国际疾病分类及手术与操作编码指导原则.
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
疾病分类
（一）编码查找方法、主导词查找方法
第一步：确定主导词；
第二步：在索引中查找编码；
第三步：核对编码。
确定主导词有九种方法：
1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部；
2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不
能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词；
3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找
4.寄生虫病直接查“侵染” ；
5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、
地名；
6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），
如果查不到可以将“病”作为主导词；
7.第15 章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分
为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；
8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导
词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；
9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。
10.ICD—10 三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。
药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。（二）基本编码规则
1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至
少采用5 个疾病诊断编码和3 个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。
2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚
目。ICD-10 中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风
（A33）, 这时只有编码至类目。对三级医院要求编6 位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。
3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有
其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1（未特指的慢性支气管炎中）。
4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处
理：①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。
②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状
或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。
5、晚期效应（后遗症）：
①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的
症状、体征。在ICD—10 中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为：
A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动
性的疾病。
B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。晚期效应类目：
B90－B94 传染病和寄生虫病的后遗症
E64.- 营养不良和其他营养缺乏的后遗症
E68 营养过度后遗症
G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症
I69.- 脑血管病后遗症
O97 由于直接产科原因后遗症的死亡（这
是死因编码）
T90－T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后
遗症
Y85 －Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡（外
因编码）
晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定①要优先编码后遗症的临床表现。
②当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，
后遗症可以作为主要编码
（三）主要疾病诊断选择
根据国际疾病分类 （ICD —10）对疾病诊断的要求， 影响疾病编 码的因素有如下几个方面：
病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 临床表现 疾病诊断的核心成
份： 解剖部位 ＋ 临床表现
医师在填写诊断名称时， 要尽量将上述的成份描述清楚， 才能保证疾 病分类编码的准确性。
总则：突出治疗的疾病 （住院原因 ） 选择在本次医疗事件中治疗的疾病， 对健康危害最严重、 花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
危及生命的疾病在前，其他疾病在后；
传染性疾病在前， 其他疾病在后；
罕见病例在前， 其他疾病在后；
病因疾病在前， 症状、体征在后；
主要诊断选择的一般规
律：
本科疾病在前，
治疗疾病在前，
严重疾病在前，
原发疾病在前，
急性疾病在前，
他科疾病在后； 未治疾病及陈旧性情况在后； 轻微疾病
在后； 继发疾病 （并发
症 ）在后； 慢性疾病在
后； 原手术或疾病在后；
住院时间长的在前，住院时间短的在后。
2、对于复杂诊断的主要编码选择
①如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因为主要诊断。
②如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果；是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选疾病的终未情况（呼吸衰竭）为主要诊断。
3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。
4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。
注意：症状、体征和不明确的情况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。
5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。
6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发——”的类目时，选择“多发——”为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV 病有关的情况以
及损伤和后遗症。
7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的
要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。
8、后遗症的类目：是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。
9、急慢性情况：慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
10、损伤主要诊断选择：①多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况可作为附加编码。
②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。
③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。
④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。⑤骨
折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。
11、妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择本章要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症作为主要编码。
①人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断
②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病。
③当产科病人进行了某种操作（剖腹产，产钳分娩），如果指出了操作原因，则要这个原因作为主要编码，操作按手术分类进行编
码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。
12、恶性肿瘤的主要诊断选择：
①原发肿瘤伴有转移：首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。
②未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。
③肿瘤的化疗或放疗：如果是首次就诊，按上述原则或选择。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况（Z51.-）为主要诊断。病人在化疗或放疗期间死亡的，则要选择肿瘤编码为主要编码。（三）修饰规则
1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断却被记录为其他诊断。当一个次要的或长期存在的疾病、伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断，则要选择后者。
2、主要诊断栏中有几个诊断名称：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断中，而病案记录中又指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。
3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状或体征，则选择
其他诊断为主要诊断。
4、突出疾病的特异性
选择更能说明疾病病因、性质、部位等情况的诊断为主要诊断。
5、主要诊断的取舍
①若记录的症状或体征可能是由于两个疾病中的某一个所引起