台州市基本医疗保险参保人员信息登记表

台州市基本医疗保险参保人员信息登记表

参保人签名：填表时间：年月日

填表说明：1、对新参保人员进行6个月的资格审查，不符合参保条件的将取消参保资格；

2、凡患过上述疾病或有相关病史的人员新参保登记时必须如实申告，并填写详细情况，有特殊

病种病史而未如实申告人员将取消参保资格；

3、“参保人签名”栏必须由参保人员本人亲自签名予以确认。