血友病综述

血友病B综述

血友病B的遗传基础：

血友病 B 是一种 X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，患者多为男性，女性患者极为罕见，男性人群的发病率约为 1/25000。因患者凝血因子 IX（factor IX， FIX）基因突变导致 FIX 水平缺乏引起。FIX 基因位于X 染色体上，全长约33.5 kb，由8 个外显子和7 个内含子组成，mRNA 全长2802 bp。血友病B的致病机制：

FIX 是一类具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子，主要由肝脏产生并以无活性的酶原形式分泌入血浆，它在血浆中浓度较低（2.5 ~ 5 mg/L），半衰期仅为24 h。全长FIX 蛋白共含有461 个氨基酸，其中包括一段28 个氨基酸的信号肽和一段18 个氨基酸的前肽。FIX 基因的8 个外显子共编码蛋白的 6 个主要结构域。其中外显子1 和2 分别编码信号肽和前肽；外显子 3 编码GLA 结构域；外显子 4 和5 编码表皮生长因子样结构域；外显子 6 编码活化结构域；外显子7 和8编码催化结构域，血友病 B 主要因患者FIX 基因突变导致的FIX 蛋白活性不足而引发，其中点突变是最常见的基因突变类型。

血友病B的症状：

根据血友病 B 患者体内FIX 水平的不同，可以将患者分为 3 类：当FIX 水平低于正常水平1% 时为重型，患者会频繁发生自发性出血；当FIX 水平在1% ~ 5% 之间时为中间型，患者有自发性出血倾向；当FIX 水平在5% ~ 40% 之间时，为轻型，罕有自发性出血发生。重型患者会频繁发生自发性出血，如关节内出血、软组织血肿、腹腔出血和脑出血等，最终导致严重的关节病、慢性疼痛，严重影响患者生活质量甚至寿命。

常规治疗方式：

目前，血友病 B 的主要疗法是静脉注射FIX 生物制品，但患者需要频繁地接受注射，且FIX 制品价格昂贵。

基因治疗研究进展：

早期研究发现当FIX 蛋白338 位由精氨酸变为丙氨酸（R338A）时，FIX 的体内外凝血活性可提高 2.5 ~ 3 倍。在一个意大利家族中也发现一类FIX功能获得性突变，FIX 蛋白的338 位由精氨酸变为亮氨酸（R338L，也被称为FIX Padua），该突变导致FIX 凝血活性增加 5 ~ 10 倍。这些功能获得性突变的研究对血友病B的基因治疗和药物开发都起到重要的作用。

早在2000 年，美国费城儿童医院的研究人员就用腺相关病毒（AA V）作为载体，向重型血友病 B 患者的骨骼肌细胞导入了正常人FIX 基因。相关临床前研究中骨骼肌表达的FIX 实现了对血友病 B 小鼠和犬的表型纠正并能维持相对较长的时间，但在此次临床试验中参加研究的 3 例血友病B 患者均未显示同样的治疗效果。注射位点处可检测到FIX 的表达，但产生的FIX 总量不足以起到治疗效果。

吸取之前基因治疗研究的经验，后续的研究均将靶器官设定为FIX 的主要表达器官——肝脏，并利用AA V 病毒作为载体实现肝细胞特异性地表达人FIX。2011年，圣裘德儿童研究医院发起的临床研究，

利用FIX 密码子优化的、自互补AA V作为载体，对10名重症患者进行了临床研究。研究结果显示增加了患者体内FIX 水平，并在4个月内达到稳定水平，且可稳定维持 3 年以上，目前这些患者仍在随访中，这是一项里程碑式的研究，成功证明AA V 作为载体的基因治疗能在人体中维持较长时间的相对稳定的FIX 表达，并实现患者表型由重型到轻型的转换。

面临问题：

在治疗过程中也出现了FIX 水平骤然下降、治疗效果不能维持的现象。出现这种现象的原因主要是患者在接受基因治疗之前可能已经感染过相应野生型AA V 病毒，从而体内已有抗AA V 的记忆T 细胞，当再次接触AA V，T 细胞介导的对AA V 衣壳蛋白的免疫反应是导致AA V 及AA V 感染的肝细胞被机体清除的机制，最终导致患者FIX活性水平显著下降。

AA V 载体带来的相关风险仍然存在，限制了对携带有天然AA V 中和抗体的患者及肝炎患者的应用，且无法对患者进行AA V 重复治疗来增强治疗效果，这是血友病 B 的AA V 病毒载体基因治疗目前所面临的一个主要问题。

参考文献：

严红,任兆瑞,曾溢滔. 血友病B基因治疗研究进展[J]. 中国医药生物技术,2017,12(04):330-336

【中文，已在讨论群中】

Horava SD, Peppas NA. Recent advances in hemophilia B therapy.Drug Deliv Transl Res, 2017, 7(3):359-371

【英文，未能下载】