肿瘤放疗知情同意书_通用

肿瘤放射治疗知情同意书

病人姓名： 性别： 男、女 年龄： 岁 身份证号： 病理诊断： 诊 断： 分 期：T( 1、2、3、4 )；N ( 0、1、2、3 )； M( 0、1 )；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 治疗介绍和建议：

1.医生已告知我患 ，需要进行 普放、3DCRT 、IMRT 、姑息 放射治疗，有放射治疗适应症，暂无放射治疗绝对禁忌症。我知道，尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。

2.放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们（医生）会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。

医生同时告知我如下：放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此具体列出，具体的放疗方案根据不同病人的不同情况有所不同，医生同时告诉我可与我的医生（或法定监护人）讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生（或法定监护人）讨论。

1、我理解任何放射治疗都存在破坏器官功能或/和器官功能障碍的风险以及放射治疗带来（引起）的各种并发症。

2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，以及放射治疗期间和治疗结束后相当一段时间内存在以下风险，有些并发症伴随终身：

一般全身反应：乏困无力，恶心，纳差，食欲下降、恶心、呕吐；上腹饱胀，白细胞降低。 放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化等。造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少等。

头颈部照射：1.唾液腺及口腔反应：永久性唾液腺破坏，无唾液分泌、口腔干燥；口腔黏膜急性反应、口咽喉水肿疼痛、急慢性溃疡；口干，原有龋齿病加重；2.下颌关节纤维化，张口困难等；下颌骨放射性骨坏死，软骨坏死等；3.放射性中耳炎、外耳炎；4.急性喉水肿；5.颈部肌肉纤维化，肌肉萎缩；6. 脊髓损害：放射性脊髓炎，高位截瘫等伴随神经系统损伤的伴发症；7.放射性脑损伤：急性放射性脑水肿、头部疼痛及顽固性头痛和顽固性脑水肿、颅内压升高、脑疝，慢性放射性脑损伤、脑坏死、放射性脑病、放射性脑萎缩等；8.垂体功能障碍：内分泌功能低下、垂体、甲状腺、性腺功能低下及性功能障碍，生长发育障碍等；9.五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；10.永久性脱发等。

胸部照射：1.气管损害：气管炎、咳嗽、咳血、咳痰增多、反复气管感染、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；2.肺脏损害：放射性肺炎、肺功能损害、放射性肺纤维化、反复肺部感染；病历号： 放疗号：

3.食管损害：放射性食管炎、吞咽疼痛、吞咽困难、吞咽梗阻加重、食管溃疡、食管狭窄、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血（多肿瘤性）、纵隔血管破裂出血（与肿瘤相关）等；

4.心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升、心肌损伤，心包炎；

5.放射性脊髓炎、肢体感觉异常、肌无力、瘫痪、大小便失禁等；

6.肋骨损伤、放射部位的胸骨肋骨坏死等。

腹部照射：1.胃肠道损害：放射性胃肠炎，放射性胃炎、恶心，呕吐，腹泻等；放射性肠炎、直肠炎、肠管放射性狭窄、肠梗阻、胃穿孔、肠穿孔、肠出血、肠粘连等；放射性肝脏损害：肝肾功能障碍，肝功异常、放射性肝炎、黄疸以及放射性肝坏死；泌尿系统损害：肾功异常、放射性肾炎、因治疗需要照射部位的肾脏功能丧失、放射性膀胱炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；

盆腔照射：1.急性放射性直肠炎、膀胱炎、尿道炎、膀胱溃疡；2.人工闭经，性功能障碍，不育；3.腹壁纤维化、会阴水肿、单侧或双侧下肢水肿；5.晚期放射性直肠炎、直肠狭窄、膀胱炎、膀胱孪缩等；6.放射性小肠炎，小肠狭窄、粘连；7.机械损伤、以及其它无法预先估计或判断的放射损害等。

其它：照射部位的骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折及骨折处不愈、放射性骨坏死；皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后局部组织纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变萎缩和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限等；四肢：关节纤维化、功能障碍，放射性骨髓炎，骨折，肢体远端淋巴水肿等。

3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移，腹部照射时，由于肿瘤在腹腔播散、转移等，完全可以出现肠粘连及肠梗阻等恶性肿瘤并发症，与肿瘤的局部放射治疗无关。

4、我理解放疗区域内，在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发并引起相关症状。

5、我知道在放射治疗过程中可能出现的合并症或有任何不适必须及时告知我的经治医生，医生将及时予以处理或给予解释；特殊情况将及时与家属（法定监护人）取得联系；我会与我的家属（法定监护人）积极配合治疗，并理解医生的处置。

6、我理解目前这里的放疗设备和技术比较先进，医生推荐用最好的方法给我做治疗，当前的治疗方式是我自己选择的治疗方式，我同时也知道在治疗过程中一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素，我在治疗中和治疗后会出现放射合并症，医生会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。

7、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或随时发生心脑血管意外，甚至死亡。

8、我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能随时终止。

9、我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果并产生较为严重的并发症。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

费用信息：

我的医生已经告知我本疗程费用预计总额约万元，自费约元。（费用的收取是严格按照本地物价局核定标准收费。）

医生陈述：

我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗期间及放疗后可能发生的并发症和风险、我们所知道的可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。

费用补充信息（调整放疗实施方案时）

因病情变化调整放疗方案，需增加费用万元，自费约元。我的医生已经告知我。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日时间：时分