医保小知识

2012年度太原市医疗保险定点医院医疗服务协议书

住院医师须知：

我院在为参保人员提供医疗服务的过程中，应坚持“以患者为中心”的服务准则，严格实行首诊负责制和因病施治的原则，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、不断提高医疗服务质量，热心为参保人员提供优质服务。

定点医疗机构应将单病种价格标准及相关内容在定点医疗机构醒目位置公示，治疗临床路径及时告知患者，并签订“单病种付费诊疗协议书”。在一个自然年度内，出现并发症情况的不能超过本院病种病例总数的3%，患者投诉超过2%的。医保中心在支付丙方医疗费用时按协议规定进行扣减。

医师接诊时要将主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、建议、医师签字完整、准确地记载在《诊疗手册》上。办理出院时，《诊疗手册》上要注明出院诊断、出院日期。同时要认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生部门有关规定各类检查结果予以相互认可。

参保人员在住院期间，如本人要求使用与病种无关的其他诊疗，检查和药品等项目发生的医疗费用由本人负责。

接诊医师应对需要住院的参保人员进行及时治疗，不得将不符合住院指征的参保人员收住入院，挂名住院或将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护（ICU、CCU、层流病房）病房。如以各种借口推诿参保人员（尤其是急、危、重症者）的、由科室承担拒收所造成的全部责任。应及时为符合临床出院标准的参保人员办理出院手续。

我院应严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院、分解住院；严禁搭车开药（治疗）、为非患者本人用药（治疗）、非适应证用药（治疗）或所用药（治疗）与诊断不符等套取医保基金的违规行为。

因同一病种同一医院二次住院，需间隔10天以上，属危、急、重的的患者除外。10日内连续住院的，由科主任在《诊疗手册》上签字确定。

符合医疗保险外伤住院条件的参保人员住院，应在病例首页中记录参保人员受伤的时间、地点、原因，描述受伤过程附：外伤证明材料（时间、地点、原因，描述受伤过程及部位）。未按规定明确记载的，医保中心有权拒付医疗费用。

住院费用中丙类项目使用率控制在总费用的10%以内。

参保人员住院自付比例控制在一类收费医院职工25%以内，居民45%以内、二类收费医院职工21%以内，居民41%以内、三类收费医院职工17%以内，居民37%以内（均不含自费项目和起付线部分）。

门诊管理：

我院为非定额管理的门诊慢性病参保患者一次开药量不得超过一个月。

离休人员门诊开药量一次不得超过7-14天，费用限额：三级医院500元，二级医院及以下300元，超限额和持他人手册，IC卡购药的，我院医保科要审核，登记。

诊疗服务：

严格执行“一单通”规定，尽量避免不必要的重复检查，各项检查应遵循先做一般检查，发现特殊指征在做特殊检查。检查费用不得超过30%。大型检查阳性率要达到医院等级标准要求，即二级医院阳性率CT>57% MRI>62% ECT>67%。

参保患者使用体内置放材料时，将使用材料的条形码按实际使用数量留存病例中，由医保科审核，并将所使用材料的说明书（中文）、发票复印件及审批表留存医院医保科备查。

参保人员住院期间，因技术设备等条件限制需到统筹区内其他定点医院检查的，由主治医生填写检查申请单，写明病情需要，科主任签字，医保科室核准盖章，由此发生的医疗保险范围内的检查费用，由参保人员

先垫付现金，比照本院收费标准予以报销，将费用纳入当次住院费用一并结算。将所做检查发票复印件留医保科备查。

病历中使用的各种检查，治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。

在专科治疗项目中（物理治疗与康复、中医及民族诊疗），应严格遵循因病施治原则，定点综合医院二级医疗机构不超过8%。

不得给不符合限制用药要求的参保患者使用限制性药品，但病情确需使用的，统一录入目录外专业。

参保人员住院期间因病情变化需在医院门诊发生的目录内药品费用，我院需提供相关病情记录，由主治医师提出申请，科主任签字，医保科核准后盖章，参保人员先垫付现金，将费用纳入当次住院费用一并结算。

要控制进口药品，贵重药品的使用，因病情需要必须使用时，要有严格的审批制度，每次审批量不得超过三日或四日量，对频繁大剂量使用的药品，且价格较高，超出用药常规的，医保中心有权干预或终止该药费用的支付。

参保患者出院带药时，应有医嘱，急性病三日量，慢性病七日量。不能带检查化验、治疗、针剂。

我院要在总费用或次均费用规定范围内，控制参保人员使用药品费用占医疗总费用的比例，二级医院控制在50%以下，我院要保证基本医疗保险目录内甲类药品备药率在80%以上，乙类药品备药率在70%以上。

药房、放射科须知：

我院应妥善保存离休保障人员的门诊处方、治疗单、检查报告单等以备查。

住院处须知：

工作人员在为参保人员提供住院治疗时，应认真查验社会保障卡、《诊疗手册》与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡住院提供医疗服务、及时、逐一发放《参保人员住院须知》

医保科要在《诊疗手册》上注明办理住院的年月日，经办人签字，加盖医院医保科公章。办理出院时，《诊疗手册》上要注明出院诊断、出院日期。

参保患者办理出入院时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。住院费用明细清单应列明各收费项目名称，费用分类、规格、单价、数量、金额等。

参保人员住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人员数据异常或其他情况导致无法记账，应告知参保人员先垫付现金，待系统、数据正常后回我院办理普通转医保手续。

护士长须知：

要将《诊疗手册》统一存放在所住科室护理站，随主班护士交接，严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，按实际床位标准收费，超出部分的费用医保中心不予支付。

医保小知识

职工医保政策内容

职工基本医疗保险最高支付限额为8万元/年，大病医疗保险最高支付限额为32万元/年；转外就医：在职人员77%，退休人员89%；有公务员补助的参保人员，起付线由公务员补助报销40%，进入统筹计算部分由公务员补助报销在职人员7%、退休人员3%；职工医保急诊统筹内报销

比例在职和退休人员同为70%，起付线不享受减免，有公务员补助的起付线由公务员补助报销40%。

一、职工医保报销急诊费用说明

1、参保人员急诊抢救治疗后，经诊断，不需转住院继续治疗的，视为门诊，急诊医疗费用不予报销。

2、参保人员在我院急诊就医抢救治疗后，经诊断，需转住院继续治疗的，或经抢救无效死亡的，属《三个目录》支付范围，达不到起付标准的费用本人自付，起付标准以上最高支付限额以下的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。病人携带就医手册，正规发票，急诊抢救证明来我院医保科报销。

二、职工医保门诊慢性病的范围及认定医院、申办程序

1、高血压Ⅲ级、极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、肺源性心脏病、恶心肿瘤晚期术后化疗、慢性中（重）度症病毒性肝炎、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、慢性白血病、癫痫病、帕金森氏症、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿性心脏病、肾功能不全、股骨头坏死、肝硬化、强直性脊柱炎在山医一院、山医二院、省人民医院、省心血管医院、太原市中心医院认定。恶性肿瘤晚期术后化疗的在省肿瘤医院认定。

2、参保人员持个人IC卡和基本医疗保险诊疗手册，携带6个月前在二级甲等以上综合医院的住院病历到认定医院医保科进行初审，初审合格后发放《门诊慢性病审批表》。

3、认定医院医保科将初审合格人员于每年的五月十月报送医保中心进行复审，合格参保人员信息将在太原市医保中心公示。经公示后无异议的予以审核确定。

居民医保知识

起付线、比例对照表：

居民基本医疗保险最高支付限额为6万元/年，补充医疗保险最高支付限额为14万元/年；转外就医55%，参保人员连续缴费满两年的，从第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%；居民医保急诊门诊费用不予报销，急诊转住院费用统筹内报销50%，起付线不享受减免。一、城镇居民医保患者可直接在医保定点医院办理住院手续，不需要转诊手续。

二、门诊慢性病认定

1、凡参保满一年且第二年继续缴费的人员在首诊医院初审，符合下列

疾病条件，可在每年十月到首诊医院提出申请，每人只能申请一种慢性病。

2、疾病种类：高血压Ⅲ级、极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后

遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、肺源性心脏病、恶心肿瘤晚期术后化疗、慢性中（重）度症病毒性肝炎、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、慢性白血病、癫痫病、帕金森氏症、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿性心脏病、肾功能不全、股骨头坏死、肝硬化、强直性脊柱炎。

3、认定资料：居民诊疗手册和6个月前在二甲以上医院的住院病历。

三、急诊住院报销流程

1、门诊急诊医疗费用不予报销。

2、参保居民在非首诊医院发生急诊住院费用后，应在十日内持急诊抢救记录、急诊诊断证明书、诊疗手册到首诊医院备案。

3、患者出院后携带诊疗、出院证、正规发票、费用明细、去首诊医院审核报销急诊报销比例为50%。

四、患者转诊医院转往北京、上海、天津

参保居民患疑难病、在本地治疗有困难，可由转诊医院转往北京、上海、天津三地的医保定点医院。治疗结束后，携带《转诊审批表》、住院病历、正规发票、出院证、费用明细到转诊医院办理报销结算手续。五、城镇居民医疗保险生育险如何报销：

患者入院时入自费系统，出院后患者持发票（原件）、出院证（原件）、费用汇总明细、计划生育服务证、出身医学证明、男女身份证、医保本在首诊医院医保科报销。2012年额度为：1200元。

六、建立未成年人（含大学生）意外伤害门诊报销制度，按85%的比例

报销，年最高支付限额2000元。

省医保知识

省医保最高支付限额为8万元/年，大病医疗保险最高支付限额为20万元/年；在一个医疗保险年度内，住院起付线标准是：一级、二级、三级医院分别为300元、500元、800元，二次减半，三次及以上不再收取起付线；住院统筹内报销比例：一级医院：在职人员90%，退休人员94%，二级医院：在职人员85%，退休人员90%，三级医院：在职人员80%，退休人员94%，转外就医：在职人员75%，退休人员80%；

（一）住院处患者如何办理入院：

患者带入院证，医疗本、IC卡、到住院部审核并办理住院。

计划生育患者带《生育服务证》、单位介绍信、医疗本、IC卡到住院部办理并办理住院手续。住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按限额标准

支付。

（二）统筹基金支付下列医疗费用：

1 、住院治疗的费用；

2 、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的费用，以及急救、抢救无效死亡的医疗费用；

3 、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压III级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病等病种的门诊费用。

（三）个人帐户支付下列医疗费用：

1 、门诊、急诊的费用；

2 、统筹基金起付标准及以下的费用；起付标准以上按比例应由个人负担的费用。个人帐户支付部分，也可由本人自付。

（四）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

1. 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

2. 因交通事故、医疗事故或者其他违法行为造成伤害的；

3. 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

4. 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

5. 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

备注：

（五）急诊、转院须知

参保人员患危、重病时，可就近急诊抢救治疗，到非定点医疗机构救治的，要在一周内由用人单位告知省医保中心，病情稳定后及时转往本人的定点医疗机构治疗。

参保人员出院带药量一般性疾病不得超过7天，慢性疾病15天，中草药不得超过7剂量。

参保人员需转院治疗的，须由副主任医师以上或科主任提出意见，经

该医疗机构的医保部门审核后，报省医保中心审批。紧急抢救需转院时，可先转院，3日内补办有关手续。

参保职工实施计划生育手术，符合规定的医疗费用纳入统筹基金支付范围。

新农合政策相关知识

一、统筹补偿封顶线

2012年补偿封顶线为10万元，列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。

二、住院医药费补偿范围

1、床位费

住院期间各种床位费均按照《山西省诊疗项目价格2005版》普通多人间标准纳入补偿。

2、药品费

执行《2011版山西省新型农村合作医疗基本用药目录》，目录内的药品100%计入补偿范围，并将《国家基本药物目录》全部纳入新农合用药目录。参合农民在区级及以上医疗机构使用307种国家基本药物，报销比例提高10%。

3、诊疗费

（1）CT、心脏及血管照影X线机、MRI。补偿办法：以项目实行打包限价，按70%纳入补偿，最高纳入补偿1000元。

（2）彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。补偿办法：以单项总额核算，实行80%纳入补偿，最高纳入补偿500元。

（3）物理治疗和康复项目。补偿办法：以项目实行打包限价，按70%纳入补偿范围，最高纳入600元。

（4）中医和民族医诊疗类项目，包括中医外治、针刺、灸法，推拿疗法。补偿办法：以项目实行打包限价，按80%纳入补偿范围，最高纳入1000元，中医性质的医疗机构最高纳入2000元。

（5）各种导管累计最高纳入额度提高为10000元，各种吻合器、球囊累计最高纳入额度为5000元。

（6）扩大内置材料的补偿范围：内置材料选择严格遵循国产、优质、价廉的原则。补偿办法：按单项核算。单项价格不超过1000元的，全额纳入补偿范围；单项机构高于1000元的，以70%纳入补偿服务，各种内置材料累计最高纳入20000元。

（7）调整血费为单项核算，90%纳入补偿范围。

（8）在《山西省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的基础上，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。

三、门诊慢性病的范围及认定医院、申办程序

1、血友病、癫痫、重症肌无力、帕金森综合症、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎、肝硬化（肝功能失代偿期）、冠心病、急性脑血管疾病后遗症、糖尿病合并（心、脑、肾、眼并发症之一）恶心肿瘤晚期术后化疗、慢性乙型肝炎、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、慢性白血病、癫痫病、帕金森氏症、类风湿性关

节炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿性心脏病、肾功能不全、肝硬化、强直性脊柱炎。

（一）申报慢病提供的资料：

1、本人身份证、合作医疗卡、2寸近期免冠彩色照片4张

2、近2年内患病在二级以上（含二级）医院及门诊治疗的相关资料

3、具有特殊重大慢性病的症状，须持二级以上（含二级）医院出具

的诊断证明书及相关的辅助检查报告单和病例资料。

4、携带以上资料到所属街办申报

（二）其它相关规定

1、扩大重大疾病医疗保障试点范围。将乳腺病、宫颈癌、重大精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6种疾病纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点病种范围，补偿比例提高到70%（具体规定按照全省统一方案实施）。

2、参合孕产妇在定点医疗机构住院分娩定额补偿晋源区400元，万柏林区300元，其余部分在按照中央政策农村孕产妇每人300元；对住院剖宫产按住院补偿标准给予补偿。

3、实行新生儿绑定补偿政策，与母亲或父亲合计一个封顶线补偿。

万柏林区新农村合政策

一、住院补偿：我院起付线为300元（儿童起付线减半），二次住院不减免起付线。补偿比例70%。

2、严格执行转诊制度。参合患者非急诊需到区外定点医院就诊，须持区级二甲以上（含二甲）定点医院出具的转诊证明，由区新农合经办机构办理转诊手续。未办理转诊手续自行转诊，补偿比例降低20%。从本年度开始凡转到非直补医疗机构的，实行谁转诊谁补偿。

3、正常产住院分娩实行双重定额补偿。参合孕产妇正常住院分娩，

除新农合每人次定额补助300元外，还可以享受“国家重大公共卫生项目中农村孕产妇住院分娩”项目补助的300元，对剖宫产按疾病住院补准给予补偿。

4、同一种疾病再次入院必须间隔15天。

二、特殊重大慢性病门诊补偿

1、尿毒症三期肾透析、恶性肿瘤（放、化疗）、白血病、器官移植术后抗排异等四种重大疾病的门诊费用纳入住院补偿，每半年扣除一次起付线500元，对符合政策范围内的费用按70%比例报销，封顶线为5万元。

2、凡符合以上病种的参合人员，均可到指定定点医疗机构认定。每年1-3月到指定定点医疗机构认定或年检，4月由区合医管理中心认定，复审。

3、万柏林区申报特殊重大慢性病的定点医疗机构：（1）、山西中医学院第二附属医院（2）、山西医科大学第三医院（3）、太原市万柏林区中心医院（4）、中铁十二局集团有限公司中心医院

三、如何给农村户口新生儿参合：

1、凡出生于12月1日以后的新生儿。

2、向村合管员领取新生儿绑定申请书（附新生儿出生证复印件）→村、乡(街)办盖章审批→区合管中心办理绑定。

晋源区新农合作政策知识

一、住院补偿：我院起付线为300元（儿童起付线减半），二次住院不减免起付线。补偿比例75%。

2、正常产住院分娩实行双重定额补偿。参合孕产妇正常住院分娩，除新农合每人次定额补助400元外，还可以享受“国家重大公共卫生项目中农村孕产妇住院分娩”项目补助的300元，对剖宫产按疾病住院补偿标准给予补偿。

3、同一种疾病再次入院必须间隔15天。

4、因病情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线；

肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。

5 、特殊重大慢性病门诊补偿

尿毒症三期肾透析、恶性肿瘤（放、化疗）、白血病、器官移植术后抗排异等四种重大疾病的门诊费用纳入住院补偿，每半年扣除一次起付线500元，对符合政策范围内的费用按70%比例报销，封顶线为5万元。

二、如何给农村户口新生儿参合：

1、凡出生于12月1日以后的新生儿。

2、向村合管员领取新生儿绑定申请书（附新生儿出生证复印件）→村、乡(街)办盖章审批→区合管中心办理绑定。