学用《伤寒论》-经方的感悟

学用《伤寒论》经方的感悟

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毛进军：学用《伤寒论》经方的感悟by

毛进军

2014-07-26 中医师承学堂

刘观涛按：

一门深入《伤寒论》，每日勤修“戒定慧”。

根据来自清华大学的一位教授读者的建议，我们为检验一下学员学习的认真程度，特意在毛进军老师的系列文章中放置了“测试性文字”，请您阅读的时候格外留意一下。对于“测试性文字”提出正确意见的读者，将予以加分奖励。昨天的文章里，您是否已经发现“测试性问题”了呢？答案在本文的后面。毛进军：学用《伤寒论》经方的感悟

（一）经方的“道”是六经方证辨治法则

我注意到，咱们师承班的创建有这么一个愿景：“三年期满，皆能行道救人”。

这句话说的很好，是一个充满自信心的祈望。

“行道”，道是什么。

《素问·阴阳应象大论》中有句名言：“阴阳者，天地之道也……”，老子的《道德经》中有个非常具有哲理性的句子：“道可道，非常道”。这个“道”的意义就是道理、法则和规律。

我们经方的道，就是《伤寒论》的六经方证辨证施治的大法和总规律。

我们能在这里共同学习、研究和探讨这个经方的“道”，首先要感谢经方大师胡希恕先生创立的《伤寒》“方证辨证”学说。

胡老的学说明白易懂，崇尚实效而无一丝浮华，将六经思辨

步步落实在方证上，辨证识机，方证相应，药症相对，形成了一套完整而独特的六经方证辨证施治体系。这个体系，大道至简，疗效彰明，可操作性强，真正是发皇了《伤寒》经方济世救人的古义。

还要感谢胡希恕先生的学术继承人，著名经方医家冯世纶教授的无私奉献。

冯老不遗余力地传授、弘扬和创新胡希恕先生的学术思想，使得胡老的学术思想和经验不被湮灭，真正是造福于世，功莫大焉。

三年学成而行道救人，这个愿望是好的，但时间是非常紧迫的，也注定不会是一帆风顺的。

我们不能光是说说而已，重要的是要下真功夫。

唐代文人吕岩有句诗：“莫言大道人难得，只是功夫不到头”，这句话说的很实在，这就是说，不要说高深的道理和学问不易学到手,

只是你下的功夫还不到家罢了。

说到这个吕岩，他的名字可能大家都不太清楚，而说到中国的神话传说八仙过海，大家可能就人人皆知了，这个吕岩就是吕洞宾，吕洞宾一生博学多才，乐善好施，扶危济困，苦心修道有成后，下山云游四方，广为百姓解除病痛，深得百姓敬仰，百姓认为他有神仙手眼，奉他为八仙之一。

我们读《伤寒论》，学习应用仲景经方，也要有这种苦心修道的精神，有坚忍不拔的意志，即使达不到这个“神仙手眼”的功夫，最起码也能成为一个明白医。

（二）多读或熟背，打好基本功

大家不要以为《伤寒论》高不可及，只能仰望而很难企及，实际上，这部经典是非常朴素的临床治疗术。

虽然唐代医家孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中曾说：“经方之难精，由来尚矣”，但我们只要怀着一颗“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的决心和信心，利用一切业余时间，勤学，苦钻，拜师，多思考，多临证，就一定能够得以掌握经方这个道，能够登堂入室。

怎么学呢？

我认为，对于《伤寒论》，我们首先要下苦功夫背诵条文，所谓“书读百遍，其义自现”，就是这个意思，只有多读多背诵，才能理解其意，顿悟其理。

背诵《伤寒》条文或重点条文，实际上就是练基本功。

我们对一个病望闻问切后，要进行辩证施治，这个辨证和这个施治，具体应用什么方子，必须得有理论依据来支持，而这个理论依据就得从《伤寒论》中去找，因此，没有对《伤寒论》经方方证理解和记忆的基本功是不行的，这就如同我们做数学题，物理题等，最基本的公式和定理必须熟记并理解了，才能知道如何入手去解析。

常言道：“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”（清乾隆蘅塘退土孙洙·《唐诗三百首·序》），这就是说，通过熟背，可以将诗文中精华融入到自己的脑海中，化为自己的知识，这样一来，作诗写文章就可以张口就来，挥笔成章，这就是扎实基本功的魅力，我们学习《伤寒论》，也要先打好这个扎实的基本功。

然后主要结合胡希恕先生的学术思想来理解条文的内涵，因

为我们这个师承班主要是学习《伤寒论》方证辨证的，那么，胡老的学说，就是这个辨治体系的范本。

刚才已经说了，方证辨证是一个大道至简、可操作性很强的学说，所谓大道至简，就是这个学说是比较透彻地贯通了《伤寒论》的辨治实质，将其基本原理、方法和规律用一个极其简明扼要的方法予以阐释和应用，非常切合临床实用。

大家知道，大凡武林高手在搏击时总能一招制敌，绝对不会大战几十甚至数百回合才击倒对手。经方高手呢，也是总能见病知源，审证识机，明辨方证，药到病除。

这个大道至简的“简”，实际上是浓缩了《伤寒论》高深道理和辨治实质的“简”，正所谓“真传一句话，假传万卷书”，如果掌握了这种方法，正如冯老师所说的那样“人人可入仲景门”。

冯世纶老师在教学中，对胡老学术思想的阐释，不仅有继承，而且有创新，我们一定要深入进去，边学习，边思考。

（三）多做临床，多总结

对《伤寒论》条文的意义有一个比较明晰的认识之后，最重要的是多做临床，紧密结合临床实践，在学习中临证，临证中学习，对所学内容，在临床上多总结，做到触类旁通，举一反三，不人云亦云，从而形成自己的独到见解，这才是真正的学习、继承和弘扬《伤寒》经方。

我们都是临床医生，在学习中必须要结合所学，多做临床，反复实践，多体悟，多总结，不仅会用，还要活用，努力达到融汇贯通，圆机活法的境界，法到活时用即灵，学到深时方通神。

经方的组成比较简单，但临床效果很好，一般没有经常使用经方辨治的医生是没有这个体会的。

过去，我在临床上，对一些常见的病证，多是应用时方，多按照教科书上的分型来辨治，有些病证自觉辨证没错，选方也比较贴切，但是临床疗效并不是太好，这使我感到非常困惑，难道中医治病就是不如西药吗？

对于《伤寒论》和《金匮要略》我也都学过，甚至考试的成绩还比较好，不过那基本上都是为了应付考试而学的，考完之后就万事大吉了，束之高阁了。

虽然老师在讲课时也大都强调这个《伤寒论》和《金匮要略》在临床上的重要性，但多是从理论到理论地解读，并没有多少在临床上实际应用的具体阐释，所以学的不深入，不扎实，只知其然而不知所以然，最终只是机械地背诵重点条文以应考，并没有更深层次地理解这些条文的重要临床意义，即使是毕业了，也还不会在临床上用这些经方治病。我最初对经方重要性的认识，是从一次治疗重感冒而引起的。

有一次，一位重感冒的病人，46岁。感冒已经3天了，症状表现为浑身冷得直发抖，体温39℃以上，自诉头痛如箍着了一般，全身筋骨关节也都是疼痛难忍，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，无汗，心烦异常，体温愈高，心烦不安愈重，口渴喜热饮，舌苔薄白，脉浮紧数。连续肌注了2次退热针剂，热退后不久旋即又起，诸症仍然不减轻，西药没有多大效果，想服用中药治疗。我辨证后认为是风寒感冒，就给他开了一剂荆防败毒散作汤剂加味，患者服用后症状也是基本上没有多少减轻，病人更是心情烦乱。

我也有些着急，思考良久，忽然想起大青龙汤证条文：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，心中一亮，这个病不就是这个大青龙汤证嘛。

但我还从来没有用过这个大青龙汤，特别是怕这个方中有麻黄，会不会服了更加心烦呢？抱着试试看的态度，给开了一剂大青龙汤原方，方中麻黄只用了9克。

本来要求患者一剂药分二次服用，但病人心急，煎好的二汁，一次就服完了，没想到病人头天晚上服药后，睡了一个好觉，第二天病证就豁然而愈了。

从此之后，我就开始注意在临床上应用《伤寒》经方了，但这时的经方应用基本上都是按图索骥，根据条文所说，机械地对号入座，辨证还不是太确切，临床虽然是得失参半，但对一些病证的疗效也多是比应用时方好的。

我对经方临证逐渐有了浓厚的兴趣和信心，并重新复习并记诵《伤寒论》条文。

为了摸索经方的应用规律，我读过古今一些有关《伤寒论》注释研究的相关书籍，也曾对学习过中医运气学中的标本中气气化理论和开合枢理论在《伤寒论》六经中的应用，但可能是学习的不深入，没有把握住这些理论的要领的缘故，总觉得在临床上遇见比较复杂的病证时，很难将这些理论应用于六经辨证中去。

可能是机缘成熟了吧，自从得以接触到了胡希恕先生独特的方证辨证体系学术观点之后，顿感耳目一新，这种注重实效地解读《伤寒论》方证内涵，直接将经方作用于病证靶点的辨治方法，使我对六经辨证有了一个全新的理念，真感觉到是找到了一把活用经方的金钥匙。

我悟出了，不论人体疾病有多少种，不论病证如何千变万化，最终也不会越出三阴三阳的表，里，半表里的病位；寒，热，半寒热的病性；虚，实，半虚实的病势。

在这些理论的框架下定位定性思辨，简洁精确，方证相应，的确可以做到出手即效。

此后，我将胡老的学术思想体系应用于临证实践中，边学，边悟，边临证实践，感到中医辨治真正是进入了一个全新的境界和层次，疗效的确迅速提升。

古人说“至道不繁”，其实有时候，复杂深奥的理论最终的深意是简洁明了的，简单的才是最好的。

实际上，我们遣方用药也是这样。经方药味虽然简单，大多

只是三到七味，一般不超过十二味。但是经方组方法度谨严，药简效宏。

而现在的不少中医喜欢开大方，动辄十七、八味、二、三十味，认为是“韩信用兵，多多益善”，实际上，你如果没有韩信之才，如此点兵，就是多多易乱。

也就是说，你如果不明白《伤寒》经方的用药法度，处方遣药时心中没底，见一个症状就加一味药，头痛加点医头的药，脚痛加点儿治脚的药，甚至用西医的思路来开中药，见细菌或病毒感染就清热解毒，见血压升高就平肝潜阳等等，处方成了药物的堆砌，方无章法，药无定见，君臣不分，佐使不明，杂药乱投，想大撒网一般面面俱到，却一面也顾不到，这样的疗效就只能靠碰运气了。

《伤寒论》方证辨证理论虽然明白易懂，容易入门，但真正地做到融会贯通，圆机活法应用，也不会是一帆风顺，一蹴而就的，是要有不畏困难的毅力和意志力去学，去钻研的。

北宋诗人苏东坡说：“古之成大事者，不惟有超世之才，亦有坚忍不拔之志”。

我认为，我们学习经典经方能否有所成就，就在于我们能否做到坚持不懈，是否做到面对再大的困难，也能坚持下去，不言放弃。

这个不言放弃，就是在于要有一个坚忍不拔的意志力，切不可学着学着，理论深入了，难懂了，便产生畏难情绪了，坚持不下去了，如果这样，是难以成功的。

英国首相丘吉尔1948年在牛津大学演讲时，谈到他的“成功秘诀”时说道：“总结一生，我送你们三句话：第一句，决不放弃；第二句是，决不、决不放弃；第三句是，决不、决不、决不放弃！”

这个决不放弃！就是一种自信心！只有决不放弃，“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”（《礼记》），才能最终得到经方的真谛。

开场白就先说这么多吧。

这也是前一段有学员问我有没有学习《伤寒论》，将《伤寒》经方应用于临床的好方法，上面这些话就权当是回答吧。

经方辨治要诀

俗话说，不读张仲景，辨证无要领；不读伤寒论，下手没分寸；不读本草经，用药总不应。作者在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀：明辨六经，顾及兼证，重视两本，方证对应，据机合方，药参神农。第1节明辨六经

六经实则六大类病：

太阳病——表阳证，阳明病——里阳证，少阳病——半表半里阳证。

少阴病——表阴证，太阴病——里阴证，厥阴病——半表半里阴证。

证是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。临床辨证时，遇见一个病，不论其多么错综复杂，要明确阴阳辨证(病证类别)，表里辨证(病位)，寒热辨证(病性)

，虚实辨证(邪正盛衰，病性)。

首先要明辨六经阴阳属性，辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病，确定病位（病证的部位），即确定病变现阶段证候所在的位置，如六经辨证中的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，在表、在里、或在半表半里。

然后分辨病性（病证的性质），即区分基本病性：阴阳盛衰

所表现的寒、热、虚、实病性为主。具体病性：水、湿、痰、饮、瘀、滞、食、毒及气血津液与精髓等的盈亏等。以及辨病势(病证的演变趋势，发展缓急)病证的病势，以表里（病位）、热寒（病性）、实虚（病势）分类，然后据证选方用药。实际上，临床所见病症复杂，合病、并病较多，故使用合方的机会也较多。辨治举例

侯某某，女，32岁。脓血便5天，2009-8-5初诊。5天前，患者因前一天晚上食用剩肉菜，于第二天凌晨开始发热

（T38.9℃）腹痛、腹泻，继之小腹下坠，肛门灼热，便脓血，一日数十次，服用不少治疗菌痢的药物并输液2天，发热退，便次稍减，但仍然腹痛、里急后重、脓血便，非常痛苦。

诊见：精神差，每半小时一次少许脓血便，腹痛、里急后重，口苦、口干、口渴欲饮，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦细数。

六经方证辨析：从六经辨析，患者有口苦、口干，苔黄腻，脉弦细之脉证，故辨为少阳郁热兼湿滞。又有肛门灼热，便脓血，口渴欲饮，小便黄，舌红，舌红，苔黄腻，脉数之脉证，辨为为阳明热毒内积。

四诊合参，六经辨证为少阳、阳明合病挟湿热邪毒积滞。病位属于阳证（少阳，阳明），病性属于实证，湿热毒邪，病

势属于急证。

方拟白头翁汤合黄芩汤化裁：白头翁、白芍各30g，黄柏、黄芩、秦皮、炙甘草各15g，黄连12g，大枣7枚（掰开）。3剂。3剂共煎取1200ml，每4小时服200ml，连续进服。

二诊：药后便次明显减少，肛门灼热及里急后重明显减轻。仍有轻度腹痛下坠感，效不更方，原方加木香15g，续进3剂，痊愈。

按：患者饮食不洁而湿热毒邪入于少阳，内迫阳明，热毒内蕴，气血被阻，传导失司，湿热毒邪郁遏不解，损伤肠道脉络，化腐成脓而致诸症。病机关键在于湿热毒邪内迫，气滞壅塞，治之宜清热解毒，调气行血。故以白头翁汤清热解毒，燥湿止利。合以黄芩汤清热止利，和中缓急。一诊因病重，瞩患者连服，疗效明显，患者谓比输液效果强多了。二诊加木香，《神农本草经》谓其：“主邪气，辟毒疫”，能通行肠胃气滞，以导三焦气壅，与方中黄连暗合《太平惠民和剂局方》之香连丸调气清热，以加强治疗下痢赤白，脓血相杂，里急后重之力。该方药味较苦，须向患者讲清，宜中病即止，不可常服。第2节顾及兼证

人之病症是复杂多变的，辨六经，辨方证，还要注意顾及病

证所挟杂的兼症。在病变过程中，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞既是发病因素，又是病理产物。

经方大师胡希恕有一篇“论食水瘀血致病”（冯世伦主编《胡希恕讲伤寒杂病论》），谈到了食毒、水毒、瘀血可致疾病。认为，食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因。胡老认为，凡病的发作，盖由于患者的机体隐伏有食水瘀血的自中毒。

受此启发，我在临床上总结出了水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞八证理念。活用经方，可在治疗主证的同时，顾及兼症，通盘考虑，全面调治。

1.水、湿、痰、饮

在《伤寒论》的六经辨证中，水与三阴关系极大，三阴证以虚寒为主，虚寒则水饮易于内停，故三阴病水饮多见，辨治举例

咳嗽（慢性阻塞性肺病）

银某某，女，81岁。剧烈咳嗽、咳痰伴咳而遗尿10余天，加重4天，2006-11-21初诊。

有慢性支气管炎史20余年，每遇寒冷吸入凉气便咳嗽、咳痰。10余天前，因患感冒，咳嗽、咳痰，曾在一诊所用了头孢曲松加地塞米松针输液5天，病情不仅不减轻，而且更加严重，咳嗽频繁，咳大量白色痰，每咳时便遗出尿来。近5天来，咳嗽咳痰加剧，夜间尤甚，无法入眠。求治。

诊见：精神萎靡，阵咳不断，剧烈时上气不接下气，咳白色痰，剧咳时遗尿，畏冷，乏力，困倦思睡，无汗，口不渴，不苦、不干，面暗唇青，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润，脉沉细。

六经方证辨析：咳嗽、咳白色痰，畏冷，无汗，为太阳伤寒表不解，寒饮内伏。

精神萎靡，乏力，困倦思睡，纳差，面暗唇青，舌暗，舌淡，舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润，脉沉细，为太阴、少阴虚寒兼痰饮。

咳时遗尿，为膀胱咳，乃中、下焦阳虚水停，膀胱失约。

四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴虚寒兼痰饮阻肺，阳虚水停。治宜温阳化饮，通阳利水。方拟四逆汤、小青龙汤合茯苓甘草汤加减：炮附子（先煎1h）、干姜、炙甘草、茯苓、生姜30g、桂枝、半夏、白芍、五味子各15g，麻黄、细辛各12g，3剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊：药后精神好转，诉服1剂后当夜咳嗽咳痰次数已明显减少，3剂服完，咳而遗溺症状基本消失，仍乏力倦怠，又加炮附子（先煎1.5h）至45g嘱再服3剂。愈。

按：该案患者久病年高，感寒即入于太少二阴，致使阳虚寒盛，水饮内停，治之关键在于扶阳温化水饮，故以四逆汤温扶太少二阴之阳，以小青龙汤解表蠲饮，以茯苓甘草汤温阳行水治咳则遗尿，元代医家王好古在《此事难知》中用茯苓甘草汤通阳利水治膀胱咳效佳。2、瘀血

在《伤寒论》、《金匮要略》上，治疗瘀血的有几个非常有效的并适用范围很广的方剂：抵挡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸，当归芍药散。这是经常用到的有效方剂。

抵挡汤

本人对于心脑血管病患者，特别是脑梗塞后遗症患者凡有较重瘀血见证者，常合用抵挡汤，其中的虻虫多是以当归、红花代替，疗效较好。

桃核承气汤

桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五味药组成，方中桃仁活血化瘀以破蓄血，《神农本草经》谓桃仁“下瘀血，血闭，……破症瘕积聚”。桂枝辛温，辛散血结，温通经脉，用在本方不是解表，而在于理气通阳。通阳可行阴血，理气能助血行，因为，活血化瘀，理气为要，气机活泼则血行畅达，再者，在大量寒凉药中加如桂枝一味辛温之品，可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。大黄苦寒，既能清泻热邪，又能去瘀生新，破积滞。芒硝咸寒，软坚散结，功能泻热破结。大黄虽可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁与大黄协同，清热逐瘀之疗效更佳。炙甘草既能护胃安中，又能缓诸药峻烈之性。

本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。

使用本方要点：

1.芒硝用量可活用，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；

2.桂枝在本方中必不可少，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。

3.

空腹服用，因为本证病位在下焦，先服药后再进食，有利于药达病所。

古人服药经验：

其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；

其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；

其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。

综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。

现代临床应用