(整理)ICU常用评分系统.
ICU的评分系统
重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：
此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）
是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分
Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
四、SOFA（sepsis related organ failure assessment）全身性感染相关性器官功能衰竭评分
1994年欧洲重症医学会提出，强调早期、动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分。
五、LODS(logistic organ dysfunction system)器官功能障碍逻辑性评价系统
1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过logistic回归筛选，权重经过logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。
六、特定器官功能障碍评分
是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。
熟练掌握ICU的评分系统，不仅可以识别高危患者，指导治疗，而且可以评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，促进ICU病房医疗质量持续改进。
APACHE II 评分
01 APACHE II 评分方法
组成：
(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS）
(2) 年龄（age points）
(3) 慢性健康状况（chronic health points）
数据采集
? 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。
? 生理数据应取最差值。
急性生理评分
Acute Physiology Score (APS)
在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代：
注意：
? 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。
? 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。
? 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。
? 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。
? 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。
? 肾功能不全：慢性透析。
APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分
解释：
? 最低：0
?最高：71
? 评分增加伴随增高的院内死亡风险。
2 计算预期死亡率
死亡率（R）=医院内死亡风险
急诊手术后：
ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重）其他：
ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）
诊断类型权重-非手术类
（Diagnostic Category – Nonoperative）
诊断类型-手术类（Diagnostic Category – Operative）
疾病程度评分
（Sickness Score）
概述
疾病评分（Sickness Score）基于Apache II评分并用于转院的危重病人评价。
应用于
? 复苏前后
? 返回ICU
? 进入ICU 24小时后
与Apache II不同处
? 用于SICU。
? FIO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作为氧合指标。
? 血红蛋白取代血球压积。
? 血清肌酐计分范围不同。
? 慢性疾病必须足以难于自理。
解释：
? 分值越高预后越差。
? 评分>19常伴随死亡。
? 最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。
APACHE II评分在器管或系统衰竭中的修改
01 器管衰竭评分（Organ Failure Score）
概述
重要器管衰竭伴随着死亡率增加，调整APACHE II评分以反应这一变化及重要器管衰竭进程有助于准确预计ICU中患者死亡率。
肝衰竭
? 肝性脑病
LN (P / (1-P)) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率)) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * 1) 无肝性脑病
LN (P / (1-P)) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率)) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * -1)
? 凝血酶原比率=凝血酶原时间（秒）/正常血浆平均凝血酶原时间（秒）
? 肌酐（mg/dL）=88.4 * 肌酐（umol）
? P = EXP(X)) / (1 + (EXP(X))
器管衰竭系数
（Organ Failure Coefficients）
器管衰竭评分= APACHE II评分* (1 + (器管衰竭系数))
02 器管衰竭评分预计ICU死亡率
器管衰竭评分分型
Patterns of Change in Organ Failure Score (OFS)
Associated with Patient Death
? OFS逐渐增加无法以手术或重要医源性并发症解释
Riyadh Intensive Care Program (Western Infirmary, Glasgow)显示敏感性等同于APACHE II (68%)，而特异性更高(95% vs 85%).
格拉斯哥昏迷评分
Galsgow Coma Scale（GCS）
GCS = 睁眼+ 最佳语言反应+ 活动反应
注意：
评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。
Ramsay镇静评分
概述
适用于接受静脉持续镇静患者。
解释
? 1:镇静不足
? 2 - 4: 恰当
? 5 或6: 镇静过度
机械通气患者的Brussels镇静评分
概述
Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。
镇静水平每4小时评测一次。
Ransom 急性胰腺炎预后因素
入院时参数 (1) 年龄
(2) WBC 计数 (3) 血糖
(4) 血清LDH (5) 血清AST 入院后第一个24小时 (6) 血清钙 (7) 红细胞压积 (8) BUN
(9) 动脉pO2 (10) 酸碱平衡
解释
? 最低分：0 ? 最高分：10
? 分数越高死亡率越高 ? 受病因及治疗影响
代谢性酸中毒补碱计算
常用公式
mEq HCO3 需要量= (((预期HCO3-) - (实测HCO3-)) * (f) * (公斤体重))
? f = 0.5 ~ 0.6（亦有认为应0.4）
? 100ml 5%NaHCO3含[HCO3-] 约60 mEq
BE在有合并呼吸性酸中毒时可能不准确。
首次给予半量，根据血气分析调整。酸血症纠正时可能导致低钾血症和低钙血症。
其他公式(Pincus et al)
pH恢复到7.4所需碳酸氢钠量= ((((HCO3-) + (0.03 * (PaCO2))) * (20 - (10 ^ ((pH) - 6.1)))) / (1 + (10 ^ ((pH) - 6.1))))
标准肌酐清除率
标准肌酐清除率=
((尿肌酐浓度（umol/L）* (尿量（ml）/血肌酐浓度（umol/L）*时间（min）* (1.73 / (BSA)) ? 24 hours = 1440 minutes
Cockcroft肌酐预计公式
男性预计公式=
((140 - 年龄) * 体重/ (72 * 血清肌酐(mg/dL)))
女性预计公式=
(140 –年龄) * 体重/ (85 * 血清肌酐(mg/dL)))
说明
? 体重超过理想体重则使用理想体重
? 血清肌酐低于1 mg/dL则使用1 mg/dL
? 适用于20岁以上成人
肾功能损害分级
655, Wallach (1996); Newkirk (1978);
急性肾衰鉴别
限制
? 可受到利尿剂影响
? 慢性肾实质病变合并急性肾衰可能不典型
呼吸机撤离步骤
1. 准备
? 原发病改善
? 清醒，合作
? 吸痰时有足够的咳嗽反应
? 足够的气体交换
非COPD：FIO2 <= 0.4时PaO2 > 60 mmHg（PaO2/FIO2 > 150）
COPD：Ph < 7.30，FIO2 <= 0.35时PaO2 > 50 mmHg
? 呼吸频率/潮气量（f/VT）<= 100 次/L（CPAP及/或PSV 10 cmH2O），或分钟通气量<
15 L/min且呼吸频率<30
? PEEP <= 5 cmH2O
? 体温<= 38℃
? 血红蛋白>= 7 g/dL
? 无镇静剂静脉持续给药
? 无升压药物（多巴胺<= 5 mcg/kg/min除外）
? 收缩压> 90 mmHg 且< 180 mmHg
2. 脱机
? 向患者解释脱机过程
? CPAP及/或PSV 10 cmH2O，或直接套管内给氧30 – 120分钟
? 出现下列情况时中止脱机尝试
呼吸频率> 35 次/分，持续5分钟以上
氧饱和度<90%
心率> 140次/分，或变化> 20%，或出现心律失常
收缩压> 180 mmHg，或< 90 mmHg
出现明显焦虑或大汗
3. 拔管
? 向患者解释拔管过程
? 气管及口腔充分吸痰
? 拔管，面罩或鼻导管给氧
脑死亡
1. 初步诊断
a. 原发病
? 明确的导致脑死亡的病因
? 严重程度足以导致脑功能丧失
b. 时间
? 大脑结构破坏至少6小时以上
? 无结构性破坏至少12小时以上
? 心肺复苏至少24小时以上
c. 身体状况
? 体温必须34℃以上
? 无休克
2. 临床诊断
a. 无自主活动，无疼痛刺激后活动，去大脑或去皮质强直体位
b. 脑干反射消失
? 瞳孔固定，光反射消失
? 角膜反射消失
? 咳嗽反射及呕吐反射消失
? 无“娃娃眼”
? 冰水刺激试验无反应：耳道内注射50ml冰水而无眼震
? 呼吸暂停试验阳性：事先给予纯氧，测定血气分析。脱下呼吸机，直接套管内给氧并观察自动呼吸运动是否出现。10分钟后再次测定血气分析。pCO2 > 60 mmHg且无自主呼吸出现为呼吸停止。如由于过度通气，基础pCO2较低则应调整呼吸机后再次测定。
3. 辅助检查（非必须）
? 脑血管造影无血流
? 脑放射性核素检查无血流灌注（敏感性低于脑血管造影）
? 脑干诱发电位
? 脑电图（镇静剂过量患者同样可能出现脑电图无活动）
ICU工作注意事项
日常检查基本项目
一般情况
病人总体状况
所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及气管插管等）及设备
生命体征：体温（包括当前及24小时内最高体温），脉搏（频率及节律），呼吸频率，血压
外周血管搏动及灌注（肢端温度、甲床、毛细血管充盈）
肢体肿胀及是否对称
皮疹及褥疮
胸部
观察呼吸运动
心音及杂音
肺部听诊
腹部
新出现的腹胀及压痛
是否经肠营养，有无返流及胃潴留
有无腹泻
中枢系统
清醒程度，是否服从指令，GCS，镇静，CT/MRI（日期，结果）
瞳孔大小及反射
眼球运动
肢体活动；是否存在自主活动及刺激后活动
腱反射及病理反射
呼吸机
模式
呼吸机设定频率
病人呼吸频率
潮气量
吸入氧浓度
PEEP
气道峰压及平台压
肾
出入量，尿量
交接班内容
1. 姓名，性别，年龄。收入ICU的主要原因（如II型呼衰，酮症酸中毒伴休克）；主要
的原发病（如COPD、糖尿病）
2. 过去24小时主要事件
3. 主要体检指标
血压、脉搏、呼吸频率（病人呼吸频率/呼吸机设定频率）
当前及24小时内最高体温
24小时尿量及出入量
系统检查
4. 呼吸机设定及最近的血气分析
5. 实验室检查
血常规，电解质，生化
6. 治疗回顾
7. 评价及计划
ICU STANDARD PROGRESS NOTE DATE________TIME______________