GJ-06低压流体输送用焊接钢管检测委托书

烟台开发区建设工程质量检验测试中心

低压流体输送用焊接钢管检测委托书

YK/W.GJ-006

工程编号报告编号

委托单位样品编号

工程名称联系电话

工程部位工程地点

样品名称检验类别委托检验

规格型号样品数量

样品等级代表批量

生产厂名出厂日期

见证单位出厂编号

施工单位样品处理退还□报废□

样品状态

检验依据GB/T3091-2008□

检测项目压扁试验□液压试验□镀锌层的均匀性试验□

其它情况

取样人员（签字盖章）：见证人员（签字盖章）：日期：

1.委托方保证所提供的相关信息、资料和实物的真实性，同意按此委托书进行检测，并承担相应的责任、费用和提供必要的合作。委托人对相关的信息要填写清楚、完整，委托人和受理人签字后表明委托书内容已被双方确认，协议同时生效；

2.样品按中心规定统一编号，检测编号与样品编号相同,报告编号与委托编号相同；

3.样品检测后的留置期限：水泥、外加剂为60天，其它样品为15天（其中，破坏性样品保留2天）；

4.委托方收到报告15天内不取回样品，又未说明情况的，样品由中心统一处理；

5.当检测有分包项时，需经委托方书面确认。若留有备份样品，应在“其它情况”栏中予以说明。

6.本委托书一式二联，第一联存业务室，第二联交委托方，凭此联领取报告（留有备份样品的三联，第三联与备份样品同存）。

7.有□栏目者，请在适宜的□内打“√”即可。

8.中心地址：烟台开发区八角长沙大街1号邮编：264006 联系电话：0535-*******

委托人：受理人：日期：年月日