手术记录

17６腱鞘囊肿切除术

1.手术范围消毒,用１％得普鲁卡因作包快周围浸润麻醉,

2.取包块正中横切口,仔细玻璃囊壁与皮下组织,

3.囊肿与关节囊或腱鞘之间有纤维索带连接者,可完整切除,

4.囊肿与关节囊或腱鞘之间有比较宽得交通时,切除囊肿,囊肿开口处任其开放,将囊壁缝于皮下,便于粘液吸收,缝合皮肤后加压包扎。

179跟腱延长术

1、体位侧俯卧位,垫高病肢、

2、切口沿跟腱内侧作一略呈弧形得皮肤纵切口,长约6～8cm

3、显露跟腱向两侧分离皮下组织,显露跟腱腱膜,纵行切开腱膜并向两侧拉开,即可露出光滑得跟腱、其深面有营养血管,尽量不要分离、

４。Z形切开跟腱用力背伸病足,使跟腱紧张,在跟腱正中用尖刃刀插入,剖成左、右两半,在下端切断跟腱得内半侧,在上端切断半侧。长度根据病情决定。或自跟骨上1cm处用刀从侧方插入跟腱,分成前、后两片等厚得腱片,在近侧端接近肌纤维处逐渐斜向后面,切断后片腱,前片腱则于跟腱得止点处切断。此时,可握住足部,逐渐将其背伸,拉开跟腱,使之延长、若足下垂仍不能被矫正,可将踝关节得后关节囊切开或向下推移,以松解其挛缩,使踝关节能屈曲至90°位。

5。缝合肌腱畸形矫正后,在踝关节屈曲９0°位,将两片肌腱重叠得边缘用丝线间断缝合;缝合要松紧合适,过紧会使畸形矫正不足,过松会使关节不稳。最后,缝合腱膜及皮肤,作长腿(膝上)石膏托外固定。

１８2手指截指术

(一)手指末节横行截断修复术常用得有Ｖ—Y形成形术(推进皮瓣修复)与旋转皮瓣修复术两种。

1.V－Ｙ形成形术清创后,去除部分指骨端,使其较周围软组织短0。３~0。5cm;再于指端两侧皮肤各作V形切开,并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合,覆盖指端创面。最后,将两侧残留得V形皮肤缺损作Y形缝合。

2.旋转皮瓣修复术用伤指背侧环形隆起处所形成得局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复、因环形隆起处得皮肤松动度大,供皮区遗留得创面,可用直接缝合法闭合。（二）手指斜行截断修复术清创后,咬除外露得指骨,锉平骨端,将指神经拉出０。5cm,用利刀切断。然后,将周围皮下组织覆盖裸露得指骨端。缝合后,利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转,直接缝合,闭合创面。

（三）远侧指间关节平面截断修复术清创后,将指神经拉出0、５cｍ后用利刀切断,将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定,再将暴露得关节面软骨咬除、锉光,使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片(或皮瓣)

移植来闭合创面。

183拇指截指术

(一)拇指末节横行截断修复术常用得有V—Y形成形术(推进皮瓣修复)与旋转皮瓣修复术两种。

1.Ｖ－Y形成形术清创后,去除部分指骨端,使其较周围软组织短0.3～0。5ｃm;再于指端两侧皮肤各作Ｖ形切开,并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合,覆盖指端创面。最后,将两侧残留得V形皮肤缺损作Y形缝合。

2。旋转皮瓣修复术用伤指背侧环形隆起处所形成得局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复。因环形隆起处得皮肤松动度大,供皮区遗留得创面,可用直接缝合法闭合、

(二)拇指斜行截断修复术清创后,咬除外露得指骨,锉平骨端,将指神经拉出0、5c ｍ,用利刀切断。然后,将周围皮下组织覆盖裸露得指骨端。缝合后,利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转,直接缝合,闭合创面、

(三)拇指远侧指间关节平面截断修复术清创后,将指神经拉出0、５cm后用利刀切断,将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定,再将暴露得关节面软骨咬除、锉光,使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片(或皮瓣)

移植来闭合创面、

1９０异位乳房切除术

1.切口选择应考虑美观、隐蔽。对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口,这样患者术后穿着背心瞧不到手术瘢痕,患侧上肢活动时切口张力较小,有利于切口得愈合及上肢活动。在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口,完全切除后,创面置橡皮引流管与负压吸引。拔管时间在72ｈ后。

2.手术时应将皮瓣游离至包块边缘,切除范围应足够,确保手术治疗效果。将副乳组织整块切除,以防复发、腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜、腋下副乳前至近胸大肌处,后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。?

3.异位乳房切除手术时切除范围至少距肿块边缘5cm,将其肌肉组织同时切除,清扫同侧腋窝淋巴结,其它治疗同乳癌。?4、创面置橡皮引流管与负压吸收,有利于皮瓣贴合生长,72h后据引流量情况决定拔除引流管。异位乳房切除手术拔管过早,发生皮下积液、积血、

191皮肤肿瘤切除术

1、根据皮肤肿瘤得良恶性:良性仅切除皮肤肿瘤即可;恶性肿物除切除病变组织

外,还要切除1～3cｍ得周围正常组织,有条件者可根据冷冻切片结果选择切除范围、

2、根据肿物得大小:肿物直径在0.５cm,切除后一般可以直接缝合;肿物直径在０、6～1。Ocm时,切除后可以通过周围游离皮瓣、减张缝合来处理;肿物直径在1.1～3.Oｃm时,切除后需要游离皮瓣覆盖创面;肿物直径超过5cm时,切除后必

须游离植皮或者大得皮瓣来填补创面。

192皮肤疤痕切除术

１.单纯切除缝合法、适用于第三类中小面积得面部疤痕。将皮肤疤痕切除后,用小针细线仔细闭合创面,术后仅留下一条较细得疤痕线、

2。面部疤痕切除加植皮法。适用于较大面积得疤痕患者,根据面部自然形态分区,在分区处补上一整块皮肤,依据疤痕切除得多少,决定植几部分皮肤。适用于面部疤痕布满整个脸部得患者,即一次将整个面部疤痕切除,移植上一整张皮肤,

这样能避免分区植皮时相连接处得疤痕形成,术后外形比分区植皮得要好,面部得颜色不会过深,美容效果较好。

3。采用皮瓣法修复疤痕、适用于面部一些器官附近得疤痕修复,如鼻翼缺损、眼睑外翻畸形、口角畸形等。皮瓣移植后色泽较接近面部皮肤,还可以对一部分面部组织凹陷缺损进行充填性修复身体其她部位得疤痕切除术原理相同。

19３其她部位得皮肤皮下组织缝合术

清理伤口,由深层向浅层按局部得解剖层次进行缝合、避免遗留无效腔,防止形成血肿,缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运、用间断缝合法缝合皮下组织后,采用70％乙醇消毒伤口周围得皮肤,间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘,挤出皮下积血,再次用70%乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并妥善包扎固定。

195同种皮移植术

1.焦痂切除或清创以切痂术将Ⅲ度烧伤焦痂切除,用过氧化氢、碘伏溶液、生理盐水分别冲洗创面,创面彻底止血、晚期肉芽创面清创,搔刮去除水肿老化肉芽,显露出血运良好得渗血创面,冲洗创面。

2.皮片于生理盐水中冲洗后,放置于小无菌药杯内,加EGＦ、无菌生理盐水混合液适量,修剪成所需皮片厚度。

3.皮浆转移附着同种皮取低温贮存得大张同种皮复温后,平铺于无菌操作台上,真皮面朝上。制备好得皮浆倒在大张同种皮上,以刀柄轻轻涂抹均匀,使皮浆均匀附着、布满同种皮上。同种皮上做数个引流孔。

4.把附有皮浆得同种皮真皮面朝上,四周以钳子夹住,提起拉平。助手抬起患肢,将同种皮妥贴,无错地包裹覆盖患肢创面,以订皮机或缝线将同种皮与创缘固定、

5.以大张凡士林油纱或纳米银纱布、干纱布、棉垫分别覆盖包裹同种皮,将患肢加压包扎、

151尿道口成形术

1、平仰卧位,两腿略分开即可。

２、切口于阴茎腹侧中线两旁做两条平行切口,间距1。5～2。0cｍ,上端距冠状沟０.5cm,下端达尿道口下方0、5ｃｍ。每条切口得上、下两端各做一同向得横切口,上端得两个横切口不连接,间距在０。５cm以上,下端得两个横切口绕过尿道口下方相连接,从而形成a、b两个皮瓣。

３、形成尿道先经尿道口置入导尿管以支撑,然后于筋膜下分离a瓣。ｂ瓣于分离至0.5～1.0ｃm后包绕导尿管,形成创面朝外得管状,注意勿伤皮下血管网,原尿道口包括于管道内。用5—0尼龙线或丝线间断缝合,线结打于管道内面,以利术后自行脱落。必要时可于皮下部分间断加针以加固。

４、封闭创面掀起a瓣向对侧推进,覆盖成形得尿道、与对侧皮缘用５—0尼龙线或丝线缝合。术终,拔除导尿管,在新形成得尿道口内置放胶皮片引流条。

1６6手部腱鞘囊肿切除术

1、手术范围消毒,用1％得普鲁卡因作包快周围浸润麻醉,

２。取包块正中横切口,仔细玻璃囊壁与皮下组织,

３。囊肿与关节囊或腱鞘之间有纤维索带连接者,可完整切除,

4。囊肿与关节囊或腱鞘之间有比较宽得交通时,切除囊肿,囊肿开口处任其开放,将囊壁缝于皮下,便于粘液吸收,缝合皮肤后加压包扎。

17０手部肌腱缝合术

1。切口根据肌腱得部位选择,要求肢体安放稳定,宜于手术显露。切口宜稍微长些。

2.肌腱近断端缝合先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。取３０cm长丝线一条,两头穿细长直针。在距断端１、5cm处横贯肌腱进针,抽出使两侧线等长,然后紧靠出针点旁侧进针,斜向断端交叉而对称地穿过肌腱,如此交叉进针２～3次,最后在止血钳近侧３mm处穿出、继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱,翻转止血钳以显露断面,同上法进针,自腱断面内两侧对称引出,切除肌腱残端,拉紧缝线。

３。肌腱远断端缝合同上法先用止血钳夹住断端,沿钳得内面大部切断肌腱,翻转止血钳,露出断面,调整肌腱轴线与近断端一致,在远断面选与近断面缝线点相对应得位置斜向交叉进针距断面3mｍ处引出,同样斜向交叉对称贯穿缝合２～３次,选一针横穿到另针近旁,最后将腱断端切下。

4.拉紧缝线,对合肌腱先拉住一根缝线,另一手扶住远断端肌腱,将缝线拉直,以消除腱内缝线得松弛。再拉另一根缝线同样收紧,使肌腱断面密切相接。

5.结扎缝线将相邻穿出得两根线结扎,使线结陷入腱表面。线结就是缝合得弱点,应该使之陷入腱内而受最低张力、

6、缝合皮下及皮肤。

180尿道会师术

1.做下腹部正中切口,切开膀胱。

2.经尿道外口及膀胱颈各插入一金属导尿管或尿道探子,使两管尖端会师于尿道损伤部。

3.尿道内置入气囊导尿管。在导入膀胱内得尿道探子上套一普通导尿管;退出尿道探子,使导尿管进入尿道内;再在此导尿管尾端接一气囊导尿管,并将其带入膀胱内。

4.尿道牵引,用无菌等渗盐水２0—25mｌ充胀气囊,沿尿道方向牵引气囊导尿管,借牵引力使尿道两断端对合。

5.耻骨后放置烟卷引流,关闭切口,并行耻骨上膀胱造口术。

20１睾丸肿瘤切除术

1.取腹股沟韧带上方斜切口。

2.经腹股沟管显露并游离精索,用无损伤得血管钳在腹股沟管内环处分别夹住精索血管与输精管。

3.钝性分离阴囊根部腔隙及睾丸周围,轻提精索将睾丸移出阴囊。钳夹、切断睾丸引带、残端结扎、于腹股沟管内环处,分别钳夹、切断、结扎精索动脉与输精管游离睾丸时切勿损伤睾丸包膜及肿瘤包膜、

4.仔细止血,在阴囊底部置引流,伤口加压包扎、

203睾丸附件切除术

1、切口与显露:术者用左手握住患侧睾丸并绷紧阴囊皮肤、在阴囊前外侧相对无血管区作一长约4cm切口。依次切开皮肤、肉膜、精索外筋膜及提睾肌,将睾丸挤出阴囊。

2、探查:探查得次序依次为睾丸上端、附睾及精索、留意附件得颜色及其扭转方向、

3。切除附件:将已扭转得睾丸附件复位,然后在其蒂部夹两把血管钳,切除附件,残端用肠线缝扎、

4、缝合切口:将睾丸送同阴囊,留意勿使其扭转。在阴囊底部放置橡皮条引流,’用１号丝线中断缝合提睾肌及皮肤、

2１０精索静脉高位结扎术

精索内静脉高位结扎术就是治疗精索静脉曲张得精典术式,其理论基础就是精索

静脉曲张存在血液反流,利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。

腹股沟进路:

1.仰卧位,腹股沟上方斜切口;

2.切开腹外斜肌键膜、提睾肌,打开腹股沟管,游离精索静脉丛,仔细分离精索静脉得每一支,通常就是３～4支;

3.提起曲张德精索静脉,分别予以双重结扎,中间一段予以切除,注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管、

4.确定无静脉漏扎后,还纳精索,缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜,重建外环口(仅可容小指),缝合皮肤、

腹膜后进路:

1.仰卧位,内环处作用3~5cm长切口;

2.切开腹外斜肌键膜,钝性分离腹内斜肌与腹横肌、腹横筋膜、

3.向内侧推开腹膜,现露精索血管,推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧,引起寻找精索静脉困难、粗大得精索内静脉常为一支,也可多达3～4支。

4.仔细分离每一条静脉,双重结扎,切除中间一段、注意保护精索动脉,尽量避免损伤或被扎。

5.检查无静脉漏扎,分层关闭切口。

2１2附睾切除术

1.切口:阴囊前外侧纵行切口。逐层切开阴囊壁直至睾丸鞘膜壁层。分离鞘膜囊将鞘膜囊连同阴囊内容物挤出切口外、

2.探查附睾:切开睾丸鞘膜,显露睾丸、附睾及远端精索。检查附睾病变大小、范围及粘连程度,特别注意与精索血管有无粘连。决定行附睾切除后,先将输精管自精索中游离出来、3。游离附睾:先游离附睾体部,用组织钳将附睾体部提起,用小圆刀或剪刀将附睾体从睾丸上游离出来,注意不要损伤邻近得精索血管。再继续向上与向下游离附睾头部与尾部、可从睾丸白膜表面游离,如粘连紧密时,可于附睾得脏层鞘膜表面进行游离,避免损伤精索血管。4.切除附睾:整个附睾自睾丸上游离出来之后,于高位切断输精管,附睾即被切下、睾丸创面用细丝线间断缝合。

?5。处理输精管残端:切断得输精管残端用石碳酸、乙醇及盐水涂拭、再用丝线结扎。若为附睾结核,应将输精管残端经阴囊根部另一皮肤戳口拉出,固定于皮肤上,以免残端引起切口感染、?６.缝合切口:切除多余得睾丸鞘膜,并翻转缝合。缝合精索外筋膜,以覆盖精索血管。将睾丸放回阴囊内,于切口下缘或从阴囊底部另做一戳口,置入橡皮片引流。阴囊皮肤切口用细丝线作垂直褥式缝合。

15７膀胱切开取石术

1．术前合并感染者,应先使用抗菌药物控制感染,必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其她梗阻性疾患,估计施行较复杂手术者,备血３０0～600ｍl。?2。手术野皮肤消毒后插入导尿管,将生理盐水1５0ml注入膀胱内。

3.患者取平卧位、做下腹部正中或弧形切口,切开腹白线,分开腹直肌及锥状肌,将腹膜反折部向上推开,露出膀胱壁、?4、切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起,用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁,撑开戳孔,并将创口向两侧慢慢撕开,将切口扩大。

５、取石。将左手示指伸入膀胱,固定结石,放入取石钳,触到结石后张开钳子,取出

结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜,并检查结石就是否完整,就是否已取尽、6、探查。用手指探查膀胱,注意有无结石残留,有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱,取净血块与碎石。

7.放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤,未能彻底止血者,则应留置三腔导尿管,以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染者,尤其就是儿童患者,若导尿管细而引流不畅,可放置耻骨上膀胱造口管。?8。缝合、用可吸收线做膀胱切口得荷包缝合或间断缝合,并用丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层、从导尿管注入生理盐水100～1５０ml,检查膀胱缝合口有无漏液、膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流,缝合腹壁切口。

354腘窝bａｋｅr‘s囊肿切除术

1、切口:在腘窝内侧做一长约7~8cm得S形切口,切开皮肤、皮下组织、

２.显露囊肿:纵行起开深筋膜,显露膨出得滑囊。沿滑囊做钝性剥离,向其深部与根部解剖,尽量保持滑囊不破、手术操作应靠近半膜肌、腓肠肌内侧与滑囊进行。注意防止损伤重要得血管与神经。

3。切除囊肿,将囊肿钳住,于根部切除。如与关节囊相通,应做贯穿缝合。如关节囊开口较大,应修补缝合。

４、缝合伤口:逐层缝合,稍加压包扎。

309关节穿刺术

(一)髋关节穿刺手术

前侧穿刺点位于腹股沟韧带中点下方2厘米左右,在股动脉外侧1。５厘米处,垂直进针穿刺。外侧穿

刺点位于股骨大粗隆顶点前缘,与大腿呈45‘向内、后、上进针穿刺。

(二)膝关节穿刺手术

在髌骨两侧缘各作一条与肢体相平行得线,再在髌骨上下缘各作一条与前两线相垂直得线,各线相

交得四点处均可进针穿刺。穿刺针与髌骨平面成4５‘角,针尖刺向髌骨下,即可进入关节腔。

(三)踝关节穿刺手术

足内翻位。穿刺点位于外踝尖端以上2、5厘米,向前1。５厘米处,自上外向下内方向进针穿刺。

(四)肩关节穿刺手术

1。前侧穿刺术:上臂轻度外展外旋位,在喙突与肱骨小结节间隙(三角肌前缘)垂直向后进针穿刺。

2.后侧穿刺术:上臂外展内旋位,在肩峰下三角肌与岗下肌间,垂直进针穿刺。

(五)肘关节穿刺手术

1。后侧穿刺术:肘关节屈曲90度,在肘关节后侧尺骨鹰嘴突尖端与肱骨外上髁间隙、靠近鹰嘴进行

穿刺、?２.外侧穿刺术:肘关节屈曲90度,在桡骨小头与肱骨小头间隙,靠近尺骨鹰嘴进针穿刺。

(六)腕关节穿刺手术

腕关节桡背侧穿刺术:在腕关节背侧。拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间进铲穿刺。

27３骨折内固定术不伴骨折复位术

1.体位:根据部位而定。

2.切口、显露根据具体部位而定。

3.探查与清理关节腔切开皮肤,皮下组织后,向上翻开皮瓣,将近、远两端骨折块拉开,即可进入关节腔,显露并探查股骨前面,彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有得软组织、

4.内固定根据具体部位不同而定、

5.缝合伤口:逐层缝合,稍加压包扎、

274骨折内固定取出术

1。体位:根据部位而定。

２、切口、显露根据具体部位而定,逐层切开,暴露内固定物,见骨折愈合良好。３。取出内固定物根据具体内固定物而定。

４、缝合伤口:逐层缝合,稍加压包扎。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

各种手术记录

1、取内固定物 1、切口及组织分层解剖：取左***右胫腓骨**处原来手术疤痕处切口，给予约2处10cm、1处6cm、1处5cm的切口。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌层。 2、术中见骨折内固定术后，骨折对位对线好，骨折愈合好，内固定物在位。 3、暴露内固定的钢板、螺钉、钢针、钢丝、髓内针，完整取出内固定物。 4、C臂透视检查：术中反复多次C臂透视，见：螺钉、钢板、钢针等内固定物已经完整取出，骨折愈合好，无异物存留，无再发骨折。 5、清点敷料、器械及污物后，用生理盐水冲洗伤口，切口留置引流条共1根引流，用"1个0"号薇乔可吸收线缝合肌层、筋膜，"1个0"号快吸收线缝合皮下组织、皮肤，覆盖包扎伤口。 6、术中出血约50ml左右，术中输液1000ml，无输血，生命体征稳定，手术历时约1***半小时，术后患者安全返回病房。（5）、术后评价：手术顺利，生命体征稳定，麻醉满意，骨折顺利完整取出内固定物，达到手术目的。 2、肘关节松解、肱骨髁上骨折、桡骨骨折、骨盆骨折外固定 1、给予肘关节手法松解，活动明显好转，全麻下活动范围：40°--170°。 2、给予约1处5cm的切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌层。暴露左肱骨远端前内侧，见一约1cm×1cm的骨纤维样肿瘤，给予完全刮除，并送病检。 3、C臂透视检查：刚开始骨折复位不良、钢板螺钉位置不良；反复调整，多次透视；最后骨折复位良好，关节活动正常，钢板螺钉长短合适、固定稳固。下：用钢针定位于肘关节活动中心轴。 4、在肱骨、尺骨外侧外固定器固定针眼处，给予约1cm的切口，切开皮肤、皮下、筋膜，分离肌层至骨质。 5、在肱骨、尺骨外侧外固定器固定针眼处，钻头钻孔后，把钢针固定于外固定器上。 6、C臂透视检查：刚开始骨折复位不良、钢板螺钉位置不良；反复调整，多次透视；最后骨折复位良好，关节活动正常，钢板螺钉长短合适、固定稳固。检查：刚开始骨折复位不良、钢板螺钉位置不良；反复调整，多次透视；最后骨折复位良好，关节活动正常，钢板螺钉长短合适、固定稳固。 7、术中出血约5ml左右，术中输液600ml，无输血，生命体征稳定，手术历时约1小时，术后患者安全返回病房。 1、**给予肘关节外侧给予约2cm的切口，切开皮肤、皮下、筋膜，分离暴露尺神经。 2、术中C臂透视检查：刚开始骨折复位不良、钢板螺钉位置不良；反复调整，多次透视；最后骨折复位良好，关节活动正常，钢板螺钉长短合适、固定稳固。见骨折移位明显。给予骨折手法复位。 3、**骨折复位不满意，给予左肘后侧处切口，给予约1处1cm切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌层。用骨膜剥离器撬拨复位。 3、用钛钢针交叉固定骨折两端。 4、C臂透视检查：刚开始骨折复位不良、钢板螺钉位置不良；反复调整，多次透视；

常见腹腔镜手术记录学习资料

一．LA术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。二．LC术手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

病历书写规范

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。（3）辅助检查的结果及其判断。（4）诊治工作的进展情况。（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录

手术记录书写要求

手术记录书写要求手术记录是手术者书写的，反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况及时完成，特殊情况时也可由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另立一页书写，内容包括一般项目（姓名、性别、科别、病房、床号、住院号或病案号等）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉手法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：（1）体位（2）手术部位及消毒手法（3）手术切口及组织分层解剖（4）手术步骤、包括探查脏器的顺序、术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等。脏器有无变异，腹（胸、盆）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围、切除肿物的大小、剖面情况、缝合方式、缝线种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引流物的放置部位、创口处理方式、关腹（胸、盆）腔前的纱布、器械清点、核准等，术中如予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用等扼要说明。 5.如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后

执行。 6.记录术中出血量、输液（血）量，切除后标本的去向，是否送病理检查。 7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外、麻醉效果等。 8.术中须使用的特殊置换物，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 9.术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10.手术方式，必要时可在文字记录后用图意示，使之更清晰，明确。 11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如果第一助手所写必须有手术者签名，不能代签，手术记录要求术后24小时完成，特殊情况及时完成。彝良牛街平安医院

普外科所有手术记录

colon cancer 术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术手术记录手术日期: 术前诊断: chronic appendicitis 术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳

手术记录及术后首次病程书写规章制度

滨海县人民医院手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时） 4.一台手术需由多个科室、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。二〇一〇年十月四日滨海县人民医院术后首次病程记录书写要求

各种腹腔镜手术记录大全

阑尾切除术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1. 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2?戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧 2cm 处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm 处做5mm 戳孔为副操作孔。 3. 病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm 及1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6. 术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。二．LC 术手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm ，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1 个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml ，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查，结石送交病人家属。八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术 1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm 放置5mm 套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm 套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。 3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约0.5cm,周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。 4. 吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0 可吸收线放入腹腔,在穿孔小弯侧距穿孔边缘3mm 处进针,全层间断缝合2~3 针,力度适宜,以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆

骨科手术记录汇总

手术记录汇总上肢手术：锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1、5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0、9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端得软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm得钛钉固定。固定复位满意。沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经与腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。术毕，手术顺利。麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。麻醉清醒后，安返病房。患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。麻醉生效后患者取平卧位，

常规消毒铺巾。沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉与钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、对症治疗。左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。取三角肌，胸大肌间隙入路，依次切开皮肤及皮下组织，暴露头静脉，顺三角肌纤维走向切开筋膜，在此分开三角肌，头静脉连同一起内侧牵开，显露骨折部，清除骨折断端得软组织及肉芽组织，然后在牵引与对抗牵引下使骨折复位，复位后用持骨器临时固定，复位满意后，用“万方公司”提供得6孔肱骨近端解剖型钢板牢固固定，内固定满意后冲洗伤口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。第二步。驱血带驱血左上肢，在上臂用驱血带当止血带用，取桡骨背外侧入路，长约13cm，依次切开皮肤及皮下组织，肌间隙进入，显露桡神经深支，给予保护，显露骨折端，清除骨折断端得软组织及肉芽组织，使骨折复位，用6孔有限接触加压钢板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。取骨折线中心尺骨背侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，在尺侧伸腕肌与尺侧腕屈肌之间间隙显露骨折，处理骨折断端后，使骨折复位，在背侧放DCP接骨板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口，术毕。手术顺利，出血约300ml，未输血，麻醉满意，术后安返病房。患者术后病情平稳。给于抗炎，补液对症治疗。遵医嘱，继观。尺骨近端骨折：臂丛麻醉显效后，患者取平仰卧位，常规消毒铺无菌巾，上气压止血带，酒

(完整版)骨科常见手术记录

大隐静脉曲张手术记录腹股沟韧带下方斜切口，长约5cm左右。切开皮肤及皮下组织后，在股动脉内侧约1cm处皮下组织内解剖寻找大隐静脉，顺其主干向上游离。正常情况下，在卵圆窝稍下方可见有汇入大隐静脉的旋髂浅静脉、股外侧浅静脉、股内侧浅静脉、阴部外静脉及腹壁浅静脉5条主要分支。通常旋髂浅静脉及股外侧浅静脉位于大隐静脉外侧，余三支位于内侧。上述分支常有解剖变异，术中需要仔细寻找。将上述分支逐一切断并结扎，继续向卵圆窝游离，解剖出大隐静脉汇入股静脉的股隐静脉关系，在距离股静脉约0.5cm处，钳夹切断大隐静脉干，近心端以0号丝线结扎，并贯穿缝扎。向大隐静脉远心段端口内插入剥脱器，端口下方暂时结扎大隐静脉，以防止血。将剥脱器轻柔向小腿部插入，内踝上方时，局部切一小口，解剖出踝部大隐静脉并将其切断，远心端结扎，近心端结扎于剥脱器锥形头的尾端。术者缓慢向上抽拉剥脱器，同时助手双手在抽剥的着力点两侧均加压，抽除整条大隐静脉干，缝合切口。患肢包棉垫并以弹力绷带加压包扎，防止术后抽剥创面皮下出血，术毕。大体标本外面观及切面观:标本与家属见面并送病检。外髁骨骼骨折全麻生效后患儿取仰卧位，患肢碘伏消毒3遍，铺手术巾。取肱骨远段外侧切口，远端过肘关节，长度约5cm，切开皮肤、浅深筋膜，于肱三头肌与肱肌之间外侧间隙分离，即可以显露骨折处，见骨折位于肱骨外侧髁处，整个外侧髁向下后方翻转，略剥离骨膜，清理骨折端，将骨折复位，骨折端以2枚克氏针固定，检查骨折复位稳定，屈、伸、旋转肘关节无障碍，X线透视骨折对位佳，克氏针位置正确，则冲洗切口，留置皮片引流，依次缝合深筋膜，关闭皮肤切口，敷料包扎，石膏托固定于功能位，送患者至复苏室，手术顺利结束。肩锁钢板麻醉生效后，病人仰卧位，左肩后垫枕使身体略向右侧倾斜，常规消毒，铺手术巾，以左侧肩锁关节脱位处为中心沿锁骨至肩峰做弧形切口，长度10cm，切开皮肤直达脱位处，并沿锁骨向两侧剥离，可见肩锁关节囊完全破裂，锁骨远端向上翘起．将钩钢板赋形使之与锁骨贴覆满意，将钢板插入肩峰下，将脱位复位，保持稳定后，分别以3枚螺钉固定脱位近端，大量生理盐水冲洗切口，置半管引流，依次缝合骨膜、皮下，关闭切口，厚敷料包扎，患肢悬吊，手术顺利结束。尺骨骨折麻醉成功后，取平卧位，左上臂上电动止血带，术野皮肤常规碘伏消毒，铺手术巾单。取尺骨下段前臂尺侧切口，长度约10cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿尺侧腕伸肌及尺侧腕屈肌之间隙进入，显露尺骨断端，见骨折位于中下1/3处，折端侧方移位，背侧有两枚碎裂骨片，将骨折端之间软组织清除，复位后以一枚克氏针临时固定骨折端，予8孔重建钢板固定，将骨块压住，远近段各固定螺钉3枚，X线透视见固定复位满意，螺钉及钢板长度适宜，大量生理盐水冲洗切口，松止血带，止血满意后，切口内各置皮片一条引流，依次缝合深筋膜及皮肤全层，关闭切口。术中出血约40ml，手术顺利，术后安返病房。掌骨骨折麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢常规消毒，铺手术巾，驱血，上止血带。取掌骨背侧切口，沿第三、四掌骨间做纵行切口，长度约5cm，切开皮肤、筋膜，于伸指肌腱旁切开、直达骨膜，略推开骨间肌，显露骨折处，见骨折位于掌骨中央，呈冠装面，远端向背侧、近侧移位，清理骨折端，使骨折复位，以1.5mm克氏针临时固定骨折端，选择6孔窄加压钢板放置于掌侧，将螺钉固定好，检查骨折固定牢固，对位、对线满意，则松开止血带，切口内满意止血、冲洗，分层缝合筋膜，关闭切口，手术顺利结束，术后以石膏托临时固定，送患者返回病室。月骨骨折

手术记录84680

㈠髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。

4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。㈡、肱骨骨折手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。左肱骨骨折内固定术后再次骨折

手术记录模板整理版

1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股 1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。 2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。 3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。 4、行术中EMG检查示：刺激C 5、 6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。 5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。分离出上干前、后股，切断备用。于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。 6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。 7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。 8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。包扎后头臂支架固定。 9、术顺，术后安返病房。 2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术 1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。 2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。术中EMG示无SEP。 3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。 4、锁骨下斜行切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护头静脉，仔细探查切口外侧深面，找到肌皮神经，游离足够长度后用利多卡因局封后切断，备用。 5、左前臂桡侧纵行切口，约15cm，逐层切开皮肤及皮下，浅筋膜下找出桡浅神经，游离约15cm 长度后用利多卡因局封后切断，备用。 6、行膈神经---（桡浅神经）---肌皮神经，用8/0proline线缝合，缝合无张力。 7、充分止血后，清洗伤口，置入立止血，用医用可吸收膜包绕神经周围。缝合伤口，置皮片引流3枚。头臂架外固定。术顺，安返 3神经膈神经-上干前股前外侧束、副神经-肩胛上神经移位 1、全麻显效后，患者俯卧位。常规消毒铺巾。 2、取锁骨上平行锁骨一横指切口，切开皮肤及皮下组织暴露臂丛神经。 3、见臂丛神经根部完全撕脱，锁骨上局部见根部呈团块状，部分回缩至锁骨下，局部瘢痕粘连；暴露出副神经、膈神经，连续性存在，局部无明显卡压。 4、术中刺激副神经、膈神经反应良好。刺激右臂丛神经根未引出SEP。

LC手术记录模板

手术记录单统表“手”字9－01姓名许春海年龄49岁性别男床号45 科别肝胆二住院号数 668667 手术日期：2011．5．26 开始 08：00AM 终了10：10AM 手术前诊断：慢性结石性胆囊炎手术后诊断：慢性结石性胆囊炎病理诊断：手术： LC 手术者：王小明助手：杨军，李磊护士：吕海燕麻醉：全麻麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：吴嗣连麻醉前用药：见麻醉单手术中用药：见麻醉单步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规气腹部位:脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg 穿刺部位:脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中√重 ) 水肿(无轻√重 ) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度√重度 ) 颈部结石嵌顿 (有无√) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 ) 胆总管:不扩张√扩张(直径 cm) 胆囊三角:粘连(无轻√重 ) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√ 胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎手术方法:顺行切除√逆行切除顺逆结合术中胆道造影：未√有出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊：破裂完整√ 胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：――送检标本:胆囊√结石√数目：十数枚直径大小：最大约1.5cm

手术记录单统表“手”字9－01姓名陶赵平年龄32岁性别女床号 6 科别普外二住院号数 544193 手术日期：2008.12.24 开始 11:10AM 终了12:30PM 手术前诊断：慢性结石性胆囊炎手术后诊断：慢性结石性胆囊炎病理诊断：手术： LC 手术者：梅振宇助手：蒋亚琦黄元声护士：鲍志平、陈文麻醉：GA 麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：鲁美静麻醉前用药：见麻醉单手术中用药：见麻醉单步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规气腹部位: 脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg 穿刺部位: 脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中重√) 水肿(无轻重√) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度重度√) 颈部结石嵌顿 (有√无 ) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 ) 胆总管:不扩张√扩张(直径 cm) 胆囊三角:粘连(无轻重√) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎手术方法: 顺行切除逆行切除顺逆结合√术中胆道造影：未√有出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊:破裂完整√ 胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：―― 送检标本:胆囊√结石√数目：3枚直径大小：约1.5-3.0cm

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。（4）术毕敷料及器械的请点情况

（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。术后首次病程记录书写要求 1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 2术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。

骨科各种手术记录大全

骨科各种手术记录大全 1、髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。 4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。 2、肱骨骨折手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。左肱骨骨折内固定术后再次骨折 1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。 2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。 3.手术取出内固定物，清理骨折断端处肉芽组织，咬除骨折断端硬化骨质，打通髓腔，于右髂骨处凿除部分髂骨，于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓，打入8×220毫米带锁髓内针主针，针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆，依次经切口、钻孔、测深、攻丝后，拧入远端锁钉1枚，再同理锁入近端锁钉1枚，大量生理盐水冲洗切口后，以所取髂骨植于骨折断端。 4.术中观察骨折对位对线良好，骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。 5.C臂机下观察骨折对位，对线良好。手术顺利，术中出血不多，患者安返病房，回房血压

手术记录范文

手术记录示范 2002-2-3手术记录病人王xx，男，48岁。手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。术后诊断：同术前。手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、王xx为助手。麻醉方法：持续硬膜外麻醉。麻醉者：孙xx。手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。记录者：赵某某。胸穿、腹穿、腰穿、骨穿有创操作与知情同意胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意内容因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停； 3 血、气胸； 4 出血、感染； 5 心血管其它不可预知的意外情况； 6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查； 7 穿刺失败； 8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。胸穿操作记录病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液