Clinical practice guideline on diagnosis and trea--中文翻译

Goce Spasovski Raymond Vanholder Bruno Allolio Djillali Annane Steve Ball

Daniel Bichet

Guy Decaux Wiebke Fenske Ewout Hoorn Carole Ichai Michael Joannidis Alain Soupart Robert Zietse Maria Haller Sabine van der Veer Wim Van Biesen Evi Nagler Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia

Received: 31 December 2013 Accepted: 3 January 2014

Published online: 22 February 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg and ESICM 2014

Electronic supplementary material

The online version of this article

(doi:10.1007/s00134-014-3210-2) contains supplementary material.

G. Spasovski

State University Hospital Skopje, Skopje, Macedonia

R. Vanholder W. Van Biesen ())

Ghent University Hospital, Ghent, Belgium e-mail: Wim.VanBiesen@UGent.be

B. Allolio W. Fenske

Wu¨rzburg University Hospital, Wu¨rzburg, Germany

D. Annane

Raymond Poincare′ Hospital, University of Versailles Saint Quentin, Paris, France S. Ball

Newcastle Hospitals and Newcastle

University, Newcastle, UK

D. Bichet

Consultant Nephrologist, Sacre′-Coeur

Hospital, University of Montreal, Montreal,

Canada

G. Decaux A. Soupart

Erasmus University Hospital, Brussels,

Belgium

E. Hoorn R. Zietse

Erasmus Medical Centre, Rotterdam,

The Netherlands

C. Ichai

Nice University Hospital, Nice, France

M. Joannidis

Innsbruck University Hospital, Innsbruck,

Austria

M. Haller S. van der Veer E. Nagler

ERBP Methods Support Team, Ghent

University Hospital, Ghent, Belgium

M. Haller

KH Elisabethinen Linz, Linz, Austria

S. van der Veer

Centre for informatics, Amsterdam Medical

Centre, Amsterdam, The Netherlands

摘要

低钠血症定义为血钠浓度小于135mmol/L，是身体水

电解质平衡最容易出现疾病。发生率约占20%的急症

住院患者，超过20%的重症住院患者。低钠血症症状

从轻微到严重，甚至致死。尽管如此，对于病人的管

理和诊疗仍然存在问题，此环境下，欧洲危重病学会

( ESICM)、欧洲内分泌学会( ESE) 和以欧洲最佳临床

实践( European Renal Best Practice，ERBP) 为代表

的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会( ERA-

EDTA)共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南.

关键词低钠血症低渗透压指南诊疗管理

1介绍和方法论

321 低钠血症定义为血清钠低于135mmol/L，为临床最常见

的水盐失衡类型。急症患者中出现低钠血症的概率为

15%-20%，重症患者超过20%。低钠血症可以出现大面积

临床症状，从轻微到严重甚至致命，和致死率、发病率

及住院时长等呈现各种状况相关。尽管如此，对患者的

控制和管理存在不确定因素。由于不同情况下引起的低

钠血症和不同临床医生诊治，低钠血症的诊疗方法出现

专业及制度的不同。

在这种背景下，欧洲危重病学会（ESICM）、欧洲内分

泌学会（ESE）和以欧洲最佳临床实践（ERBP）为代表的

欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南。作为三家专业

协会共同制定的诊疗指南，不仅以严谨的方法论和评估

为基础，而且以患者为导向，提供给临床医生实践的依

据。ERBP研究小组在CDSR期刊（2011年5月）和DARE疗效

评价文摘库（2011年5月），CENTRAL医学数据库（2011年5月）和美国国立医学图书馆（1946年至2011年

5月）搜索了关于诊疗相关的问题。为了分辨血清钠浓度

导致渗透性髓鞘溶解的极值，他们研究了从1997年开始

美国国立医学图书馆的数据，假设之前相关记录只描述

增长并没有界定血清浓度的极值。

ERBP研究小组的一位成员筛选了所有不想管的文章和

文摘。所有成员完成了第二次筛选。所有文摘只要不符

合纳入标准均被忽略。在筛选过程中出现的矛盾团队全

部达成一致。研究小组筛选了相关的研究并找出了全文，期间2名独立的评审进行监察。评审员必须由ERBP研究

小组内的一位内容审核专员和方法学家组成。所有矛盾必须解决达成一致。如不能达成一致，由团队进行仲裁。由医学文献系统分析出现的治疗干预和随机对照试验的结果的呈现使用GRADE证据质量分级和推荐强度系统工具，由GEADE工作组研发（https://www.360docs.net/doc/0310312534.html,/）

诊疗指南在出版前，经过了外部同行互查。

这个压缩版本的低钠血症临床诊指南主要集中对低钠血症诊疗的建议。全册诊疗指南提供电子辅助材料（ESM），除此还包含利益冲突、目的、范围、指导方法和低钠血症的病理生理学发展。

2 低钠血症诊疗分析

2.1 低钠血症分类

2.1.1 根据严重性的分类

轻度的低钠血症：血钠浓度130~135 mmol/L，由离子选择电极测定法测定。

中度的低钠血症：血钠浓度130~135 mmol/L，由离子选择电极测定法测定。

重度的低钠血症：血钠浓度130~135 mmol/L，由离子选择电极测定法测定。

2.1.2根据发生时间的分类

急性低钠血症小于48小时，慢性低钠血症超过48小时。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则定义为慢性低钠血症（表1、表2）。

2.1.3 根据症状分类

中度低钠血症：出现中度症状（表1）。

重度低钠血症：出现重度症状（表1）。

322

表1（在线文件表5）：低钠血症症状分类严重程度症状

中度重度恶心

意识混乱

头疼

呕吐

呼吸窘迫

嗜睡

癫痫发作

昏迷（Glasgow≤8

研究小组强调这些症状可能由其他状况引发。评估低钠血症和特定症状之间的关系，临床和记录数据必须考虑进去（例如评估症状是否由低钠血症导致），症状越轻（如轻度），越应该考虑症状诱发原因是否为低钠血症。上述列表症状并不详尽，所有大脑水肿相关的轻微或严重的症状都应该考虑是否由于低钠血症导致。

表2（在线文件表8），和急性低钠血症（小于48小时）相关的药物和状况

术后阶段

切除前列腺手术后，切除子宫后

烦渴

运动

近期利尿处方药

3,4－亚甲基二氧甲基苯丙胺（MDMA,XTC）

结肠镜检查肠道准备

环磷酰胺（静脉注射）

催产素

近期开始的氨加压素治疗

特利加压素

?为什么我们要设置分类？

低钠血症可以根据不同情况分类，包括血清钠浓度、发展时间、症状严重度、血清渗透压和血容量。对于诊疗指南，我们想将归类保持一致并且清晰，这样所有的使用者对于术语使用有正确的理解。我们同样想将分类直接和患者管理更加直接的联系起来。然而，治疗方案不能根据单一的标准进行完全归类。因此，治疗方案必须根据不同的标准进行归类。

?这些分类基于什么？

根据血清钠浓度分类。作者更多的使用轻度、中度和重度术语。我们使用“重度”这个术语代替“严重”为了避免和症状分类中表达混淆。在已发布的研究中对于轻度、中度和重度低钠血症的定义也有所不同，尤其对于重度低钠血症的定义从110到125mmol/L不等。一些研究也指出血清钠浓度低于125mmol/L，症状更加常见。正常血钠需要仔细的监测避免过度的更正。

分类根据发展的时间和速度。

已发布的研究建议使用48小时界定区分急性和慢性低钠血症。脑水肿现象似乎在低钠血症发生48小时更容易出现。实验研究也表明大脑需要将近48小时来适应低渗压环境，主要通过细胞排出钠、钾、氯化物和有机渗透压克分子。适应之前，细胞外低渗透度促进水分进入细胞内容易导致脑水肿。然而一旦适应，血清钠浓度迅速增加脑细胞能够再次抵挡伤害。单个绝缘神经细胞髓鞘崩溃能够导致渗透性髓鞘溶解症。因此，评估一个人是否更容易脑水肿而不是渗透性髓鞘溶解症，区分急性和慢性低钠血症很重要。不幸的是，在临床试验中，区分急性和慢性低钠血症不明确，尤其患者进入急救室。通常血清钠浓度开始持续下降的情况不得而知。如果无法急性或慢性低钠血症，我们必须认为是慢性低钠血症，除非有理由假设是急性。对这个方法，有一个很好的解释是，慢性低钠血症比急性更加常见，应该控制避免渗透性髓鞘溶解。

根据症状分类

我们将低钠血症症状分为中度和重度。区分是根据对急性低钠血症的选择观测，重度症状更容易致死。脑水肿导致的中度症状通常不容易致死。然而，他们有可能由于不良后果演变成更多重度症状。

我们有意的忽略了无症状这个分类，因为我们认为可能造成迷惑。严格意义来讲，患者不可能出现无症状现象。非常有限和无临床症状的标志例如低血清钠浓度现象出现，甚至是轻度低钠血症。

根据症状分类目的在于显示脑水肿和出现瞬时伤害的程度。在出现瞬时发生的危害允许针对性治疗，包括对于严重症状的积极治疗。然而根据症状严重性进行分类也有一些缺点首先急性和慢性症状可能会重叠。其次，患有急性低钠血症可能呈现不明显症状，并且可能在数小时内发展成严重低钠血症症状。再次，低钠血症症状不明确。因此对症状的评断需要格外注意。临床医生需要注意症状有可能由其他病症引发；由其他病症和低钠血症并发；或者由导致低钠血症的症状引发。总的来说，对于轻度低钠血症症状属于轻度时（表1），中度和重度症状归因于低钠血症时需要格外注意。

根据血清渗透压分类

本手册致力于覆盖各方面低钠血症诊疗，尤其对于低渗性低钠血症，我们必须区分低渗透压和非低渗性低钠血症。这个区分是诊疗低钠血症必要的第一步，我们在8.2章单独进行说明。为了完整性在此只是简单提出。检测血清渗透压＜275 mOsm/kg通常认为低渗性低钠血症，因为有效渗透压不可能比总的或测得的渗透压要低。相反，如果检测渗透压＜275 mOsm/kg，低钠血症可能是低渗、等渗或高渗，取决于渗透压活性剂存在于哪，是否合并。

根据血容量状态分类

低钠血症患者可能是低血容量、正常血容量和高血容量。大部分传统的诊疗方法通过测量血容量。然而本文中提到血容量状态是否指细胞外流体容量并不清晰。此外，对于血容量状态诊疗的敏感度和专一度不高，并且在初期诊断树出现误分类。因此为了避免含糊不清，我们使用‘有效循环血容量’和‘细胞外流体容量’等术语。

提醒

我们想保持低钠血症分类的一致性，并且方便使用和有助于不同的诊断和治疗。低钠血症可以根据不同因素进行分类，不同的临床环境和情况下各有优缺点。我们合理排序分类标准，为了使分类与临床相关和尽可能的实用。

323

然而，使用者应该记住不同的低钠血症的诊断很困难，没有任何一个分类在不同环境中保证100%准确。我们强调不同的低钠血症分类并不互相排斥，并且分类应该考虑不同临床环境和导致低钠血症综合因素

2.2 确诊低渗性低钠血症和排除非低渗性低钠血症。

我们建议通过检测血糖浓度和校正血钠浓度如血糖浓度增加（1D），来排除高血糖低钠血症。

血清渗透压＜275 mOsm/kg通常认为低渗性低钠血症（未分级）。

接受低渗性低钠血症为低钠血症的一种，没有证据表明造成非低渗性低钠血症的原因，如表3中所列（未分级）

临床实践建议

出现低钠血症的血清钠浓度的预估按照以下公式计算得出：

Corrected serum ?Nat ? measured ?Nat t2:4

?Glu cos e emg=dlT100 emg=dlT

100 mg=dl

Corrected ?Nat ? measured ?Nat t2:4

?Glu cos e emmol=LT5:5 emmol=LT

5:5 mmol=L

[Na?]是血清钠浓度，[Glu-cose]是血糖浓度

此公式表示，增加2.4 mmol/L到每5.5 mmol/L(100 mg/dL)血清钠浓度，血糖浓度的增量超过标准血糖浓度5.5 mmol/L (100 mg/dL)

或者在一个血糖浓度范围内的血清钠浓度的预测值可以由ESM表1得出。

324

表3（在线文件表10）非低渗性低钠血症原因

环境血清渗透压例子

有效渗克分子增加血清渗透压并且导致低钠血症

无效渗克分子增加血清渗透压并且导致低钠血症内生溶质导致假性低钠血症（实验伪影）等渗或高渗

等渗或高渗

等渗

血糖[35]

甘露醇[38]

甘氨酸[39]

组氨酸-色氨酸-酮戊二酸 [40]

高渗放射性对比介质[41]

麦芽糖[42]

尿素[43]

醇类[43]

乙二醇 [43]

甘油三酯[44]

胆固醇[44]

静脉免疫球蛋白 [45]

单株峰丙种球蛋白[46]

2.3 区分低渗性低钠血症原因（图表1）

我们建议首先检测并解释尿样中的尿渗透压。

如果尿渗透压≤100 mOsm/kg，认为水摄入量过大导致低渗性低钠血症。

如果尿渗透压＞100 mOsm/kg，推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度。

如果尿钠浓度≥30 mmol/L，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因。

如果尿钠浓度＞30 mmol/L，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因。

不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌常综合征（SIADH）

临床实践建议

?正确的实验检测需要同时采集血液标本和尿样。

?为了实践的原因，尿渗透压和钠浓度最好在同一份尿样中检测。

?如果临床评估显示，细胞外液浓度没有明显增加，尿钠浓度＞30 mmol/L，在确认SIAD为低渗性低钠血症的原因之前排除其他原因。考虑使用表4、表5中分析标准，寻找SIAD已知的原因。

?考虑原发或继发性肾上腺机能不足为低渗性低钠血症的潜在的致因。

?肾脏疾病使低钠血症的鉴别诊断变得更复杂，此外肾脏调节尿渗透压和尿钠浓度的功能会减弱，可能导致低钠血症，和使用利尿剂相像。因为肾脏疾病患者的尿渗透压和尿钠浓度可能无法再显示调节水钠平衡的荷尔蒙的影响，所以任何对肾脏病患者的低钠血症的诊断程序必须谨慎。

?水负荷测试通常对分辨低渗性低钠血症的诊断没有帮助，而且可能造成危险。

3 低渗性低钠血症的治疗

如何使用治疗建议

本章提供的建议在图2中有详细并特定的分级。在这个结构内的建议和说明才能被正确解释和实施。

本手册的研究团队认为，有重度或中度症状的患者，脑水肿比渗透性髓鞘溶解发生的可能性要高。在这种情况下进行紧急治疗也是合理的，和急性或慢性低钠血症的严重程度和发生时间无关。相反，研究团队也相信出现重度或中度症状时，有时间做诊断性评估，病因特异性治疗是最合理的方式。

图1 低血钠症诊断流程图

对于图表2中正确算法的解释，理解中度和重度症状的分类至关重要，但必须有足够的证据证明表明症状由低钠血症导致。如果轻度低钠血症并且症状中度或重度（在线文件表5），研究团队建议接受出现例外情况的可能性。因此通常来说3.1，3.2，3.3章对轻度低钠血症不适用。同时理解目标和限定的区分也有必要。目标是指在治疗过程中希望血钠浓度达到预期的变化。相反，限定指的是血钠浓度超出预期变化，如果超过需要进行如9.5章所提到反调节干预。此外也提醒读者牢记所述的目标和限定的绝对数值必须根据不同个体临床情况进行分析。

表4（在线文件表6）：抗利尿激素异常分泌综合征SIADH 的诊断标准

基本标准

有效血钠浓度＜275 mOsm/kg

尿渗透压＞100 mOsm/kg，在有效渗透压某种程度减少时临床正常容量

正常盐和水摄入量下，尿钠浓度＞30 mmol/L

无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全

最近没使用利尿剂

补充标准

血清尿酸＜0.24 mmol/L（＜4毫克/分升）

血清尿素＜3.6 mmol/L（＜21.6毫克/分升）

0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症

钠排泄分数＞0.5%

尿素排泄分数＞55%

尿酸排泄分数＞12%

通过液体限制低钠血症得以矫校正

表5（在线文件表11）：SIADH和脑性耗盐综合征的区别

SIADH 脑性耗盐综合征

血清尿素浓度正常-低正常-高

血尿酸浓度低低

尿容量正常-低正常-高

尿钠浓度＞30 mmol/L ＞＞30 mmol/L

血压正常正常-起立性低血压

中心静脉压正常低

3.1 严重症状低钠血症

3.1.1 第一小时管理，急性或慢性

推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml，20分钟以上。20分钟后检查血钠浓度并在第2个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml。

建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加

5mmol/L

应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗3.1.2 1 h 后血钠升高5 mmol /L、症状改善的接续治疗

推荐停止输注高渗盐水

保持静脉通道通畅，输注0. 9%盐水直到开始针对病因治疗

如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定

第1个24 h限制血钠升高超过10 mmol /L，随后每24 h血钠升高＜8 mmol /L。直到血钠达到130 mmol /L

第 6 h、12 h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定

3.1.3 1 h 后血钠升高5 mmol /L，但症状无改善

继续静脉输注3% 高渗盐水，使血钠浓度每小时增加 1 mmol /L

有下列之一者停止输注高渗盐水:症状改善，血钠升高幅度达10 mmol /L，血钠达到130 mmol /L

建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因

只要继续3% 高渗盐水输注，建议每隔4 h检测1次血钠。

临床诊断的建议

最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误

对于体重异常患者，可考虑2 mL /kg的3% 盐水输注，不拘泥于150 mL

图2 低渗性低钠血症治疗流程图

不必要求重度低钠血症患者症状立刻恢复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考推荐建议处理

如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。血钠纠正幅度过快过大，可导神经渗透性脱髓鞘。为了达到9.1.2.1建议1 mmol/L/h的增长，Adrogue ′–Madias计算公式可以使用，但是记住实际增加可能会超过计算：

钠离子表示血钠浓度，单位mmol/L；钾离子表示血钾浓度，单位mmol/L。公式1中分子为公式2中分子的化简。预计身体水分总含量根据体重的比例进行计算。非老年男性比例为0.6，非老年女性为0.5，老年男性和女性分别为0.5 和0.45。正常情况下，细胞外液体和细胞内液体各占40% 和60%人体水分含量。

3.2 低钠血症中重度症状

立即开始诊断评估。

如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗和药物。

建议针对病因治疗。

立即单次输注3%盐水(或等量) 150 mL，20 min以上。

目标为每24 h血钠升高5 mmol /L。

限制第1个24 h 血钠升高＜10 mmol /L，之后每日血钠＜8 mmol /L，直至血钠升至130 mmol /L。

建议每隔1、6、12 h检测血钠。

如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。

如诊疗过程中血钠浓度持续下降，应考虑患者为重度低钠血症进行治疗。3.3 无中重度症状的急性低钠血症

确定与以前的检测方法一致，且无标本错误。

如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗。

开始诊断评价及病因治疗。

如果急性血钠降低＞10 mmol /L，建议单次静脉输注3%盐150 mL

建议4小时后检查血钠浓度，与之前治疗检测方法一致。

3.4 无中重度症状的慢性低钠血症

3.4.1 综合管理

去除诱因，药物、药水或其他原因。

针对病因治疗。

轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗。

中度或重度低钠血症，第1个24 h应避免血钠增加＞10 mmol /L，随后每24 h＜8 mmol/L。

中重度低钠血症，每6 h检测血钠直至血钠稳定。

对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。

3.4.2 高血容量低钠血症

在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。

液体限制，防止进一步液体负荷加重。

反对应用血管加压素受体拮抗剂。

不推荐应用地美环素。

3.4.3 SIADH

一线治疗: 限制液体输入。

二线治疗: 0. 25 ～0. 5 g /d 尿素摄入；低剂量袢利尿剂；口服氯化钠。

不推荐锂或地美环素。

不推荐加压素受体拮抗剂。

3.4.4 低血容量低钠血症

输0. 9%盐水或晶体平衡液，0. 5 ～1 mL·kg－1·h－1，以恢复细胞外液容量。

对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。

血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。临床诊疗建议

尿量突然增加＞100 mL /h，提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。如尿量突然增加，建议每 2 h 监测血钠。

作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25～0.5g /d尿素，添加甜味物质改善口味。可制备如下袋装尿素口服剂: 尿素10 g + 碳酸氢钠 2 g +柠檬酸 1. 5 g + 蔗糖200 mg，溶于50～100 mL水中。

如低钠血症被过快纠正应采取以下措施:

①如果第1个24h血钠增加幅度＞10 mmol /L，第2个24 h＞8 mmol /l，建议立即采取措施降低血钠;

②建议停止积极的补钠治疗;

③建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1 h的时间，10 mL /kg的速度输注不含电解质液体( 如葡萄糖溶液) ;

④建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素2 μg，间隔时间不低于8 h。