为我校教师不仅在教学上有较深的造诣，对学生也切实负责。做到了治学严谨，为人师表。但也有一些工作未得到群众的认可，满意度较低。 1、教学方面：应多注重学生兴趣的培养，适当减轻学生的课业负担。 2、师德教育方面：教师教书育人职业道德的培养要进一步强化，特别是对学生要充满爱的教育，让家长把学生更放心地交给老师。 3、后勤管理方面：学校对食堂的监督与管理不够，不注重健康的食品的搭配。此次测评调查，建立了学生、家长与学校之间沟通的桥梁，进一步促进了学校工作，加强了师德师风建设，规范了教育教学行为。测评调查结果显示了学生及家长对学校工作的高度评价和广泛认可。在肯定所取得的成绩的同时，也为学校的改革与发展提出了诸多问题与宝贵建议。整改方案或措施：对于群众满意度较低的工作，学校及时召开了专题会议，进行研究，采取得力措施进行整改，最终达到学生及家长的认可。1、在教学方面要注重学生兴趣的培养，努力减轻学生的课业负担。2、在师德教育方面要继续加强对教师教书育人职业道德的培养教育，特别是对学生要充满爱的教育，让家长把学生更放心地交给老师。3、在后勤管理方面要加强对学校内食堂的监督与管理，多提供绿色健康的食品，提高伙食质量，确保校园卫生安全。整改结果：良好

冠心病患者随访服务记录表

高坪乡卫生院冠心病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。（二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。（三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。（四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。（六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。二、注意饮食调养（一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。（二）限制食盐的摄入。（三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。（四）不宜喝咖啡、浓茶。三、坚持适当的体育锻炼坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。四、控制体重肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。六、、情志调摄喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作患者签名：年月日

重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次危险性0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。睡眠、饮食情况根据实际填写社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。）关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院）用药情况用药情况根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选此次随访分类稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。下次随访日期根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则

督学责任区随访督导检查记录

附件2：督学责任区随访督导检查记录被督导单位：闻喜县礼元中心校礼元小学2014 年10 月 3 日基本情况现有教师10名，学生013人，一共有六个年级六个教学班，学校教学秩序正常，档案规范，运动场地达标，六室基本齐全，班班通工程到位，绿化硬化美化合理，有浓厚的文化氛围。

督导纪实本次督导做了一下工作： 1、看环境与建筑设施是否合理安全。 2、查运动场地是否达标。 3、查六室布置情况。 4、查班班通工程进展情况。 5与学生座谈。 6、听课、与教师座谈。 7、走访群众与村干部

典型经验和做法“两做两说三活动“的特色活动达到了办学目标，丰富办学形式，实践办学方法，延伸办学方向。存在的问题1、学校厕所重建，必须地面硬化，墙壁粉刷、不露天，符合卫生标准。 2、教学楼需要内外粉刷。 3、一年级课桌凳陈旧，需要更换。 4、美术器材较少，需要补充；多功能教室微机极少，需逐步购置。整改建议及时整改，及早到位。责任区督学签名：

附件2：督学责任区随访督导检查记录被督导单位：闻喜县礼元中心校礼元小学2015 年9 月18 日基本情况现有教师10名，学生103人，一共有六个年级六个教学班，学校教学秩序正常，档案规范，运动场地达标，六室基本齐全，班班通工程到位，绿化硬化美化合理，有浓厚的文化氛围。

督导纪实本次督导做了一下工作： 1、各种计划的制定及落实实施情况。 2、督查备课（1）是否超前或按时备课（2）是否具有实用性 3、能否开全开齐课程，是否按课表上课 4、安全工作（1）安全工作计划和实施方案，应急预案和实施情况（2）是否存在安全隐患（3）安全标志是否齐全

结核病患者随访服务记录表

结核病患者随访服务记录表姓名：编号：□□□—□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 结核病诊断 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 症状 1咳嗽咳痰 2恶心厌食 3腹胀腹痛 4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7其他症状 8无症状 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：合并症1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□ 体征体重（kg）/ / / / 体质指数体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 其他生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□环境1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□是否有不良心理情绪 1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□实验室检查（肝功能检测） 1异常 2正常□1异常 2正常□1异常 2正常□1异常 2正常□ 用药情况化疗方案 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□药物名称1 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称2 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称3 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称4 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）日次每次（剂量）服药情况1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□不良反应1无 2有________ □1无 2有________ □1无 2有________ □1无 2有________ □指导意见下次随访日期随访医生签名

责任督学督导检查记录

责任督学督导检查记录被督导单位：湖北大悟书生学校督导学校管理内容取 1、学校建立健全各种规章制度，而且得到较好落实。得 2、学校教育教学行为、财务管理规范，校园环境整洁。成 3、体育器材管理有制度，使用有记录，发挥其在教学中的作绩用。 1、图书、仪器、体育器材严重不足。存 2、班级规模较小，低于国家和省规定标准。在问3、门卫室规章制度没能有效落实。题 4、学生活动场地严重不足，操场没有利用。建 1、补充图书、仪器、体育器材数量并完善其规章制度。议意 2、有效地扩大学生活动场地。

责任督学签名：倪纯晖学校负责人签名：熊高生

责任督学督导检查记录被督导单位：湖北大悟书生学校督导学校管理内容取 1、建立健全各项规章制度，而且得到有效落实。得 2、学校教育教学行为、财务管理规范，校园环境整洁。成 3、学校文化氛围浓厚，提升了办学品位。绩存 1、图书、教学仪器、体育器材严重不足，而且没有利用。在 2、学校操场没有合理利用。问 3、学校没有门卫室，没有专职门卫。题建 1、补充图书、教学仪器、体育器材数量并合理利用。议 2、充分利用操场，扩大学生的活动场地。意 3、设立门卫室，安排专职门卫，建立健全规章制度。见

责任督学督导检查记录被督导单位：湖北大悟书生学校督导学校管理内容取 1、学校建立健全各项规章制度，而且得到较好落实。得 2、学校教育教学行为、财务管理规范，校园环境整洁。成 3、校园文化氛围浓厚，提升了办学品位。绩 4、学生食堂规划合理，而且能按流程操作。存 1、图书、教学仪器、体育器材严重不足，而且没能合理利用。在 2、学校没有门卫室，没有专职门卫。问 3、学校食堂没有《卫生许可证》。题建 1、补充图书、教学仪器、体育器材数量并合理有效利用。议 2、设立学校门卫室，安排专职门卫，完善规章制度。意 3、申请办理学生食堂《卫生许可证》。

高血压患者随访服务记录表[1]

高血压患者随访服务记录表姓名：住址：联系电话：编号

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重计体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况，根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列车的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

督学工作记录表

督导学校督导日期2017.2.15 督导主要内容开学情况检查及环境卫生主要成绩和特色教师都按时到岗，实现了按规定时间开学、师生积极投入到环境卫生整治工作中，教育教学秩序井然，办学行为规范。存在的问题学校管理缺乏与时俱进的思想，不够注重细节管理、精细管理和过程管理，对学校的意见和建议校园环境干净整洁，开学氛围浓厚，步入正轨快。完善管理制度，注重细节管理。整改落实情况已整改落实。责任督学签名：学校负责人签名：

督导学校督导日期2017.2.28 督导主要内容消防安全及食品安全主要成绩和特色进一步加强消防宣传和教育。积极加强开展消防安全“四个能力”建设，深入推进消防教育进课堂，做到课时、教材和师资“三落实”，确保学生受教育率达到100%，努力提高学生消防意识及自护自救能力。存在的问题个别学生存在购买“三无”食品问题。对学校的意见和建议增强了“一岗双责”意识，强化了“责任追究制”和“一票否决制”，将安全管理工作与教师评估考核挂钩，引导教师认真履行好自己的教育教学与安全管理双重职责，从而构建了点面结合、人人参与、整体联动的长效工作机制。整改落实情况已整改落实责任督学签名：学校负责人签名：

督导学校督导日期2017.4.5 督导主要内容课程开设情况主要成绩和特色认真贯彻落实了学科课程方案，学校教导处根据上级教育主管部门的文件精神拟定课程计划，报校委会讨论研究，最后定形课程方案、人事安排方案、落实课程总表、班级课表和教师课程表，开齐开足学科课程存在的问题对学校的意见和建议保证课程开组开全，严格控制课时量和教学进度。整改落实情况已整改落实责任督学签名：学校负责人签名：

患者随访服务记录表

民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( ) 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg） / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率足背动脉搏动 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况(咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

责任督学挂牌督导工作记录表(学校)

责任督学挂牌督导工作记录表（学校）责任督学挂牌督导工作记录表(学校) 督导时间 2014.9.5 督导单位怀柔区实验小学督导重点内观摩学校学生军训汇报容 1.能够坚持做军训本身就体现了一种办学品质, 2.汇报表演的学生很投入。反馈意见与 3.建议注重让军训体现“童心”,将学校办学特色的关工作建议键词弥散整个“汇报”过程中。 1.以童年愉悦办学理念指引学校军训工作。 2.精心设计军训内容,童心,安排,体现儿童特点。 3.将“悦”、“阅“、”越”、“跃”四个关键词设计到整个汇报学校整改措过程中。施校长: 2014年9月5日整改效果责任督学: 年月日注:重大问题整改另附整改报告。责任督学挂牌督导工作记录表(学校) 督导时间 2014.10.9 督导单位怀柔区实验小学 1.了解各校贯彻落实暑假教育工作会议精神情况,学区制工作情况,教师队伍建设中的师德建设与专业发展情况,骨干教师作用发挥和青年教师培养情况。

督导重点内.了解学校以立德树人为根本,培育和践行社会主义价值观的容落实情况。 3.了解《怀柔区普通中小学全面实施素质教育督导评价实施细则》的落实情况。 4.了解义务教育发展基本均衡区县国家认定的准备工作情况。学校认真贯彻暑假教育工作会议精神,纳入学校和学期工作计划中。学校以立德树人为根本,将培育和践行社会主义核心价值观融入学校管反馈意见与理和教育教学之中,做到从大处着眼,从小事抓起。工作建议校园文化建设紧扣办学特色,着眼于学生适合学生实际。学区工作要关注进一步“和而不同,校校精彩”。 1.我校继续坚持加强教师队伍建设,利用周一骨干教师展示课发骨干示范作用;通过师徒结对、名师工作室、自主发展工作室等措施对青年教师进行培养。学校整改措2.在制定学区工作计划时,首先由各学校根据本学校的办学特点和需求拿出学区工作的建议。然后再集中施研讨,确定共性的内容和个性的内容,共性的内容集体研究共同推进,个性的内容集中会诊,突出特点,从而实现和而不同,校校精彩。校长: 2014年10月9 日整改效果责任督学: 年月日注:重大问题整改另附整改报告。责任督学挂牌督导工作记录表(学校) 督导时间 2014.11.26 下午

高血压患者随访服务记录表1

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）／／／／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□ 此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

2型糖尿病患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数/ / / / 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名