无创和有创机械通气中的湿化
无创通气和有创机械通气中的气体湿化Ruben D Restrepo MD RRT FAARC and Brian K Walsh RRT-NPS FAARC
我们在美国国立医学图书馆、护理学数据库、考克兰图书馆的数据库中检索了所有在1990年1月至2010年12月期间发表的文章。这份临床实践指南的更新基于184个临床实践、系统综述和10份研究无创和有创机械通气中湿化相关的文章。接下来的建议是遵循推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统的分级。
1：建议接受有创机械通气的病人均使用湿化；
2：建议无创机械通气的病人主动湿化，增加病人的依从性和舒适度；
3：有创呼吸的病人进行主动湿化时，建议提供湿化的装置保证湿度在33-44 mg H2O/L之间，气体温度在34℃- 41℃，相对湿度达到100%。
4：有创通气的病人被动湿化时，建议湿热交换器（HME）提供的气体湿度至少要保持在30 mg H2O/L以上。
5：不建议无创机械通气的病人使用被动湿化；
6：小潮气量通气的病人给与湿化时，例如：肺保护通气的模式时，不建议使用HME，它会增加额外的无效腔；
7：HME不能作为常规预防呼吸机相关肺炎的策略。
关键词：主动湿化，湿热交换器，加温湿化器，疏水性，吸湿冷凝湿化，被动湿化。
HMV1.0综述：
当有创机械通气跨越了上呼吸道的生理性加温加湿，气体的湿化成为了预防低体温、气道上皮细胞破坏、支气管痉挛、肺不张、气道阻塞的关键。在许多案例中，浓缩的气道分泌物会引起气管导管的闭塞1。对于没有跨越上呼吸道通气的病人气体加温加湿是否必要，尽管目前仍没有明确的共识，例如无创机械通气（NIV），主动湿化在临床上还是高度建议，以增加病人的舒适性2-7
两种系统：主动湿化通过加热湿化器（HH）进行主动加温加湿；被动湿化器则通过湿热交换器（HME）来达到气体的加温和湿化，再输送给机械通气的病人。湿热交换器（HME）又被称为人工鼻，目前有三种不同的型号：防水式、吸湿式、过滤式。
加热湿化器的作用是通过主动的增加吸入气体的温度和水蒸气含量8。被动湿化器人工鼻的作用则是通过被动地保存病人呼出气体中的温度和水分，释放到病人的吸入气体中。肺泡气体75%的温度和湿度由上呼吸道提供，当它被跨越时，湿化器需要提供这些损失的温度和湿度。人体吸入气体的湿度总需求量是44mg/L，湿化器就需要提供0.75*44mg/L=33mg/L的湿度。当正常的通气情况下，气管中的湿度在36mg/L—40mg/L之间，气体在隆突水平以下时最佳的湿化需达到44mg/L（即在37℃时达到100%的相对湿度）。当给与无创通气病人主动湿化时，建议湿化装置提供的湿化水平保持在33 mg H2O/L and 44 mg H2O/L之间，保持气体温度34°C —41°C，相对湿度100%的水平，以预防干燥的分泌物在呼吸管道中附着10-15。尽管现在的主动增湿器能够将Y型回路中的气体温度加热到41℃，建议Y型环路中的气体相对湿度保持在100%且最大温度不要超过37℃10-14。据国际标准化组织（ISO）报导，输送的气体持续保持在41℃以上，可能会对病人造成热伤害，同时ISO组织建议，将呼气末端的温度报警上限设置为43℃，可以有效的预防热伤害11。如果吸入气体的相对湿度100%，温度高于37℃，在呼吸道将会发生气体冷凝，产生冷凝水，减少粘液的粘稠度同时增加细胞周围的液体深度，分泌物的粘度变低，细胞周围液体增多，使粘液的流动性增强，难以被纤毛感应，从而使纤毛与粘液无法充分接触。因此黏膜纤毛的清除率下降。过多的水分将需要被细胞膜清除，可能会导致细胞膜损伤，过高的温度也会引起细胞造成损伤12.，
13.
如果将气道暴露于湿度水平低于25mg/L的气体中一个小时，或者湿度水平低于30mg/L的气体中达24小时，将会导致气道粘膜功能障碍16。因此，对于人工气道的病人建议给与气体的湿度不能低于33mg/L10-14。
湿热交换器（HMES）制造商提供的产品说明采用了国际标准化组织9360方法：对的呼出体外的气体的湿度进行测量。然而湿热交换器的内在性能与制造商提供的产品说明存在差异17，美国国际标准协会推荐：绝对湿度≥30 mg H2O/L；美国呼吸治疗协会（AARC）也推荐：绝对湿度≥30 mg H2O/L，然而国际标准化组织（ISO）则推荐：绝对湿度≥33mg H2O/L。对于气道分泌物清除没有障碍的病人，我们认为湿热交换器（HME）提供26-29 mg H2O/L的湿度水平即可满足需求18,19。提供的绝对湿度＜26 mg H2O/L的湿热交换器（HME）不建议使用。我们建议使用的人工鼻（HME）至少要提供30 mg H2O/L的绝对湿度，这与降低气管插管内阻塞的发生率有关17,18。
HMV 2.0 设置
2.1重症监护
2.2住院病人急救护理
2.3手术室
2.4康复护理和专业的护理机构
2.5家庭护理
2.6转运
HMV 3.0 适应症
气管插管或者气管切开的病人行机械通气时，吸入的气体必须要进行湿化1,20-24；无创通气的病人可根据病人的情况选择性应用20,24。
HMV 4.0 禁忌症
机械通气的病人，吸入气体的湿化属于生理性代替，无禁忌症；人工鼻在某些情况下有禁忌：4.1：有明显出血情况或者分泌物较多较厚的患者禁忌使用人工鼻25
4.2：呼出的潮气量小于输送潮气量的70%的患者禁忌使用（例如：存在较大的支气管胸膜瘘的患者、人工气道气囊故障的患者、气囊缺失的患者）26-28
4.3：小潮气量通气的患者进行气体湿化时，例如：肺保护通气策略的患者，不建议使用人工鼻，因为它会增加患者的通气无效腔，增加患者通气需求和PaCO2水平25。
4.3.1：人工气道死腔减少可以降低PaCO2水平，不受任何机械通气的影响。对于运用小潮气量的ARDS的病人，在肯定有高碳酸血症存在的情况下，避免使用人工鼻（HMES）29。
4.3.2：在运用肺保护通气策略的患者移除环路中的人工鼻（HME）可以有效减少患者的死腔，降低PaCO2，增加患者PH值30。
4.3.3：对于急性呼吸衰竭的患者，使用人工鼻（HME）会增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸做工31。
4.4：体温低于32℃的低体温患者禁忌使用人工鼻2
5.28。
4.5：自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者禁忌使用人工鼻29.30。
4.6：将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，人工鼻（HME）必须转变为雾化旁路模式或从环路中移除32-35。
4.7：人工鼻（HME）所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功36。
4.8：面罩漏气量过多的无创通气患者，不适合使用人工鼻（HME），因为患者呼出的潮气量不能为HME提供足够下一次吸气所需的热量和水分。
4.9 ：HME会增加死腔量以及PaCO2水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。
HMV 5.0风险和并发症
使用湿化装置寻在的相关的危害和并发症包括：
5.1：加热湿化器（以下简称HH）可能存在电击伤的风险；
5.2：低体温：HME和不当使用HH，温度过高：HH37-39；
5.3： HH可导致气道灼伤，使用与HH不相匹配的加热导丝环路或呼吸管路，会引起患者气道灼伤和管路熔化。
5.4：:使用HH或HME时，若湿度水平低于26mg H2O/L,可导致湿化不足以及黏液分泌物的排出不畅1,11,24,40,41；
5.5：使用HME或HH时，气道粘液栓塞可能导致肺通气不足或（和）肺泡萎陷1,11,14,24,28,29；
5.6：使用HME或HH时，气道粘液栓塞可能增加吸气做工1,7,9,15,39，；,
5.7：使用HME或HH时，通过湿化器时吸气做工增加可能导致气道高压或者人机不同步42-44；
5.8：使用HME时通气死腔增加，可能会引起高碳酸血症，导致肺通气不足41；
5.9：使用HH时，由于疏忽导致湿化灌加水过多或者冷凝水汇集都会导致气道灌洗27,45-57；
5.10：使用HH或HME时，当湿化器与患者脱开时，呼吸机在病人回路中产生的高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化效果，而增加患者和临床工作者发生院内交叉感染的风险27,43-55；
5.11：使用主动湿化时，医护人员可能会被加热装置烫伤；
5.12：使用HH时，呼吸机环路中冷凝水汇集会导致人际不同步和呼吸机性能异常；
5.13：使用HME时，由于HME的阻力可能会导致无效地气道低压报警40,41；
5.14：使用HME或HH时，压缩气体容积减少，会导致有效潮气量不准确（如果不进行校准）和降低呼吸机的反馈灵敏度58；
5.15：使用HH时，如果按照患者的体温来设定湿化温度会导致气道脱水，相对湿度会过低12；
HMV 6.0 研究方法的局限性
6.1：采用不能提供足够的湿化和温度的HME装置，会引起许多上述的并发症和风险4,10,18,59,60
6.1.1:最近对一些HME进行了评估，该评估表明：只有3
7.5%的HME符合AARC和ISO的标准（＞30 mg H2O/L），25%的设备，相对湿度甚至＜26 mg H2O/L。
6.2：采用不能提供足够湿化和温度的HH装置，会引起许多上述的并发症和风险。
6.2.1：温度设置不合理，温度是一个相对便捷的监测相对湿度参数的指标，但是它的监测效果欠佳61。
6.2.2：温度的选择是预先设置好的且无法调节，而不是根据临床的评估来选择的18。
6.2.3：加热导丝使用不当.
6.2.3.1:环路中加热导丝一般被用来控制呼吸回路中冷凝水和雨洗效应。使用加热导丝回路时，在加热控制湿化装置输出口和Y型管道之间的气体来达到控制冷凝的同时，可能会降低输送气体的相对湿度。相对湿度的降低的量取决于湿化输出口和病人之间的温度差以及当时病人护理区域的环境条件。
6.2.3.2：相对湿化不足导致分泌物干燥，积聚在气管插管内，引起气管插管阻塞。
6.4:装置中水平面过低
6.5:HME的选择不符合病人的型号和潮气量
HMV 7.0 需求评估
众所周知所有建立人工气道机械通气的病人都需要湿化。可以根据不同的情况进行选择。7.1：HME更适合短期（<96小时）或在转运时使9,17,63-66。
7.2: 有HME禁忌症的患者建议使用HH9,17,56。
此外，近期有一项对比HHS和HMES的系统分析提出了以下结论：
7.3：HHS和HMES在预防机械通气病人整体的死亡率和其他并发症上没有差异67。
7.4：应用HHS或HMES在呼吸机相关肺炎发病率上没有显著差别。
7.5：需要更深入开展防水式和吸湿式模式的HMES的研究以及HMES在婴幼儿和新生儿中的应用。
HMV 8.0 成果评估
仔细规范的检查加湿器，选择合适的加湿器，病人将不存在上述的风险和并发症；
Ricard et al已证明：呼吸机接头中存在的冷凝水预示着相对湿度是100%73。
HMV 9.0 资源
9.1：设备.合适的设备能够提供给吸入气体充分的湿化，这种设备至少包含：
9.1.1：湿化装置
9.1.2：检测吸入气体温度并在温度超出临界范围时报警的系统。（加热湿化器）
9.1.3：加热湿化器的无菌液体
9.1.4：其他必须的相关设备，以用来处理各种可能出现的问题
9.2：:标准.需要仔细检查湿化装置的性能以确保它能在够在呼吸机提供预期的最大气体流速和最大分钟通气量时提供充分的湿化。选择使用的HHs必须要符合国际标准化组织的规格11。
9.3：人力.接受过必要的训练具有熟练的技巧，被认可或者授权的呼吸治疗师或者拥有类似证书（eg, MD, RN）的个人：能够准确评估机械通气时的湿化效果，能够评估病人和病人的通气系统，同时具有适当的临床判断能力。
HMV 10.0 监测
虽然存在的冷凝被认为是充分的湿化的表现，但是当周围环境温度高时这个方法将不可靠15。进行病人通气系统检查时，湿化装置也需要常规的检查，并及时清除呼吸环路中的冷凝水。人工鼻应该要定时检查，当过滤器被分泌物污染和（或）流速阻力增加，引起吸气做工过度增加是需要更换人工鼻。在设备检查是需记录以下几个变量：
10.1:湿化设置：（温度设置或者数字刻度盘设置或者二者兼有），在插管病人的日常使用时，要求湿化装置设置的温度能够保持Y型环路中的吸入气体温度＞34℃8且＜41℃7,9，同时能够使吸入气体的水蒸气至少达到33 mg/L11。国际标准化组织认为，气体温度测量误差＜2℃时不会危害病人的安全和临床情况11。
10.1.1：无创通气:气体温度选择应该根据患者的舒适度、忍耐力、依从性以及肺部情况7。
10.2：吸入气体温度：加热湿化器出口处的气体温度和接近病人呼吸道附近的气体温度都需要测量6,9，国际标准化组织建议：测量气体的温度始终在2个标准温度传感器的算术平均值±2℃之间，作为最大限度的稳态温度设置的条件。
10.2.1：Y型回路中的气体温度不能超过41℃，当温度超过43℃时要关闭加热器11。
10.2.2：当加热导丝环路运用于婴儿时，温度探测指针不能放置在保温箱里或靠近辐射加热器。
10.3: 报警设置：当温度高于41℃时高温报警（43℃过热极限），低温不能低于Y型回路中所需温度2℃。
10.4：湿化灌水平面和自动进水系统的运行
10.5：分泌物的量、粘稠度、特征需要记录。HMEs使用过程中，分泌物丰富且越来越多时需要换用HHs,若HHs使用中出现此情况，适当增加Y型回路中的温度来提高绝对湿度，也可调整导丝温度来打到最适的相对湿度。
10.6：气道阻塞：HMEs中丰富的分泌物会增加气流阻力，这使得气道峰压增加，诱导流速波形改变与气道阻塞是表现一致。当换用另一HMEs后由于分泌物过多上述情况仍存在，建议换用HHs。
HMV 11.0 使用频率
所有建立人工气道进行机械通气的病人都需要持续的吸入气体湿化。
HMV 12.0 感染控制
12.1:HHs重复使用时需要高标准的消毒；给湿化灌人工加水时注意无菌操作；湿化水需无菌。
12.2:当使用封闭式自动供水装置时，供水装置中的部分未使用的水要保持无菌，当更换患者呼吸环路时可继续使用，然后，给水系统应指定仅供一个病人使用。
12.3:病人呼吸环路中的冷凝水被认为是传染性废液，应当根据医院的规定进行严格、全面的预防处理。
12.4:冷凝水是传染性废液，绝对不能使其回流至储水灌中。
12.5:环路缺乏功能或者明显污染时需要更换，除非制造商另有特定的说明。
12.6:被动湿化装置不需要每日更换因为它的感染控制能力或者说技术性能，它可以安全使用至少48小时，有些病人一些装置甚至可以使用1星期38。
HMV 14.0 推荐
以下推荐遵循推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统的标准。
14.1：建议每个接受有创机械通气的患者使用湿化（1A）
14.2：建议无创通气的患者使用主动湿化提高患者依从性和舒适度（2B）
14.3：建议有创机械通气的患者进行主动湿化时，湿化装置提供Y型环路中湿度在33-44mg H2O/L之间，气体温度在34℃- 41℃，相对湿度达到100%。（2B）
14.4：建议有创通气的病人进行被动湿化时，湿热交换器（HMEs）提供的气体湿度至少要保持在30mg H2O/L以上（2B）
14.5：不建议无创机械通气的病人使用被动湿化(2C)
14.6：小潮气量通气的病人进行湿化时，例如：肺保护通气的模式时，不建议使用HME，它会增加额外的无效腔从而增加通气需求和PaCO2（2B）
14.7：建议HME不能作为常规预防呼吸机相关肺炎的策略（2B）
HMV15.0信息以及可用性的识别
15.1：改编
原版：Respir Care 1992(8);37:887–890
15.2：指南开发人员
美国呼吸治疗协会临床实践指南指导委员会
Ruben D Restrepo MD RRT FAARC德克萨斯州圣安东尼奥市德克萨斯大学健康科学中心的教授。Brian K Walsh RRT-NPS FAARC德克萨斯州达拉斯市儿童医学中心的人员。
15.3：资金来源
无
15.4：资产公开/利益冲突
Walsh先生和Restrepo教授已经公开了与制造商美国泰利福医疗的关系。
翻译者：邵逸夫医院呼吸治疗科：董佳倩
指导老师：葛慧青
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精选-有创呼吸机和无创呼吸机的区别
有创呼吸机与无创呼吸机的区别 呼吸机的发展历史中，先有有创的呼吸机，就是我们经常在电视里见到的那种，大大的个头，吸气和呼气一下，一下的。可能您没有太注意，呼吸机和病人是怎么连接在一起的。在颈部把气管切开，插一根管进去，把呼吸机接到这根管上为病人提供通气支持。这种方法是有创伤的，有创二字的来历就在这里。 无创呼吸机指不需要对身体进行创伤的呼吸机，使用一个面罩，经鼻进行通气，对患者起到的是一个呼吸辅助作用。 正压机械通气包括无创正压机械通气和有创正压机械通气。无创正压通气是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创呼吸机和有创呼吸机是分别用于无创正压机械通气和有创正压机械通气的装置。
无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点。具体来说，利用无创呼吸机进行通气的优点有： 1）可间歇通气； 2）无需插管； 3)可应用不同通气方法； 4）能正常吞咽饮食和湿化； 5）容易脱机； 6）生理性加温和湿化气体。 有创呼吸机虽然在建立人工气道方面会给患者造成极大的痛苦，但是也有其可取之处。例如它的管路密闭性能好，人机配合较好，有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度，气道管理容易保证通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气，并及时发现问题。所以百济药师建议患者选择呼吸机治疗疾病时可以根据患者病情结合使用无创呼吸机和有创呼吸机。例如：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。医疗器械是为消除患者痛苦而设计的，如果各种器械
无创机械通气治疗呼吸衰竭临床疗效分析
无创机械通气治疗呼吸衰竭临床疗效分析 摘要目的探讨无创机械通气治疗呼吸衰竭的临床疗效。方法80例呼吸衰竭患者，随机分为研究组和对照组，各40例。研究组患者给予无创机械通气治疗，对照组患者给予常规治疗，对比分析两组患者的临床疗效。结果研究组患者的呼吸频率、呼吸性酸中毒、气管插管率以及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论无创机械通气治疗呼吸衰竭，可有效改善症状，提高临床疗效，值得推广。 关键词无创机械通气；呼吸衰竭；临床疗效 呼吸衰竭是临床上常见的一种疾病，该病的致病原因比较复杂，患者一旦出现呼吸衰竭等现象后，若是得不到及时的治疗，则会危及患者的生命，因此要给予高度重视。本研究对2012年1月～2013年2月本院收治的40例呼吸衰竭患者，给予无创机械通气治疗，其治疗效果较为明显，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料随机选择2012年1月～2013年2月本院收治的80例呼吸衰竭患者，其中男45例，女35例，所有患者均符合2010年中华医学会呼吸病分会制订的诊断标准，将所有患者随机分为研究组与对照组，各40例。研究组患者，年龄22～46岁，平均年龄（34.61±5.43）岁；病程5个月～10年，平均病程（5.78± 2.84）年。对照组患者，年龄21～44岁，平均年龄（34.18±4.89）岁；病程6个月～11年，平均病程（5.58±2.92）年。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 治疗方法对照组患者给予常规治疗，即给予对照组患者进行抗感染、化痰处理，根据患者病情的需要，进行平喘治疗。研究组患者在常规治疗的基础上，给予无创机械通气治疗，即选择BiPAP无创呼吸机，使用面罩双水平进行正压通气，并将压力调到适合的范围，开始时，吸气压（IPAP）为10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压（EPAP）为0，将氧的浓度设置为动脉血氧饱和度（SaO2）在90%以上[1]。完成面罩固定工作之后，然后对EPAP、IPAP等都适当的增加，将EPAP增加到4 cm H2O左右即可，将IPAP调节到患者没有产生任何不适感即可，患者呼吸频率维持在25次/min以下，呼出潮气量（VT）保持在7 ml/kg，并且呼吸时间为0.8～1.2 s这个范围。 1. 3 疗效评定标准2 h之后，对患者进行血气分析，若是PaCO2有所下降，降低幅度>16%，并且动脉血氧分压（PaO2）> 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），pH维持在7.3以上，则说明有效，可继续给予患者进行无创机械通气治疗，并详细记录患者的呼吸频率、PaCO2、pH值以及气管插管率等情况。72 h后，两组患者的心率（HR）、呼吸频率（R）以及血气分析见表1。
无创呼吸机操作流程
无创呼吸机 操作步骤 1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压： 4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
无创呼吸机操作规范及注意事项
无创通气技术 【适应证】 1．急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。 2．作为重症患者脱机的过渡手段。 3．上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。 4．急性重度哮喘或哮喘持续状态。 5．成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）。 6．急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。 7．慢性呼吸衰竭。 8．重症肌无力和神经性呼吸障碍。 9．急性肺水肿。 10．慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。 11．慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。 12．慢性限制性肺病。 13．慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。 14．外科手术后合并呼吸功能不全。 15．肺减容术后。 16．睡眠呼吸暂停综合征。 17．肥胖低通气综合征。 【禁忌证】 1．患者无自主呼吸。 2．患者完全不配合。 3．患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。 4．病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。 5．鼻衄 6．严重呼吸衰竭，必须立即插管者， 7．正压通气导致低血压。 8．急性鼻窦炎及中耳炎。 9．以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。10．呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。 11．非CO2 潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。 12．严重腹胀患者。 【操作方法及程序】 1．尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。 2．使用BiPAP 前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数。 （1）采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）： a.血压、脉搏、呼吸频率、体温； b. 皮肤颜色，末梢灌注情况 c. 有无胸腹反常运动 d. 胸部听诊（2）实验室数据（至少包括以下几项） a. 动脉血气 b. 胸部X 线检查 c. 血氧饱和度检查（SpO2） 3.启用BiPAP呼吸机 (1)上机前，医生应耐心解释BiPAP呼吸机的作用
无创呼吸机操作并发症的预防及处理
使用无创呼吸机的临床相关护理 无创呼吸机，是指不经人工气道进行的通气，可以避免气管插管或气管切开出现的并发症，提高患者的舒适感，保留气道的防御功能，保留患者说话和吞咽功能，且具有不干扰自主呼吸的特点。无创呼吸机操作简易，疗效肯定，为二型呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病患者提供了一种新的治疗手段。我院呼吸科2007年1月-2009年1月对COPD及二型呼吸衰竭患者使用无创呼吸机患者30例的治疗其中男26例，女4例，年龄65~88岁，平均年龄73岁，使用时间最长为一个月，最短为72小时，平均时间为1周，病情稳定后改为间断通气。在护理和治疗的配合下，取得了满意疗效。总结护理体会如下：护理 一、无创呼吸机治疗前 1、 1心理护理 机械通气状态下病人常有恐惧、焦急、拒绝、依赖等不良心 理反应。特别是首次利用呼吸机的患者，更为突出。因此，心理护理尤为重要，应给玙提供安静舒适的环境，陪伴病人给病人提供现实性的保证。倾听病人和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励病人缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，或请康复的患者现身说法使其了解治疗效果及预后增强其信心，消除紧张情绪。与患者建立非语言交流渠道 , 由于在使用无创呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会患者与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。但由于COPD是慢性疾病，病人长期经受疾病的折磨，营养状况和体力均明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦利用机械通气后很容易发生呼吸机依赖，并造成脱机困难。因此，停机前仍需对患者进行耐心细致的解释，解除思想顾虑并教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，与护士配合争取早日撤机。 二、无创呼吸机治疗中 2、1舒适护理 应用无创通气后，患者自理能力下降，加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情及手势所要表达的含义更重要。满足他们治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。根据患者需要，在无创呼吸机治疗中，应满足患者不同的体位，保证接受治疗中的舒适感觉患者治疗时可取半卧位、坐位，可防止呕吐和误吸，但要头、颈在同一平面上，头微向后仰，保持气道通畅。 2、2营养护理 无创通气的患者对营养的需求较高，应根据患者的营养状况及对饮食的喜爱，合理安排饮食。足够高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。每日补充≥2200毫升的水分，以利于痰液的排出。根据病人饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。 2、3鼻面罩护理 给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应过程，待患者可以接受后才可以带上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带课通过2指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上适量棉球或贴德湿可保护。 2、4 动态观察
无创和有创机械通气中的湿化
我们在美国国立医学图书馆、护理学数据库、考克兰图书馆的数据库中检索了所有在1990年1月至2010年12月期间发表的文章。这份临床实践指南的更新基于184个临床实践、系统综述和10份研究无创和有创机械通气中湿化相关的文章。接下来的建议是遵循推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统的分级。 1：建议接受有创机械通气的病人均使用湿化； 2：建议无创机械通气的病人主动湿化，增加病人的依从性和舒适度； 3：有创呼吸的病人进行主动湿化时，建议提供湿化的装置保证湿度在33-44 mg H2O/L之间，气体温度在34℃- 41℃，相对湿度达到100%。 4：有创通气的病人被动湿化时，建议湿热交换器（HME）提供的气体湿度至少要保持在30 mg H2O/L以上。 5：不建议无创机械通气的病人使用被动湿化； 6：小潮气量通气的病人给与湿化时，例如：肺保护通气的模式时，不建议使用HME，它会增加额外的无效腔； 7：HME不能作为常规预防呼吸机相关肺炎的策略。 关键词：主动湿化，湿热交换器，加温湿化器，疏水性，吸湿冷凝湿化，被动湿化。 综述： 当有创机械通气跨越了上呼吸道的生理性加温加湿，气体的湿化成为了预防低体温、气道上皮细胞破坏、支气管痉挛、肺不张、气道阻塞的关键。在许多案例中，浓缩的气道分泌物会引起气管导管的闭塞1。对于没有跨越上呼吸道通气的病人气体加温加湿是否必要，尽管目前仍没有明确的共识，例如无创机械通气（NIV），主动湿化在临床上还是高度建议，以增加病人的舒适性2-7 两种系统：主动湿化通过加热湿化器（HH）进行主动加温加湿；被动湿化器则通过湿热交换器（HME）来达到气体的加温和湿化，再输送给机械通气的病人。湿热交换器（HME）又被称为人工鼻，目前有三种不同的型号：防水式、吸湿式、过滤式。 加热湿化器的作用是通过主动的增加吸入气体的温度和水蒸气含量8。被动湿化器人工鼻的作用则是通过被动地保存病人呼出气体中的温度和水分，释放到病人的吸入气体中。肺泡气体75%的温度和湿度由上呼吸道提供，当它被跨越时，湿化器需要提供这些损失的温度和湿度。人体吸入气体的湿度总需求量是44mg/L，湿化器就需要提供*44mg/L=33mg/L的湿度。当正常的通气情况下，气管中的湿度在36mg/L—40mg/L之间，气体在隆突水平以下时最佳的湿化需达到44mg/L（即在37℃时达到100%的相对湿度）。当给与无创通气病人主动湿化时，建议湿化装置提供的湿化水平保持在33 mg H2O/L and 44 mg H2O/L之间，保持气体温度34°C—41°C，相对湿度100%的水平，以预防干燥的分泌物在呼吸管道中附着10-15。尽管现在的主动增湿器能够将Y型回路中的气体温度加热到41℃，建议Y型环路中的气体相对湿度保持在100%且最大温度不要超过37℃10-14。据国际标准化组织（ISO）报导，输送的气体持续保持在41℃以上，可能会对病人造成热伤害，同时ISO组织建议，将呼气末端的温度报警上限设置为43℃，可以有效的预防热伤害11。如果吸入气体的相对湿度100%，温度高于37℃，在呼吸道将会发生气体冷凝，产生冷凝水，减少粘液的粘稠度同时增加细胞周围的液体深度，分泌物的粘度变低，细胞周围液体增多，使粘液的流动性增强，难以被纤毛感应，从而使纤毛与粘液无法充分接触。因此黏膜纤毛的清除率下降。过多的水分将需要被细胞膜清除，可能会导致细胞膜损伤，过高的温度也会引起细胞造成损伤12.，13. 如果将气道暴露于湿度水平低于25mg/L的气体中一个小时，或者湿度水平低于30mg/L的气体中达24小时，将会导致气道粘膜功能障碍16。因此，对于人工气道的病人建议给与气体的湿度不能低于33mg/L10-14。
2021年有创呼吸机和无创呼吸机的区别
有创呼吸机与无创呼吸机的区别 欧阳光明（2021.03.07） 呼吸机的发展历史中，先有有创的呼吸机，就是我们经常在电视里见到的那种，大大的个头，吸气和呼气一下，一下的。可能您没有太注意，呼吸机和病人是怎么连接在一起的。在颈部把气管切开，插一根管进去，把呼吸机接到这根管上为病人提供通气支持。这种方法是有创伤的，有创二字的来历就在这里。 无创呼吸机指不需要对身体进行创伤的呼吸机，使用一个面罩，经鼻进行通气，对患者起到的是一个呼吸辅助作用。 正压机械通气包括无创正压机械通气和有创正压机械通气。无创正压通气是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创呼吸机和有创呼吸机是分别用于无创正压机械通气和有创正压机械通气的装置。 无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点。具体来说，利用无创呼吸机进行通气的优点有： 1）可间歇通气；
2）无需插管； 3)可应用不同通气方法； 4）能正常吞咽饮食和湿化； 5）容易脱机； 6）生理性加温和湿化气体。 有创呼吸机虽然在建立人工气道方面会给患者造成极大的痛苦，但是也有其可取之处。例如它的管路密闭性能好，人机配合较好，有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度，气道管理容易保证通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气，并及时发现问题。所以百济药师建议患者选择呼吸机治疗疾病时可以根据患者病情结合使用无创呼吸机和有创呼吸机。例如：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。医疗器械是为消除患者痛苦而设计的，如果各种器械结合使用，扬长避短能发挥更好的疗效，新时代的医生要学会不拘泥于常规治疗，一切为患者的利益着想。 无创呼吸机因不用建立人工气道而受到很大欢迎，相对于有创呼吸机来说能减轻患者的痛苦。两者相比，无创呼吸机有其明显优势，也有其不足。呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功能消耗，节约心脏储备能力的装置。广泛适用于COPD；ARDS;一型呼吸衰竭；二型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿患者。无创呼吸机和有创呼吸机是呼吸机的两种类型。无创呼吸机因不用建立人工气道而受到
无创机械通气治疗急性左心衰疗效观察
无创机械通气治疗急性左心衰疗效观察 目的探讨无创机械通气治疗急性左心衰的疗效。方法选择2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者，采用多功能呼吸机进行治疗，进行通气的时候需使用间歇性面罩，其中要求1~2 h/次，1~2次/d，待患者症状得到缓解及监测指标有了明显的改善才能撤除呼吸机。结果经治疗，此34例患者RR、MAP、HR、pH值、PaO2、SaO2均得到改善，且未出现循环衰竭的患者。结论通过无创机械通气治疗，患者缺氧症状能迅速得到纠正，心肺功能得到改善，气管插管率及死亡率得到明显降低，副反应少，值得推广。 标签：无创机械通气；急性左心衰；疗效观察 急性左心衰是常见的临床急危重症，在对其进行常规治疗中常给予药物治疗及高浓度氧气吸入，但死亡率依然很高。近年来，在急性左心衰中使用无创机械通气进行治疗，疗效比较显著。本文通过对2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者采用NPPV治疗，疗效显著。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者，其中男18例，女16例，年龄68~87岁，平均70.3岁，其中冠心病10例，高血压心脏病15例，急性心肌梗死3例，扩张性心脏病6例。此34例患者均符合急性左心衰的诊断标准，给予氧气吸入及去除诱因、强心、利尿、扩血管、注射参麦等相关治疗，症状及血气并未改善，对患者进行无创机械通气治疗。 1.2方法采用多功能呼吸机进行持续的气道正压(CPAP)通气，呼气末正压(PEEP)0~7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，患者吸入0.40~0.80氧气浓度(FiO2)，压力支持(PSV)20 cm H2O并且将之逐渐下调。在进行通气的时候，需要使用间歇性面罩，其中要求1~2 h/次，1~2次/d，等到患者症状得到了缓解以及监测指标有了明显的好转，才能够将呼吸机撤除。 1.3监测指标对使用无创机械通气治疗前及撤机后呼吸频率(RR)、心率(HR)、pH值、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)的进行详细观察，查患者是否存在严重气急、端坐呼吸、面色是否发生灰白改变、大汗淋漓、口唇青紫、是否出现泡沫样痰、双肺是否具有哮鸣音及水泡音。进行X 线胸片检查，是否显示肺门血管模糊不清、肺纹理是否出现增粗、肺小叶间隔是否增厚以及肺门是否向周围发生扩展，同时是否有蝴蝶形大片阴影出现。 1.4统计学处理数据采用均数±标准差(x±s)表示，检验采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果
无创通气与有创通气考题及答案
姓名：成绩： 一、填空题： 1.无创通气与有创通气的最根本区别在于_________方式，前者无需建立 人工气道，后者建立人工气道、高频通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起 搏等。而近几年来所说的无创通气指_____________,是以经鼻或面罩实 现人机连接从而达到机械通气的目的. 2.无创通气中___________是最常用的模式. 3.无创正压通气在急诊科的应用选择：____________________、 ____________、_____________、_______________、____________。 4.无创正压通气治疗成功的预测因素：_____________、_______________、 ________________、______________________________。 5.无创通气的床旁监测包括：_______________________、 ___________________________________、_________________________。 二、简答题： 1.无创正压通气禁忌症： 2. 无创通气效果判断： 3.终止无创通气的标准：
一、无创通气与有创通气的最根本区别在于人——机连接方式，前者无需建 立人工气道，后者建立人工气道、高频通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起搏等。而近几年来所说的无创通气指无创正压通气（NIPP）,是以经鼻或面罩实现人机连接从而达到机械通气的目的。 二、无创通气中（BiPAP）是最常用的模式。 三、无创正压通气在急诊科的应用选择：1.COPD急性加重（中度）；2.急性心源性肺水 肿3.免疫抑制患者；4.SARS; 5.撤机（序贯通气）。 四、无创正压通气治疗成功的预测因素：1.合作能力；2.气道保护能力；3.疾病严重程 度；4.无创正压通气短期内（1—2小时）的反应。 五、无创通气的床旁监测包括：鼻—面罩与面颊是否漏气；人—机协调性的判断；观察 通气效果；与患者交流，予以指导和鼓励。 六、无创正压通气禁忌症： 1.缺乏气道保护力； 2.无自主呼吸或自主呼吸微弱； 3.无法应用面罩；无法配合无创正压通气； 4.肠梗阻，消化道手术后； 5.合并严重肺外脏器功能不全。 七、通气效果判断： 呼吸困难症状缓解； 辅助呼吸机动用消失/减少； 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰； 呼吸频率及心率减慢；SpO2及血气指标改善。 八、终止无创通气的标准： （一）出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 1.行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善。 2.出现呕吐、严重上消化道出血 3.气道分泌物增多，排痰困难 4.出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。 （二）无创通气的撤机
无创呼吸机操作流程
无创呼吸机操作流程 医生根据病人开具无创呼吸机辅助通气医嘱 J 值班护士通知责任护士（执行单） J 责任护士评估患者并解释说明取得配合 （意识状态、生命体征、血气分析、睡眠、心理状况） J 准备用物氧流量表，吸氧管，无创呼吸机＜自配套湿化装置＞，无创呼吸管路1 根，合适型号的无创通气面罩、1 只固定头带，呼气阀，听诊器，灭菌蒸馏水） J 检查用物 （查操作环境是否适宜，流量表、无创呼吸机性能是否完好，一次性用物有无过期、包装有无漏气） J连接 （1、连接氧气管路2、连接电源3、湿化装置加水连接呼吸机管路及面罩） J 开机自检 J 选择模式 （1. S/T模式2. T模式3. S模式4.CPAP模式5.SPN0T模式等） J 设置呼吸参数及报警限 （原则由低到高、逐步调节） J 连接病人并开始通气 （病人取半卧位，打开湿化灌并调节温度，固定面罩注意头带以可伸进1-2 指为宜） J 应用无创呼吸机后评估 （生命体征，SPO,血气分析，人机配合） J 根据评估调整呼吸机参数，注意加强心理护理，必要时陪伴 J 达到治疗目标J治疗过程中随时评估T未达到目标或病情恶化 （肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；J 动脉血气分析Pa02＞6．67kPa（50mmHg），气管插管 PaCO无明显升高，pH基本正常）或者死亡 \ / 停止无创通气 J 彻底清洁、消毒呼吸机，检查性能，放好备用 放置在避免阳光直射通风干燥处，并挂性能良好标志。长期不用，定期检测）
泰科SMARTAIR-STB创呼吸机开机流程 开机一机器自检-屏幕上显示之前病人用过的模式-按上下键选择模式f 按确认键V确认模式—按上下键调整参数—按确认键V确认参数—按开始暂停键。开始送气 RESMED VPAP ST-A无创呼吸机开机流程 开机 - 长按键+红色键至屏幕出现WELCOM-按MEN下对应的绿键 - 按 ENTEF下对应的绿键—出现模式—按CHANG下对应的绿键—按上下键调 节模式—按绿键确认—按下键可出现参数—按CHANG下对应的绿键— 按上下键调节参数-按绿键确认-按START/STO键开始送气
无创机械通气NIPPV
无创机械通气 经口/鼻面罩行无创正压机械通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV），NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100～300ml。 NIPPV的通气模式：CPAP（持续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力控制通气）、PAV（比例辅助通气）。其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。 【应用范围】 行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。 【目的】 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 【适应症】 一、NPPV的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。二、NPPV在不同疾病中的应用 临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。 三、在临床实践中动态决策NPPV的使用 多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。 无创通气与有创通气更换：在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。 【禁忌症】 NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
无创和有创机械通气中地湿化
无创通气和有创机械通气中的气体湿化Ruben D Restrepo MD RRT FAARC and Brian K Walsh RRT-NPS FAARC 我们在美国国立医学图书馆、护理学数据库、考克兰图书馆的数据库中检索了所有在1990年1月至2010年12月期间发表的文章。这份临床实践指南的更新基于184个临床实践、系统综述和10份研究无创和有创机械通气中湿化相关的文章。接下来的建议是遵循推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统的分级。 1：建议接受有创机械通气的病人均使用湿化； 2：建议无创机械通气的病人主动湿化，增加病人的依从性和舒适度； 3：有创呼吸的病人进行主动湿化时，建议提供湿化的装置保证湿度在33-44 mg H2O/L之间，气体温度在34℃- 41℃，相对湿度达到100%。 4：有创通气的病人被动湿化时，建议湿热交换器（HME）提供的气体湿度至少要保持在30 mg H2O/L以上。 5：不建议无创机械通气的病人使用被动湿化； 6：小潮气量通气的病人给与湿化时，例如：肺保护通气的模式时，不建议使用HME，它会增加额外的无效腔； 7：HME不能作为常规预防呼吸机相关肺炎的策略。 关键词：主动湿化，湿热交换器，加温湿化器，疏水性，吸湿冷凝湿化，被动湿化。 HMV1.0综述： 当有创机械通气跨越了上呼吸道的生理性加温加湿，气体的湿化成为了预防低体温、气道上皮细胞破坏、支气管痉挛、肺不张、气道阻塞的关键。在许多案例中，浓缩的气道分泌物会引起气管导管的闭塞1。对于没有跨越上呼吸道通气的病人气体加温加湿是否必要，尽管目前仍没有明确的共识，例如无创机械通气（NIV），主动湿化在临床上还是高度建议，以增加病人的舒适性2-7 两种系统：主动湿化通过加热湿化器（HH）进行主动加温加湿；被动湿化器则通过湿热交换器（HME）来达到气体的加温和湿化，再输送给机械通气的病人。湿热交换器（HME）又被称为人工鼻，目前有三种不同的型号：防水式、吸湿式、过滤式。 加热湿化器的作用是通过主动的增加吸入气体的温度和水蒸气含量8。被动湿化器人工鼻的作用则是通过被动地保存病人呼出气体中的温度和水分，释放到病人的吸入气体中。肺泡气体75%的温度和湿度由上呼吸道提供，当它被跨越时，湿化器需要提供这些损失的温度和湿度。人体吸入气体的湿度总需求量是44mg/L，湿化器就需要提供0.75*44mg/L=33mg/L的湿度。当正常的通气情况下，气管中的湿度在36mg/L—40mg/L之间，气体在隆突水平以下时最佳的湿化需达到44mg/L（即在37℃时达到100%的相对湿度）。当给与无创通气病人主动湿化时，建议湿化装置提供的湿化水平保持在33 mg H2O/L and 44 mg H2O/L之间，保持气体温度34°C —41°C，相对湿度100%的水平，以预防干燥的分泌物在呼吸管道中附着10-15。尽管现在的主动增湿器能够将Y型回路中的气体温度加热到41℃，建议Y型环路中的气体相对湿度保持在100%且最大温度不要超过37℃10-14。据国际标准化组织（ISO）报导，输送的气体持续保持在41℃以上，可能会对病人造成热伤害，同时ISO组织建议，将呼气末端的温度报警上限设置为43℃，可以有效的预防热伤害11。如果吸入气体的相对湿度100%，温度高于37℃，在呼吸道将会发生气体冷凝，产生冷凝水，减少粘液的粘稠度同时增加细胞周围的液体深度，分泌物的粘度变低，细胞周围液体增多，使粘液的流动性增强，难以被纤毛感应，从而使纤毛与粘液无法充分接触。因此黏膜纤毛的清除率下降。过多的水分将需要被细胞膜清除，可能会导致细胞膜损伤，过高的温度也会引起细胞造成损伤12.，13.
无创机械通气操作流程
无创机械通气操作流程 适应证与禁忌证 （一）适应症： 1、呼吸衰竭：适用于轻、中度呼吸衰竭的早期干预。 2、急性加重期 COPD(慢性阻塞性肺病):主要适用于伴中度呼吸性酸中毒，PH 为(7.25-7.35)的急性加重期 COPD 的患者。 3、稳定期 COPD。 4、其他：心源性肺水肿、支气管哮喘急性发作期、重症肺炎、ALIlARDS(呼吸窘迫综合征)早期干预等。 （二）禁忌症： 1、绝对禁忌证：(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、处于昏迷状态。(3)误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。(4) 颈部和面部创伤、烧伤及畸形。(5) 上呼吸道梗阻。(6)严重低氧血症(Pa02<45mmHg)和严重酸中毒(pH≤7.2)。 2、相对禁忌证：(1)合并其他器官功能衰竭血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等。 (2)未引流的气胸。(3) 近期面部、颈部、口腔、咽部、食管及胃部手术。(4)严重感染。(5)呼吸道分泌物多或排痰障碍。(6)患者不合作或极度紧张。 二、评估 1、查看医嘱：患者床号、姓名、辅助呼吸类型等。
2、评估患者生命体征及身体状况：年龄、意识、活动是否受限、自理程度及生命体征值变化情况、患者面部皮肤情况、鼻腔有无破损、鼻中隔有无歪曲。 3、向患者解释使用呼吸机的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作。 三、准备 1、护士洗手、戴口罩。 2、物品准备：无创呼吸机一台、无创呼吸机管路一套、无创呼吸机面罩一个、灭菌注射用水一瓶、吸氧装置一套、吸氧管一根。 3、环境符合操作要求。 四、操作 1、护士携用物至患者床旁：再次核对解释，如病情允许协助患者取半坐卧位，嘱患者勿用嘴吸气。 2、护士连接呼吸机管道，将灭菌注射用水加至湿化器中，连接电源，备用。 3、连接吸氧装置，连接吸氧管，调节好氧流量。 4、选择合适面罩，佩戴松紧适宜，以 1-2 指为宜，面罩与患者面部紧密贴合。 5、打开呼吸机开关，调节模式、潮气量( 6-12 毫升/千克)、呼吸频率(16-30 次／分)、吸气压力吸气相压力（从 4-8cmH2O 开始）、呼气压力呼气相压力（从2-4cmH20 开始）、吸呼比、湿化温度，打开压力接通按钮，按下湿化器按钮，呼吸机开始运作，观察
无创呼吸机操作规程
无创呼吸机操作规程 一、操作流程 开机→初步设定通气参数→连接鼻罩或鼻面罩→通气→观察疗效→ 1 小时后做动脉血气分析检查→再次调节呼吸机参数。 二、操作常规 1. 向病人解释治疗的意义及配合方法。 2. 检查病人的上气道情况并选择合适的鼻罩或鼻面罩。 3. 装上空气过滤片。 4. 安装连接螺纹管、呼气阀及湿化器。 5. 连接电源线。 6. 检查并确认温化器内水量足够。 7. 通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压 CIPAP) 、呼气相气道正压 (EP-AP) 、通气频率等参数。 8. 按下开关开机 , 确认机器运行正常。 9. 将鼻罩或鼻面罩与供氧管连接 , 并以头带固定于患者面部。 10. 将接有呼气阀的螺纹管与鼻罩或鼻面罩连接 , 调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气。 11. 治疗宜从 10 cmH2O的低压力水平开始 , 待病人适应后将治疗压力逐渐上调至预定范围。 三、注意事项 1. 观察病人的主观反应及神志变化。
2. 监测主要的生命体征及呼吸生理指标变化。 3. 观察鼻罩或鼻面罩情况。 4. 及时清除管道内冷凝水。 5. 及时补充湿化器内医用蒸馏水。 6. 注意有无并发症发生。 7. 及时评估患者对治疗的反应。 四、保养维护 1. 呼吸机的主机外壳用清洁的软湿擦布轻擦净即可 , 隔日 1 次。 2. 空气过滤网清洁方法 : 将过滤网从机器中取出 , 用清水洗净表面尘埃后 , 再晾干 , 然后放回原位。每天清洁 1 次。 3. 定期更换空气滤片和空气过滤网。 4. 定期更换和补充湿化器内的蒸馏水。 5. 凡是连接于患者与呼吸机之间的各种鼻罩、鼻面罩、螺纹管、连接管、接头、温化罐、呼气阀等使用后 , 均应彻底清洗后用健之素溶液 (500 rug/U 浸泡 30 分钟 , 晾干后包装送环氧乙烷气体炉灭菌消毒。 6. 正确引流呼吸机管道上冷凝水 , 操作时应严防引流液倒流至患者呼吸道或呼吸机内。医务人员在操作呼吸机前后均应洗手 , 以防交叉感染的发生。 7. 记录机器维修的部位、时间、误差或损坏程度 , 更换零部件的名称、时间、数量等 , 以便查核。
无创呼吸机操作流程
. 无创呼吸机操作步骤 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），1．物品准备与治疗场所选择无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插ICU，急诊科或普通病房。管等）。地点可选 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、2．患者评估 口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆3．患者教育 帮助患者正确区分和客观评价所出现讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，除的方法；面罩可能使面部有不适感，/的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻以便与呼吸指导患者有规律地放松呼吸，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 度）。～454．体位：常用半卧位（30 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口．选择和试佩戴合适的连接器5应提供不同大小和形状的连接器供器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，比较严重的呼吸衰竭患者多需用通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；患者试用。佩戴的过程本身对患老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。口鼻面罩；（此时不连接呼吸机或给者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较5cmH2O予CPAP4～高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 ．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。6 ．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮7 小时患者2～EPAP 0 cmH2O经1，气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O、呼气压：～8cmH2O6CPAP 4适应后固定面罩。或～5cmH2O或低压力水平吸气压：根据患者病情变化随时调整通20min逐渐增加到合适的治疗水平。～经过4cmH2O开始，2气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 . . 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指．密切的监护（漏气、咳痰等）8标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心NPPV所有患者在通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。电图、潮气量、后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化～2h治疗1情况。 ）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌起始治疗评估判断标准如下：（19．疗效判断 ）血气标准：（2运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。、pH值和PaCO2 的治疗时间每次AECOPD 与基础疾病的性质和严重程度有关。．10治疗时间和疗程急性的
有创呼吸机和无创呼吸机的区别
有创呼吸机与无创呼吸机得区别 呼吸机得发展历史中,先有有创得呼吸机,就就是我们经常在电视里见到得那种,大大得个头,吸气与呼气一下,一下得。可能您没有太注意,呼吸机与病人就是怎么连接在一起得。在颈部把气管切开,插一根管进去,把呼吸机接到这根管上为病人提供通气支持。这种方法就是有创伤得,有创二字得来历就在这里。 无创呼吸机指不需要对身体进行创伤得呼吸机,使用一个面罩,经鼻进行通气,对患者起到得就是一个呼吸辅助作用。 正压机械通气包括无创正压机械通气与有创正压机械通气。无创正压通气就是指不需建立人工气道进行得正压机械通气方式,临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气,另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气就是指通过建立人工气道(经鼻或经口气管插管、气管切开)进行得正压机械通气方式。无创呼吸机与有创呼吸机就是分别用于无创正压机械通气与有创正压机械通气得装置。 无创通气与有创通气比较,具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤与肺部感染等特点,但就是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点。具体来说,利用无创呼吸机进行通气得优点有: 1)可间歇通气; 2)无需插管; 3)可应用不同通气方法;
4)能正常吞咽饮食与湿化; 5)容易脱机; 6)生理性加温与湿化气体。 有创呼吸机虽然在建立人工气道方面会给患者造成极大得痛苦,但就是也有其可取之处。例如它得管路密闭性能好,人机配合较好,有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度,气道管理容易保证通气参数与报警设置完善,能够保证精确通气,并及时发现问题。所以百济药师建议患者选择呼吸机治疗疾病时可以根据患者病情结合使用无创呼吸机与有创呼吸机。例如:AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重)患者早期可以应用NPPV治疗,如果病情进一步加重可以进行IMV治疗,病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气得并发症。医疗器械就是为消除患者痛苦而设计得,如果各种器械结合使用,扬长避短能发挥更好得疗效,新时代得医生要学会不拘泥 于常规治疗,一切为患者得利益着想。 无创呼吸机因不用建立人工气道而受到很大欢迎,相对于有创呼吸机来说能减轻患者得痛苦。两者相比,无创呼吸机有其明显优势,也有其不足。呼吸机就是一种能代替、控制或改变人得正常生理呼吸,增加肺通气量,改善呼吸功能,减轻呼吸功能消耗,节约心脏储备能力得装置。广泛适用于COPD;ARDS;一型呼吸衰竭;二型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭与慢支肺气肿患者。无创呼吸机与有创呼吸机就是呼吸机得两种类型。无创呼吸机因不用建立人工气道而受到很大欢迎,相