循证医学

循证药学（EBP）：是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程。

循证医学（EBM）：临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关资料的基础上，运用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

循证医学核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。

系统评价：指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或为发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量的文献，进行定性或定量合成，得出可靠地综合结论.

中医循证药学：是指利用循证医学的原理和方法来指导中医中药的研究和临床实践，科学严谨地设计临床试验方案和在临床上依据最新最佳的证据来选择干预措施。

森林图：是以OR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以O为中心，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究结果依次绘制在图上。可用于描述每个研究的结果及特征，展示研究间结果的差异情况。

失效安全数：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小

异质性：在Meta分析过程中，纳入的多个研究尽管都是对同一临床问题或具有相同临床假设的研究。但是这些研究在纳入和排除标准，样本含量、质量控制等方面很可能不相同，从而导致了同一结局指标在多个研究间有差异。

检索式：①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义

证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价

Meta分析：是将两个或两个相似研究结果进行定量综合分析的方法。

系统评价与Meta-分析结果的评价标准

1、系统评价与Meta-分析是否明确提出了敏感的临床问题

2、文献检索方法是否详尽清楚？

3、文献的纳入标准是否合适

4、是否对每个纳入研究的进行了真实性评价

5、纳入研究评价结果的可重复性如何

6、结果合并是否合适（Meta-分析）

疾病的预后：指病人患病后，从发病到最终结局（痊愈、病残或死亡）的全过程中，根据病人的具体病情等实际情况，事前对结局事件的推测。

漏斗图：是基于样本含量与效应量所绘制的散点图。

系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。

敏感性分析：通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。

偏倚（bias）：系统误差常称为偏倚（bias），反映了研究的效度主要来源于测量变异，有固定方向和固定大小。包括选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。

最常见的识别发表偏倚的方法：漏斗图法。

病例－对照研究：又称回顾性研究，是一种探索病因的流行病学研究方法。它是以一组患有某种疾病的人与末患这种病的人相对照，调查他们过去是否暴露于可疑致病因子及其程度，通过比较，推断某种因子作为病因的可能性。

着解决患者的特定临床问题而检索文献，根据循证医学实践提出的患者特定临床问题，采取PICO策略进行检索，解析为：

“P”：为patient（病人）或population（群体）的缩写，表示他（她）或他们患的什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。

“I”：为intervention（干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？

“C”：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。

“O”：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的最终结局是什么？如果事件发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数（NNT）等。

例：神经内科医师拟探求缺血性脑卒中患者采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓疗法的治疗效果要好这一问题？按照PICO策略将这一临床问题解析如下：

P：为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中患者；

I：探求的干预措施是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度；

C：对照组为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。

O：溶栓治疗的结局是什么，疗效是否优于非溶栓疗法，以及不良反应如何？列出具体的致死与非致死的事件发生率。如：试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER）和对照组中某事件的发生率（control event rate，CER）。

研究证据从方法学角度分为：原始研究证据和二次研究证据。

假设检验的步骤：1、建立假设，选用单侧或双侧检验，确定检验水准a=0.05；2、选用适当的检验方法，计算统计量；3、确定p值并作出推断结论。

检索步骤

①分解问题

②制定检索策略式

③根据不同数据库修改检索策略

④选择证据的来源

Meta分析的步骤：

1、确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。

2、查找文献，发表的及未发表的；

3、用统计学方法对单个研究结果进行综合分析；

4、对结论进行灵敏度分析，以明确因果关系的强度；

5、总结成文。

循证医学(EBM)步骤：

1、确定拟弄清的临床问题；

2、检索有关的医学文献；

3、严格的文献评价；

4、应用最佳成果于临床决策；

5、总结经验与评价能力。

循证医学证据资源类型：

4S模型：证据系统（system）、证据摘要（synopses）、系统评价（syntheses）、原始研究（studies）+总结(summaries)=5S模型

研究证据的来源:

（1）原始资料

（2）二次研究资料

（3）与证据有关的数据库

证据资源的“6S”金字塔模型（由低到高）：即原始研究、原始研究的摘要及评价、系统评价、系统评价的摘要及评价、循证知识库、系统。

Meta-分析的统计分析过程

1.效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD

2.异质性检验：Q检验，异质性来源与处理。

3.合并效应量估计与统计推断。

4.敏感性分析

假设检验的步骤：

1.建立检验假设，确定检验水平

2.选择检验方法，计算检验统计量

3.确定P值，做出统计推断

在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？答：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现

2，病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）

3，临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类

4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。

5，诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。

6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。

7，治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。

8，预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。