山东大学(威海)学生家庭经济情况调查问卷

山东大学（威海）学生家庭经济情况调查问卷

同学，你好!

随着高等教育模式转型和招生规模的逐渐扩大，高校学生中家庭经济困难甚至是特殊困难的学生逐年增加，家庭经济困难成为影响困难学生完成学业的重大障碍。高校做好困难学生资助、管理教育工作，是践行“三个代表”重要思想和全面贯彻党的教育方针的必然要求；是促进高校和社会稳定的重要因素；是困难学生顺利完成学业的重要保障；同时也是落实我校一揽子助困体系的重要举措。

在实际工作中，做好困难学生的认定是高校资助经济困难学生工作的关键，是高校把有限的助学资金用准、用好，发挥最大效益的前提。为保障我校家庭经济困难学生助学工作公平、公开、公正的开展，把有限的助学资金用于帮助家庭经济困难学生完成学业，学院向提出经济困难申请的学生进行此次问卷调查。希望通过你的真实填写，反映出你的家庭经济困难程度，为学校和学院开展资助家庭经济困难学生工作提供参考依据。

填写调查问卷注意事项：

在第一部分“学生基本信息表”，请如实完整地填写，不要空项。

在第二部分“家庭经济情况调查”，①请你在所选择的选项打“√”；②如没有特殊说明，每个问题限选—个答案；③请你看清问题，认真填写；④请诚实填写问卷中有关项目的选择，学院如发现不实者，在学期间将不予任何经济资助。

我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。

第一部分：学生基本信息表：年级：班级：

就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学； [3]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；如果患有具体疾病，请补充说明 [4]主要社会关系填两位与学生关系密切、有经济来源的亲属或朋友； [5]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等； [6]长期/突然患重病：白血病、尿毒症、癌症等。

学生应认真详细填写表格内的有关项目。学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并且根据有关规定予以处理。

第二部分：家庭经济情况调查

1、您是否为烈士子女？（1）是（2）否

2、您是否为无经济来源（亲戚资助）的孤儿？（1）是（2）否

3、您是否为无经济来源（亲戚资助）的事实孤儿（监护人因各种原因无法履行监护职责）？（1）是（2）否

注：您若符合上述情况之一，请提供相关证明，可以结束本次问卷调查。

4、您认为我国现阶段影响家庭经济的主要因素有哪些？__________________________ ____________________________________

5、您认为导致家庭经济困难的主要因素是上述的哪几项？________________________ _____________________________

6、您的家庭经济困难吗？（1）不困难（2）一般困难（3）困难（4）特殊困难

注：若选择（1）请结束本次问卷调查；若选择（2）（3）（4）请继续本次问卷调查，再次提醒您，请诚实地完成以下有关项目的选择，学校如发现不实者，将不予任何经济资助，我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。

7、您的生源地（或家庭所在地）地址：______________________________地处：______（1）东部地区的城镇；（2）东部地区的乡村；（3）东部地区的国家级贫困县；

（4）中部地区的城镇；（5）中部地区的乡村；（6）中部地区的国家级贫困县；

（7）西部地区的城镇；（8）西部地区的乡村；（9）西部地区的国家级贫困县；（10）其他________

8、你有____相关证明：（1）城乡居民低保证/农村五保户（2）特困救助证（3）优抚证

9、您的家庭是单亲家庭吗(事实单亲家庭)？（1）是（2）不是（转第11题继续）

10、造成您的单亲家庭原因是什么？（1）父母一方亡故（2）父母离异（3）其他_______（请注明）

11、您现在的监护人是谁？（1）父亲（2）母亲（3）其他人_______（请注明）

12、您的家庭经济类型是：______

（1）父母都务农；（2）父母半工半农；（3）父母一方下岗（离异/去世/无法工作）一方工作或再就业；（4）父母一方下岗（离异/去世/无法工作）一方务农；（5）父母双方下岗且未再就业；（6）其他无法从事工作的情况______（请注明）

13、您父母健康状况如何？（可多选）

（1）父母身体状况良好；（2）父亲身体状况偏差；（3）单亲父亲身体状况偏差；（4）母亲身体状况偏差；（5）单亲母亲身体状况偏差；（6）父亲身体状况极差；（7）单亲父

亲身体状况极差；（8）母亲身体状况极差；（9）单亲母亲身体状况极差；

您父母的身体状况如何？（10）父母都是残疾人（11）父亲是残疾人（12）单亲父亲是残疾人（13）母亲是残疾人（14）单亲母亲是残疾人

父母的年龄情况：父亲______岁，母亲______岁

注：若身体极差或是残疾人，请提供诊断证明或残疾人证书

14、您的家庭有同住需要赡养的（外）祖父母吗？（1）有；（2）没有（转第16题继续）

15、您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况：______（可多选）

（1）赡养祖父；（2）赡养祖母；（3）赡养外祖父；（4）赡养外祖母；（5）（外）祖父母身体状况良好；（6）（外祖父、外祖母、祖父、祖母）身体状况偏差（请分别选择）16、哥哥或姐姐的情况（没有则不填写）：______

（1）哥哥或姐姐在学（研究生在学除外）；（2）哥哥或姐姐务农；（3）哥哥或姐姐打工（4）哥哥或姐姐有正式工作；（5）哥哥或姐姐身体情况较差（含残疾人）；（6）关于哥哥或姐姐的其他情况说明_________________________________________________（请注明）（如果有多位哥哥或姐姐，请分别选择上述各项，并说明清楚）

17、弟弟或妹妹的情况（没有则不填写）：_______

（1）弟弟或妹妹辍学（18岁以下）；（2）弟弟或妹妹在读初中或小学；（3）弟弟或妹妹在读高中；（4）弟弟或妹妹在读大学；（5）弟弟或妹妹身体情况较差（6）弟弟或妹妹是残疾人；（7）关于弟弟或妹妹的其他说明_______（请注明）（如果有多位弟弟或妹妹，请分别选择上述各项，并说明清楚）

18、您的家庭在过去的一年里遭受了特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾、雪灾、虫灾等），而使家庭生活失去了最低保障吗？

（1）不是（2）是（请提供当年您的家庭受灾证明或政府的救助证明）

19、您的家庭成员中有危重病人（如白血病、尿毒症、癌症等）正在治疗吗？

（1）没有（2）有（请提供医院出具的加盖诊断证明专用章的诊断证明书）

20、家中是否欠有债务？数额为_______，原因：

21、近期是否有突发事件造成家庭经济困难：

22、造成家庭经济困难的，以上各项未能充分反映的,请予以说明：