肉毒杆菌

肉毒杆菌中毒患儿3例护理体会

关键词】肉毒杆菌

肉毒杆菌是革兰氏阳性杆菌，厌氧生长，具有芽孢。广泛存在于自然界中。人进食病原菌后并不致病，只有在缺氧的条件下（如罐装食品、腊肠等）肉毒杆菌才能生长繁殖并产生外毒素。人若进食其外毒素后即能引起中毒。肉毒杆菌外毒素是一种嗜神经毒素，毒力极强，对人类最小最小致死量为0.0001 mg［1］。进食含有肉毒杆菌外毒素的食物后,能引起眼肌或咽部肌肉麻痹,重者亦可影响颅神经.若抢救不及时,病死率很高。肉毒杆菌外毒素经消化道进入人体后，经肠道吸收入血流，选择性作用于运动神经与副交感神经。主要作用点为神经末梢。其作用原理为抑制神经传导介质——乙酰胆碱的释放，因而使肌肉收缩运动障碍，发生软瘫。潜伏期为12～36 h，长者可达8～10 d。潜伏期愈短，病情愈重。临床表现多以神经症状为主。自觉全身软弱无力，头昏或眩晕，瞳孔扩大，眼睑下垂，吞咽、咀嚼、发音、呼吸、抬头困难等症状。

1 临床资料

例1.患儿，男，7岁。主因发热、精神进食差2 d于2007年8月25日收住院。2天前患儿无明显诱因出现发热，体温38℃,无寒战、抽搐，精神差，食欲欠佳，恶心，无呕吐、腹泻，无腹痛，无头痛、头晕，进食后易呛，喉中痰鸣，咳嗽无力，哭声低，不伴有意识障碍、抽搐等症。查体：T 36.8℃，R 30/min，P 112次/min，BP 110/80 mm Hg。神志清楚、精神萎靡，全身皮肤未见皮疹、瘀斑及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑上抬乏力，颈无抵抗，咽充血，双扁桃体II度肿大，无脓性分泌物，喉中可闻及痰鸣，吞咽无力，伸舌居中，皱眉表情对称，声音低弱，两侧语颤基本相当。患儿家属提供病史：患儿发病前曾与其他2人同食“牙签肉、香肠”，同食者均有不同程度眼睑上提无力、吞咽困难、肢体无力等表现。经食品检验获的肉毒杆菌。确诊为“肉毒杆菌中毒”。行肉毒抗毒素皮试，皮试后给予肉毒抗毒素A型1万U肌肉注射；B型5 000 U肌肉注射（甘肃省兰州市中国生物技术集团公司生产）。1周后患儿病情好转，因肉毒抗毒素购药困难，转院治疗。

例2.患儿，女，13岁。主因四肢乏力伴睁眼、吞咽困难4 d于2007年9月21日入院。患儿于4 d前进食火腿和肉疙瘩后出现四肢乏力，伴睁眼、吞咽困难，无发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无头痛、头晕，未见抽搐，门诊以“食物中毒”收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲差，大小便正常。入院查体：T 36.7℃，R 24/min，P 72次/min，BP 124/77 mm Hg，神志清楚，精神反应差，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；颈软无抵抗，双眼睑下垂，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，张口困难，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音；心率72次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音；双膝腱反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。患儿有明确的进食火腿肠和肉疙瘩史，有厌氧菌生长环境，同食者出现相同症状。初步诊断“肉毒杆菌中毒”。皮试后给予肉毒抗毒素A型1万U肌肉注射；B型5 000 U肌肉注射。同时给予抗感染、营养神经及对症支持治疗。1周后，患儿神志清楚，无吞咽困难，食欲及睡眠好，

双眼睑无明显下垂，四肢肌力及肌张力正常，无不适主诉，9 d康复出院。

例3.患儿，男，7岁，系病历2 患儿之弟。主因四肢乏力伴睁眼、吞咽困难4 d于2007年9月21日入院。患儿于4 d前进食火腿和肉疙瘩后出现四肢乏力，伴睁眼、吞咽困难，无发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无头痛、头晕，未见抽搐，门诊以“食物中毒”收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲差，大小便正常。入院查体：T 37.3℃，R 18/min，P 83次/min，BP 124/77 mm Hg，神志清楚，精神反应差，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；颈软无抵抗，双眼睑下垂，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，咽部充血，扁桃体II度肿大，咽反射减弱；双肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音；心率83次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在；四肢肌力Ⅳ级，温、痛觉正常，双膝腱反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。同进食者也出现相同症状。初步诊断：食物中毒（肉毒杆菌中毒）。行肉毒抗毒素皮试，皮试后给予肉毒抗毒素A型1万U肌肉注射；B型5 000 U肌肉注射。同时给予抗感染、营养神经及对症支持治疗。1周后，患儿神志清楚，无吞咽困难，食欲及睡眠好，双眼睑无明显下垂，四肢肌力及肌张力正常，无不适主诉，10 d康复出院。

2 护理体会

2.1 减少毒物的吸收［2］

2.1.1 催吐：使用于年龄较大、神志清醒和合作的患儿，中毒后4～6 h内进行。可用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐。催吐前可以给患儿饮水。有严重心脏病、胃食管溃疡、出血性疾病者不适于催吐。

2.1.2 洗胃：不应受服用时间的限制，应积极洗胃。洗胃早晚，是否彻底洗出胃内容物，对中毒患儿的预后关系甚大。毒物不明时，抽出的第1管胃液应留做化验，用生理盐水或温水洗胃，洗胃液的温度一般为25℃～37℃。以避免低体温的发生。可疑“肉毒杆菌中毒”的患儿可用5%碳酸氢钠或1：4 000高锰酸钾溶液洗胃。反复多次进行洗胃，直到彻底清除胃内毒物为止。一般选择经口插胃管，应选用管径较大的胃管，对洗出颗粒较大的胃内容物有益。

2.1.3 导泻及肠道灌洗：多数毒物进入肠道后，可被小肠或大肠吸收，故欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需导泻及灌洗肠道，使已进入肠道的毒物，尽可能的迅速排出，以减少在肠道内的吸收。可用50%硫酸镁2 ml/kg，配成10%的溶液口服，或50%硫酸钠溶液0.4～0.5 ml/kg，配成10%溶液口服导泻。

2.1.4 血液净化疗法：对病情较重的患儿,可通过血透、滤过等血液净化疗法来清除毒物。血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与传感器的连接以及取样口等均是细菌入侵的部位，置换液的不断更换，也是引起感染的重要途径，护士在处理这些接口时应严格按照无菌操作规程进行。加强留置导管的护理。导管出口处局部换药须每天1次。0.5%的碘伏以导管出口处为中心作环形消毒，直径>10 cm，使局部皮肤形成

一层棕色薄痂，防止细菌侵入机体。当敷料潮湿或被污染时应及时更换。治疗中，护士的无菌操作对预防感染至关重要。

2.2 特效解毒药物的使用抗毒血清对肉毒杆菌中毒有特效。但必须早期使用，在发病24 h内，或发生肌肉瘫痪前，效果最佳。应用多价抗肉毒血清肌肉注射，每6小时1次，以后1次/d，每次1万～2万U，直至症状消失。注射前必须作皮内过敏试验。

2.3 加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅呼吸衰竭是肉毒杆菌中毒患儿死亡的主要原因。加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅，痰液的处理至关重要，护士需维护气道通畅，保证氧气顺利进入肺泡。尤其是需要机械通气的患儿，要正确吸痰。吸痰前后给予吸纯氧2 min,以避免造成缺氧和低氧血症。吸痰时戴无菌手套，吸痰管严格一次性使用，选择多侧孔透明硅胶管。吸痰缸、镊子每日更换。吸痰管由浅而深，左右旋转轻柔吸引。每次吸引，吸痰管进出气管次数＜3次，每次吸痰时间＜15 s,痰多一次不能吸净者,中间吸氧2 min再吸痰。吸引器的导管每天清洗消毒，吸引器每周消毒2次。

2.4 监测生命体征肉毒杆菌中毒的患儿病情较危重，病情变化快且迅速，往往伴有眼肌或咽部肌肉麻痹,重者亦可影响颅神经.若抢救不及时,病死率很高。加之治疗多、使用的机器多，这些都使得监护尤为重要。而护士较强的责任心和较高的业务水平是为患儿提供安全、高效治疗的保证。使用心电监护仪持续监测患儿的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患儿神志、意识的变化，当显示的参数发生变化时，应立即对患儿的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。

2.5 心理护理患儿由于病情较重、急剧的环境改变、各种抢救仪器、消毒水的异味、离开亲人及接触陌生人等使患儿缺乏安全感，且各种治疗限制了日常活动，易使患儿出现紧张、焦虑、恐惧、等心理。护士应根据不同年龄阶段患儿的心理反应进行心理护理，以消除或减轻情绪上的焦虑，使患儿身心得到全面的照顾。

2.6 饮食护理肉毒杆菌中毒的患儿均有吞咽困难，需要鼻饲饮食或静脉内补充营养及液体。鼻饲时要注意无菌操作，预防营养液的污染。保持营养液合适的温度，温度以手背测试感觉温热即可。每次鼻饲前要抽吸胃液，确保胃管在胃内，注食后要用20 ml温开水冲洗胃管。注意胃管的护理，患儿能自行进食后及时将胃管拔出。

2.7 口腔护理患儿由于吞咽困难，容易发生口腔感染，护士应每天用生理盐水清洁患儿口腔1～2次，防止口腔感染。有霉菌感染者涂上制霉菌素混悬液每日3～5次。

2.8 加强皮肤护理患儿因病情重不能沐浴，所以，护士应加强皮肤护理，每天用温水擦浴1次，2 h翻身拍背1次，保持床单位干净、整洁，保持皮肤清洁、干燥。要注意电极片、胶布固定部位皮肤的护理，没天更换，防止过敏。

2.9 病室空气消毒室空气微生物含量增多是院内下呼吸道感染的主要原因之一［3］。所以保持室内良好通风和定时进行空气消毒，用空气净化机辅助进行空气过滤与消毒，地面用含氯消毒液擦拭每天3次。

2.10 合理应用抗生素有肺炎等继发感染者，则选用合适的抗生素控制感染。

【参考文献】

1 浙江医科大学主编.传染病学.第1版.北京：人民卫生出版社出版，1980.75-77.

2 魏克伦，薛辛东，刘春峰.儿科急症手册.第1版.北京：人民军医出版社，2005.347-349.

3 高秀珍，孙立新，刘素哲．小儿先天性心脏病心内直视术呼吸机相关肺炎的危险因素及护理对策．护士进修杂志,2005,20:1037.

肉毒中毒12例救治分析

关键词】肉毒

肉毒中毒是一种少见的中毒性疾病，自1994～2000年，我们共收治了4起3个家庭12例肉毒中毒患者，现将救治过程报告如下。

1 临床资料

本组12例，男5例，女7例;年龄8～58岁，平均32岁。均为进食发酵的豆豉而中毒。从进餐到发病时间3～30h，平均12h，同食者全部发病，首发症状头晕、乏力、视力模糊者9例，发音困难、呼吸困难3例，病程最短者4h，最长者16天。痊愈9例，死亡3例。死亡率20.8%。死亡的3例均为女性，为同一家庭成员，全部死于呼吸衰竭，其中1例先中毒死亡后误诊为心源性猝死，1周后家庭其余5名成员再次食用而全部中毒，2例死亡。

2 治疗经过

12例病人除1例就诊时已死亡外，其余11例均注射多价肉毒杆菌抗毒素，其中8例于发病后使用，3例于发病前使用，发病后使用的8例中，有3例均于出现呼吸停止后方才使用，有2例死亡，其中使用最晚的1例因单个发病而致延误诊断，呼吸停止给予机械通气1周后才使用，经使用呼吸机通气、抗生素等综合治疗而痊愈。使用多价肉毒抗毒素的量，最少肌注5万U，最多者肌注20万U。发病前使用的3例从发病到痊愈3～4天;发病后使用的8例，2例分别于3天、4天死亡，痊愈的6例病程最短者6天，最长者16天，出现呼吸衰竭的3例均给予经鼻气管插管机械通气治疗，1例于呼吸停止后9天恢复自主呼吸，16天痊愈，另2例死亡。痊愈的病例均未遗留后遗症。

3 讨论

肉毒中毒系由于进食肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病［1］。临床表现以神经系统症状如眼肌、咽肌瘫痪，呼吸肌麻痹为主要特征，抢救不及时病死率较高。

肉毒杆菌系革兰染色阳性厌氧梭状芽胞杆菌，在发酵的食物中繁殖并产生抗原性不同的外毒素，引起人类致病的主要是A、B、E型。肉毒杆菌外毒素是一种嗜神经毒素，毒力极强，1/10 6 ml即可使体重250g的豚鼠于4日内死亡。该组12例均为食用发酵的豆鼓而中毒。潜伏期愈短，发病愈重，其中1例进食后3h发病，发病后4h即死亡。

该病集体发病容易诊断，单发病例易误诊而影响治疗。本组有2例为单人发病，其中1例发病4h即死亡而误为心源性猝死，导致1周后其家人再次食用，5例全部中毒，2例死亡，另1单发病例表现为中枢性呼衰，而致延误诊断1周。该病治疗成功的关键在于极早应用多价肉毒抗毒素（主要是A、B和E型）［1］。该组发病前应用肉毒抗毒素的3例全部治愈，且病程较短3～6天。发病后使用肉毒抗毒素的8例有2例死亡。对于呼吸衰竭甚至呼吸停止的病人不要放弃治疗，其中1例单独发病的病例，因误诊在呼吸停止后7天才使用肉毒抗毒素，经过16天的治疗而痊愈，未遗留后遗症。

参考文献

1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，381-382. 作者单位:252100山东省茌平县人民医院