多学科合作在PICC并发症处理中的应用
多学科合作在PICC 并发症处理中的应用
成芳,闻曲
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Application of multidisciplinary cooperation in management of co mplications of PICC ∥Cheng Fang ,Wen Qu 摘要:对PICC 门诊290例PICC 置管患者,采取与X 线室、模拟定位机室、B 超室、血管外科、介入科、中心供应室的多学科合作模式,处理机械性静脉炎11例,静脉血栓3例,导管异位11例,导管锁骨下静脉内圈形打折1例,原位换管1例、血栓高危置管3例。减少了非计划拔管,保证了PICC 患者置管的安全性。关键词:P ICC ; 并发症; 多学科合作
中图分类号:R473.73;C931.3 文献标识码:C 文章编号:10014152(2010)13003102 D OI :10.3870/hlx zz .2010.13.031
作者单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心(湖北武汉,430022)
成芳(1974-),女,本科,主管护师,护士长;＊通讯作者
收稿:20100202;修回:20100314
PICC 操作简便、安全,穿刺成功率高,并发症少,为肿瘤化疗等需要长期维持静脉通路的患者提供了一个完整而有效的静脉输液途径。但是PICC 置管不同于外周静脉穿刺,在临床应用中常发生PICC 相关并发症而影响其正常留置及使用[1]。我院于2008年8月成立PICC 门诊,主要工作内容是完成所有病区及门诊患者的PICC 置管,以及门诊患者的PICC 维护。针对PICC 门诊发现的PICC 相关并发症,采取多学科合作的方式进行处理,提高了PICC 置管安全性,减少了非计划拔管,介绍如下。1 临床资料
2008年8月至2009年3月PICC 门诊行PICC 置管290例,男179例、女111例,年龄4～76岁,平均65.1岁;大肠癌135例,乳腺癌48例,肺癌36例,骨肉瘤30例,鼻咽癌35例,肝癌6例。使用美国巴德公司4Fr 三向瓣膜式PICC 255例,美国BD 公司前端开口4Fr PICC 35例;全部经贵要静脉置管,置管部位为肘下2～3cm ;导管留置28～286d ,平均182.0d 。其中机械性静脉炎11例,静脉血栓3例,导管异位11例,导管在锁骨下静脉内圈形打折1例,原位换管1例,血栓高危置管3例。2 PIC C 并发症处理中的多学科合作2.1 与X 线室的合作 所有患者PICC 置管后均到X 线室进行X 线摄片,以确认导管头端位置是否位于上腔静脉内。如X 线室技术员发现导管异位,立即电话通知PICC 门诊:患者科室、床号、姓名、诊断、导管头端部位等基本信息。本组PICC 置管患者经X 线摄片确认导管头端位于上腔静脉内279例,异位至颈内静脉11例。11例在模拟定位机室复位成功后再次进行X 线摄片以留下患者置管后导管头端位置的资料。2.2 与模拟定位机室的合作 本组11例患者经X 线摄片确认导管头端异位后,PICC 门诊护士与患者
一同至模拟定位机室,由技术员在模拟定位机下测量
应拖出体外的导管长度(导管头端至锁骨下静脉中段的距离),然后由PICC 护士在无菌操作下将部分导管拖出(模拟定位机预测长度),再行送管。送管成功后再次行模拟定位机定位确认导管头端位于上腔静脉内。本组导管异位11例经模拟定位机测量及定位均将导管送至上腔静脉内。2.3 与B 超室的合作 B 超可通过观察导管在血管内走向、置管部位是否受压、静脉血流状态、静脉瓣活动情况、血管内膜是否粗糙或导管壁回声是否规整成线条状,来判断是否有血栓形成及血栓形成的部位、大小、形态、血流通过情况[2]。本组14例沿置管静脉出现红、肿、热、痛等症状,常规先行置管侧上肢血管B 超探查,排除血栓后才能按静脉炎处理。14例经血管B 超探查,确认置管侧上肢贵要静脉内无血流信号,贵要静脉内血栓形成2例;肱静脉内无血流信号,血栓形成1例;其余11例为静脉炎。明确并发症类型,给予针对性处理后,患者PICC 均能按治疗计划使用。2.4 与血管外科的合作2.4.1 血栓的处理 本组3例并发血栓患者均请我院血管外科会诊,以指导抗凝治疗方法。3例均给予低分子肝素(齐征)5000U 皮下注射,每日2次,连续10d ;同时口服华法令2.5mg ,每日1次,连续3个月。抗凝治疗期间密切观察患者有无出血倾向,每周2次监测凝血酶原时间标准化国际比值(INR ),IN R 控制在2.0～3.0。3例患者经抗凝治疗2～4周血管可再见血流信号,均留置导管至治疗结束,导管留置135～168d 。
2.4.2 置管前血栓高危患者的预处理 本组置管前发现血栓高危1例,为肝癌患者,置管前血小板计数433×109/L ,请血管外科会诊。会诊治疗方案为:于置管当日开始给予低分子肝素5000U 皮下注射,每日2次,连续15d 。患者化疗后(置管第8天)血小板降至正常值范围,经再次会诊,停用低分子肝素。患者带管163d ,治疗结束后拔管,未发生血栓。2.5 与介入科的合作 当导管在患者体内断裂或打
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31·护理学杂志2010年7月第25卷第13期(综合版)
折时,必须请介入科医生合作取出断裂在体内的导管或松开打折的导管。我院尚未出现导管断裂在体内的情况,出现导管体内打折1例。此例患者置管后1个月发生置管侧上肢贵要静脉血栓形成,经血管外科会诊,予抗凝治疗后贵要静脉恢复血流信号。抗凝治疗2个月后再次摄片示“PICC 导管头端位于锁骨下静脉内,导管在锁骨下静脉内呈圈形打折”。此时患者情绪暴躁,不同意拔管,若PICC 护士强行拔管,导管可能会打死结而不能拔出。在此情况下,请我院介入科会诊,会诊专家在模拟定位机下将导丝重新置入导管,行导管回送松套术,将患者锁骨下静脉内的PICC 导管圈形打折解开,并成功将导管头端送入上腔静脉。2.6 与中心供应室的合作 国内目前使用的美国巴德公司4Fr 三向瓣膜PICC 和BD 公司前端开口4Fr
PICC ,均未配置原装穿刺包(原装穿刺包未通过我国
食品药品监督管理局的认证)。因此,我科与供应室联系,在临床使用过程中不断改进穿刺包,使之与原装穿刺包配置更为接近。目前穿刺包内包括:无菌弯盘1个、无菌纱布4快、无菌剪刀1把、消毒小罐2个(内装直径3cm 棉球各3个)、无菌止血钳2把、无菌治疗巾3块、无菌孔巾1块(90cm ×90cm ),经临床应用均符合置管操作的要求。
参考文献:
[1] 汪晖,徐蓉,李秀云.P ICC 临床应用安全管理模式的实施[J ].护理学杂志,2007,22(11):52-54.[2] 王珏,杜丽,丁德全,等.PICC 置管血栓形成中运用彩色
多普勒超声定期随访的意义[J ].罕少疾病杂志,2008,15
(2):42-43.
(本文编辑 宋春燕)
护患双方对护患纠纷的认知比较
肖红著
Dif ferences between nurses ′and patients ′awareness of nursing disputes ∥X iao Hongz hu
摘要:目的了解护患双方对护患纠纷的认知情况,为有效减少纠纷的发生提供参考。方法选取389名护理人员和403例患者进
行问卷调查,了解护患双方对护患纠纷增多原因的看法、在纠纷中最关心的问题以及解决纠纷的首选途径。结果护理人员和患者对护患纠纷增多原因持不同观点(P <0.01),患者群体选择最高的是护理工作责任心问题(21.8%),护理人员选择最高的是患者法律意识的提升(22.4%)。29.3%护理人员最关心纠纷中的人身安全,41.9%患者最关心健康利益的损害,两群体所持观点显著不同(P <0.01)。81.5%护理人员与56.3%患者认为护患纠纷发生后应协商解决。结论护患双方对护患纠纷中的认知存在差异,但大多趋向协商解决问题。纠纷的防范需要护患双方的共同努力。医疗机构要积极创建行之有效的纠纷调解绿色通道。关键词:护理人员; 患者; 护患双方; 护患纠纷; 协商解决
中图分类号:R47;C931.3 文献标识码:C 文章编号:10014152(
2010)13003202 D OI :10.3870/hlxzz .2010.13.032作者单位:湖北省中山医院护理部(湖北武汉,430033)肖红著(1971-),女,本科,副主任护师,护理部主任收稿:2010
0302;修回:2010
0414
护患纠纷是指在护理服务过程中发生的护方与患方之间的矛盾冲突与争执,是影响护患关系的不良事件。近几年来,护患纠纷的发生率有所增高,这无形中干扰着护理团队与患者群体之间关系的和谐构建。笔者同时从护理人员群体与患者群体两个角度出发,对护患纠纷的认知情况进行比较分析,旨在探讨减少护患纠纷发生的方法,为构建和谐护患关系提供参考。1 对象与方法1.1 调查对象 采用方便抽样法,对武汉市2所三级甲等医院的389名临床护理人员和403例患者进行问卷调查。护理人员中男4名、女385名,年龄18～54(33.60±2.12)岁。学历:中专68名,大专198名,本科及以上123名。职称:护士194名,主管护师181名,副主任/主任护师14名。患者中男176例、女227例,年龄19～87(46.71±3.87)岁。内科181例,外科163例,妇科59例。学历:高中及以下265例,
大专106例,本科及以上32例。研究对象要求知情
同意,具备正常的阅读与理解能力,并能自行完成答卷。1.2 方法1.2.1 调查方法 自行设计护患纠纷认知调查表,分为护理人员调查表和患者调查表两部分,内容包括:一般资料、对护患纠纷增多原因的看法、在纠纷中最关心的问题、解决纠纷的首选途径几个方面。1所医院在晨会时发放调查表;另1所医院在病区里随机发放,护士在知情同意且工作不忙时接受调查。患者问卷由研究人员去病房发放。发放调查表前进行解释,收回时要求其先行检查,尽量确保有效。发放护理人员调查表400份,有效回收389份;发放患者调查表420份,有效回收403份。
1.2.2 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2
检验,检验水准α=0.05。2 结果2.1 护患双方对护患纠纷增多原因的看法 见表1。2.2 护患双方在护患纠纷中最关心的问题 见表
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32·Journal of Nursing S cience Jul .2010 Vol .25 No .13(General M edicine )
PICC置管常见并发症的预防与 处理
PICC置管常见并发症的预防与处理 经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常见并发症的预防和处理方法如下： （一）导管堵塞 1.原因 （1）未按时冲管或冲管方法不当。 （2）输注特殊药物如：乳剂、甘露醇、化疗药物、使用配伍禁忌药物致药物沉淀阻塞导管。 （3）采血后未及时冲管。 （4）输液速度过慢、导管扭曲、打折、接头松动、脱落 （5）患者血液呈高凝状态。 2.预防 （1）保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。 （2）穿刺点外露导管妥善固定以“S”型，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。 （3）正确的冲管方法是置管成功后立即用20ML注射器抽吸10ML生理盐水脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。 （4）输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管3次／日间歇期1次／周有特殊情况及时处理) 3.处理方法 （1）先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。 （2）若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽3~5ml血，使导管畅通。如三次溶栓不成功，可考虑拔管。 （二）静脉炎，穿刺点感染 1.原因 以肘正中静脉置管与头静脉置管出现静脉炎最为明显大多数患者在置管后2~3天内出现静脉炎，少数患者在置管后l5天左右出现。临床表现主要是沿穿刺点向上出现局部红肿。PICC 置管后静脉炎与穿刺点感染的发生可能与以下原因有关： (1)护理操作、病人体质、免疫力等个体差异。
PICC穿刺时常见的并发症
PICC穿刺时常见的并发症、原因及处理 1、渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿司匹林）的病人、化疗病人（凝血机制障碍，营养不良，血浆蛋白降低），穿刺后活动过度。 处理：穿刺后24小时避免过度活动； 穿刺完毕后穿刺点加压止血； 有出血倾向病人穿刺后第一个24小时采取加压包扎，有渗血时及时更换敷料； 必要时应用止血剂。 2、心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。 处理：向外拔出导管少许，观察病人情况。 预防：准确测量静脉长度，送管动作轻柔 3、刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针 4、空气栓塞 原因：未及时上肝素帽或正压接头，导致空气进入血液系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征 5、导管异位 原因：病人体位不当，选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差 处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管； 6、送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择头静脉穿刺；病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。 处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管；一边输液一边送管，重新穿刺。 预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针； 7、拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处； 处理：不要强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1—2分钟后轻轻拔出导丝 8、穿刺入动脉 处理：拔管，压迫穿刺点