B型预激综合征左后间隔旁道的体表心电图特征及射频消融的体会

?论 著?

B型预激综合征左后间隔旁道的体表心电图特征及射频消融的体会

冉擘力,舒茂琴,庄国强,仝识非,宋治远△

(第三军医大学西南医院心内科,重庆　400038)

摘　要:目的　提高体表心电图对显性房室旁道定位的准确性及射频消融术的治疗疗效。方法　回顾性分析了53例B型预激综合征经过手术证实为左后间隔房室旁道的体表12导联同步心电图特征,并与162例B型预激综合征经过手术证实为右后间隔房室旁道体表12导联同步心电图进行比较。12导联心电图均采用GE Marquette Cardiosoft V4.11心电图机进行采集。结果　B型预激综合征左后间隔与右后间隔房室旁道V1δ波方向、P2R间期、胸导联的移行区、Ⅱ、Ⅲ、avF导联Q/R之比以及V1导联QRS波的形态存在显著差别,而Ⅱ、Ⅲ、avF导联δ波的方向相同。结论　在其他条件符合后间隔房室旁道的情况下,预激充分时V1导联QRS波呈Qr型,房室旁道为左后间隔,V1导联QRS波呈QS型时,房室旁道为右后间隔;预激不充分时V1导联呈rs或rS型时,V1导联P2R间期大于或等于110ms为左后间隔旁道,V1导联P2R间期小于或等于80ms右后间隔旁道。

关键词:心电图;B型预激综合征;左后间隔房室旁道;右后间隔房室旁道

中图分类号:文献标识码:A文章编号:167128348(2008)2322688202

Character of surface electrocardiogram(ECG)for left posterior septal atrioventricular accessory p athw ay in type B Wolff2P arkinson2White(WPW)syndrome and experience of radiofrequency catheter ablation

RA N B o2li,S HU M ao2qin,Z HUA N G Guo2qiang,et al.

(De partment of Cardiolog y,S outhwest Hos pita1,T hi rd M ilitary Medica1Universit y,

I nterventiona1Cardiolog y I nstitute of Chongqing,Chongqing400038,China)

Abstract:Objective　To increase the precise localization of dominance accessory atrioventricular pathways(A P)in surface ECG and the effect of radio frequency ablation.Methods　ECG of53cases of left posterior septal of type B WPW syndrome which were confirmed f rom catheter ablation were analyzed.These53cases were compared with161cases of right posterior septal of type B WPW syndrome which were confirmed from catheter ablation.R esults　There were significant differences between left and right posterior septal A P,such as the direction of V1lead delta wave,P2R interval,transitional zones of precordial leads,Q/R ratio ofⅡ,Ⅲ,avF leads and the shape of QRS complex.The delta wave direction ofⅡ,Ⅲ,avF leads were the same.Conclusion　Among all the A Ps of posterior interval,when sufficient pre2excitation Qr in V1indicate left posterior septal;QS in V1indicate right posterior septal.When insufficient pre2excitation rs or rS in V1,P2R interval≥110ms indicate left posterior septal;P2R interval≤80ms indi2 cate right posterior septal.

K ey w ords:electrocardiogram;type B WPW syndrome;left posterior septal;right posterior septal

体表心电图对预激综合征显性房室旁道定位的文献报道较多,但对B型预激综合征左后间隔的体表心电图特征文献报道较少。由于后间隔房室旁道可以从左心室连接到右心房,左后间隔旁道也可能预激不充分,体表心电图表现为B型预激综合征,增加了体表心电图对显性房室旁道定位的困难。本文回顾性分析了53例B型预激综合征经过手术证实为左后间隔房室旁道的体表心电图特征,并与162例B型预激综合征经手术证实为右后间隔房室旁道体表心电图进行比较,旨在提高体表心电图对显性房室旁道定位的准确性及射频消融术的治疗疗效。

1　临床资料

1.1　一般资料　回顾分析本院从1993～2008年射频消融术治疗B型预激综合征(体表心电图符合Rosebaum分类诊断为B型预激综合征)的患者580例,其中右后间隔房室旁道190例(经胡大一、马长生旁道定位法[1]判断),其中男108例,女82例,年龄17～67岁,平均(48.43±13.13)岁,均有心动过速反复发作史。术前经常规化验、X线胸片、超声心动图等检查,均无器质性心脏病证据。

1.2　方法　采用GE Marquette Cardiosoft V4.1112导联同步心电图机记录患者体表心电图,并对体表心电图特征进行分析,分析项目如下:(1)V1δ波的方向,δ波在基线上持续40ms 为正向,δ波在基线下持续40ms为负向,若以上都不是则为正负双向;(2)V2～V6δ波的方向;(3)Ⅱ、Ⅲ、avF导联δ波的方向;(4)V1导联QRS波的形态;(5)QRS波时限;(6)P2R间期;

(7)胸导联的移行区;(8)Ⅱ、Ⅲ、avF导联Q/R之比。

1.3　心内电生理检查和射频消融术　术前停用抗心律失常药物5个半衰期,采用Marquette PEI Cardio EP48导电生理记录仪进行电生理检查。X光机采用西门子数字减影进行透视。术中按常规穿刺左锁骨下静脉及左、右股静脉,放入4根多极电生理导管分别至冠状静脉窦(CS)、高位右房、希氏束及右室心尖部,分别行心房、心室连续S1S1刺激及早搏程控S1S2刺激,诱发心动过速,并观察AV激动顺序,确定旁道的位置。经右股静脉放入1根大头电极消融导管至房室环右后间隔进行射频消融,若消融成功为右后间隔,若右后间隔始终寻找不到理想的靶电位图,消融始终未获得成功,则穿刺右股动脉放入1根大头电极导管经主动脉瓣至左后间隔房室环,寻找心室最早激动点,以标测到A波与V波融合最好的部位为消融靶点,以20w的输出功率放电消融,若放电5s内A波与V波分开,δ

△　通讯作者,电话:68765168;E2mail:zysong@https://www.360docs.net/doc/145709317.html,。

波消失,体表心电图P2R间期正常。继续巩固放电120s。成功标准:δ波消失,体表心电图P2R间期正常,经心室起搏A波与V波无关。如果有关,则His束A波提前。观察10min,不能复发为成功。

2　结 果

225例B型预激综合征患者中,经右后间隔射频消融治疗后均获得成功162例,经左后间隔射频消融治疗后均获得成功53例,术后经6～18个月随访,均无复发。其中32例B型预激综合征体表心电图的特征为:P2R间期小于120ms,QRS波群起始部为δ波,时限为大于或等于120ms,V1导联均呈Qr 型,Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈Qr和QR型,Ⅰ、avL导联Rs型,移行区间均在V1、V2导联,V2～V6导联呈Rs时。其旁道位置均在左后间隔,而不在右后间隔。而其余21例左后间隔的体表心电图与其他32例主要区别在V1导联QRS波群的形态和P2R间期,此21例体表心电图V1导联呈rs或rS型,V1导联P2R间期为(110.21±11.53)ms。其详细对比结果见表1。

表1 225例B型预激综合征左、右后间隔旁道的

体表心电图项目对照表〔n(%)〕

指标左后间隔

(n=53)

右后间隔

(n=162)

P

V1δ波的方向正负双向10(35.71)22(13.58)<0.05 负向18(64.29)144(86.42)<0.05 V2～V6δ波方向正向53(100)122(75.31)<0.05Ⅱ导联负向δ波的方向53(100)148(91.35)-

Ⅲ导联负向δ波的方向53(100)156(96.30)-avF导联负向δ波的方向53(100)150(92.59)-

V1导联QRS波呈Qr型18(64.29)0<0.05 V1导联QRS波呈QS型092(56.79)<0.05 P2R间期(ms)110.21±11.5388.54±13.65<0.05胸导联的移行区53(100)142(87.65)<0.05Ⅱ导联Q/R之比<124(85.71)138(85.19)-

Ⅲ导联Q/R之比<153(100)152(93.82)-avF导联Q/R之比<126(92.86)142(87.65)-

-:无数据。

3　讨 论

射频消融术已广泛应用于临床多年,显性旁道的消融成功率已达97.44%以上[2、3]。体表心电图的准确定位及心腔内电生理检查、标测是否准确是射频消融术成功的关键。但其基本原理为正向δ波导联指向旁道的对侧,负向δ波导联指向旁道的同侧,正负双向δ波导联指向旁道的偏侧。其定位基本原则[1]为V1看左右,avF定前后;若移行区间在V1与V2之间,提示后间隔旁道;而右后间隔显性旁道体表心电图特点是:V1导联QRS综合波形多呈QS形,偶呈rS形,胸导联R/S移行发生较早,多发生V1与V2导联之间。V1导联δ波多呈负向也可呈等电位线。V1以后胸导联及Ⅰ、avL导联δ波呈正向, avF及Ⅲ导联δ波呈负向,Ⅱ导联δ波呈负向、等电位线或正向。但是此53例患者体表心电图均符合右后间隔显性旁道体表心电图特点,而旁道位置确在左后间隔。由于心脏后间隔在解剖上称为角锥状间隙[4]。因此,对略偏于左或右心房侧的后间隔旁路,多数都能在右或左房室环后间隔处心房或心室侧标测和消融成功。但是,有些后间隔旁道由右向左斜穿后间隔后角锥状间隙,在体表心电图呈现典型B型预激综合征而定为右侧旁道,而实质上斜行旁道一侧靠近左后间隔心内膜下。当心内标测时由于正后间隔部位的解剖复杂和冲动传导的多方向性,在左、右后间隔相距较远的多个部位都标测到相近的激动时间的现象,这种假像给射频消融旁道带来了困难。

对B型预激综合征后间隔旁道体表心电图初步定位较容易,但具体定位是左后间隔或右后间隔经常遇到困难,特别是在右后间隔消融不顺利时,经常产生疑惑。若体表心电图为B 型预激综合征,而房室旁道却在左后间隔时,给手术者造成一种错误的判断。所以,有必要对体表心电图为B型预激综合征房室旁道在左后间隔患者的心电图进行分析,寻找其心电图特征,以利于缩短手术时间。通过对53例B型预激综合征房室旁道在左后间隔的心电图分析,作者认为B型预激综合征后间隔旁道在左侧的心电图表现主要为以下两种情况:(1)在预激充分的情况下,V1导联QRS波呈Qr型,其他情况符合后间隔的心电图特征;(2)在预激不充分的情况下,V1导联呈rs 或rS型,使V1导联P2R间期大于或等于110ms。而B型预激综合征右后间隔旁道的体表心电图特征为:V1导联QRS波呈QS型,在预激充分的情况下,V1导联呈rs或rS型,1导联P2 R间期小于120ms。

对于B型预激综合征左后间隔旁道消融成功的部位各家报道不一,绝大多数均采用穿刺股动脉的方法在左侧进行消融成功,但也有经冠状静脉窦或冠状静脉开口部位消融成功的病例[5,6]。本院有12例经冠状静脉窦消融成功的病例,而对左后间隔旁道作者为消融电极在冠状静脉窦或冠状静脉开口部位进行消融时,消融导管直接与冠状静脉窦接触较好,使消融导管产生的热量过高,易造成血液凝固、血管损伤甚至冠状静脉窦穿孔。右后间隔部位旁道有时不易确定其左右。所以,在实际工作中,由于预激综合征是复杂的其表现总有例外的,故应该结合体表心电图各导联δ波的方向、QRS波群的形态及心腔内电生理检查来综合判断房室旁道的位置。

参考文献:

[1]马长生主编.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社

出版,1998:726.

[2]宋治远,何国祥.快速性心律失常的射频消融治疗[J].临

床心血管病杂志,1996,12(5):298.

[3]宋治远,舒茂琴,何国祥,等.经导管射频消融术治疗快速

性心律失常2064例结果分析[J].重庆医学,2006,35

(4):302.

[4]Arrdda MS,McClelland J H,Wang X,et al.Development

and of ECG algorithm foridentifying accessory pathway ablation site in Wolff2Parkinson2White syndromes[J].J Cardiovasc Electrophsiol,1998,9(1):2.

[5]Cakmak N,Oguz E,Sayar NA,et al.Effect of radiofre2

quency catheter ablation on myocardial performance index in patients with wolff2parkinson2white syndrome[J].Eur J Echocardiogra,2006,7:S159.

[6]Demosthenes K,Eleftherios G,Socrates K,et https://www.360docs.net/doc/145709317.html,pari2

son of the transseptal approach to the transaortic ap2 proach for ablation of Left2Sided accessory pathways in patients with Wolff2Parkinson2White syndrome[J].Am J Cardiol,2003,91(5):610.

(收稿日期:2008206215)