住院儿童压疮风险评估与系统性管理(新)
·论著·住院儿童压疮风险评估与系统性管理
张玲玲李双子吴利平
【摘要】目的探讨风险评估与系统性管理结合在儿童压疮预防中的应用效果。方法将
2014年1－12月出院的65483例患儿作为对照组，采用常规压疮预防与管理，2015年1－12月出院
的67391例患儿作为观察组，在对照组基础上采用风险评估与系统性管理，采用儿童压疮危险评估
量表进行压疮风险评估，比较2组压疮高危预报与发生压疮情况。结果对照组544例压疮高危患
儿压疮发生率为10.3%（56/544），观察组747例压疮高危患儿压疮发生率为4.0%（30/747），2组比较
差异有统计学意义（χ2=3.629，P<0.05）。结论在儿童压疮管理中引入风险评估工具，在实施压疮
高危评估同时，结合高危压疮的上报、高危患者的临床监管和处理等系统性管理，可有效降低住院
儿童压疮发生率。
【关键词】儿童；压力性溃疡；风险评估；护理管理
基金项目：国家临床重点专科建设项目（国卫办医函〔2013〕544号）
Risk evaluation and systematic nursing management of pressure ulcers in hospitalized children
Zhang Lingling,Li Shuangzi,Wu Liping*.*Nursing Department of Children′s Hospital,Chongqing
University of Medical Science,Chongqing400014,China
Corresponding author:Wu Liping,Email:wulp312@https://www.360docs.net/doc/1411104788.html,
[Abstract]Objective To study the effects of combinatory application of pressure-ulcer risk
evaluation and nursing management system.Methods65483children discharged during the whole year
2014as control group used conventional pressure ulcer prevention and management,while67391
children discharged during the whole year2015as osbervation group used risk assessment and systematic management based on the control group.Braden-Q scale was recruited to evaluate the pressure-ulcer risk
of https://www.360docs.net/doc/1411104788.html,pared between the observation and the control groups were the two key data:the high-
risk prediction of pressure ulcer and the incidence of pressure-ulcer.Results While56of544high-risk
children in the control group developed ulcer with an occurrence of10.3%;only30of747such children
in the observation group developed with an occurrence of4.0%,and none died for complications.
Significant difference existed between the two groups(χ2=3.629,P<0.05).Conclusions Introduction of
pressure-ulcer risk evaluation tools and nursing management system,while providing risk evaluation of
pressure ulcers,offers guarantee to timely reports,efficient care and treatment of the high-risk children,
thus decreasing the occurrence of pressure ulcer.
[Key words]Child;Pressure ulcer;Risk evaluation;Nursing management
Fund program:National Clinical Key Specialty Construction Project(2013-544)
压疮是由于压力或者压力联合剪切力或摩擦力引起的皮肤或皮下组织的局部损伤[1]。等级医院评审，要求完善压疮护理质量管理制度，将压疮发生率作为评价护理质量的主要指标之一[2]，而儿童压疮的发生和管理有自身的特性，国内对儿童压疮
护理的研究和认识尚少，缺乏统一的儿童压疮预防和护理规范[3]。我院作为综合性三级甲等儿童专科医院，收治的患儿部分病情较为严重，患儿卧床时间长而且并发症较多，预防措施不到位则容易发生压疮。根据文献检索发现，儿童压疮危险评估量表（简称Braden-Q量表）是国外应用较广、评价较高的儿童压疮评估工具。因此，我院护理部于2015年采用Braden-Q量表进行压疮风险评估，结合高危压疮的上报、高危患儿的临床监管和处理等系统
DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.34.003
作者单位：400014重庆医科大学附属儿童医院耳鼻喉门诊（张玲玲），神经内科（李双子），护理部（吴利平）
通信作者：吴利平，Email：wulp312@https://www.360docs.net/doc/1411104788.html,
性管理，取得较好效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料。我院护理部与信息中心合作，设
计编制压疮管理软件，于2015年1月正式投入使用，用于压疮管理的质量控制，包括报告系统、审核处理、提取数据等。将本院2014年1－12月出院的65483例患儿作为对照组，2015年1－12月出院的67391例患儿作为观察组。2组患儿在年龄、性别、住院天数上差异无统计学意义（P >0.05）。采用
Braden -Q 量表，用于儿童压疮危险评估，评估项目包
括移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合7个条目，每个条目得分1～4分，总分7～28分，得分越低，压疮风险越大[4]。压疮管理软件的使用，改变了传统的纸质上报模式，便于管理部门进行数据的统计分析和质量追踪。
2.方法。（1）对照组采用常规压疮预防与管理，
其管理措施和方法如下。①入院时对患儿采用Braden -Q 量表进行评分，15～18分为轻度危险、13～14分为中度危险、10～12分为重度危险、9分
及以下为极度危险。②对轻中度危险患儿，由科室责任护士及护士长加强监督和采取预防措施；对重度及极度危险患儿由护士长填写压疮情况报告表或电话上报护理部，护理部及时跟踪及评价。（2）观察组的压疮管理措施和方法：观察组在对照组基础上采用风险评估与系统性管理。成立三级质量控制体系见图1：第一级为基层压疮护理小组；第二级为院级伤口护理小组；第三级为护理部压疮质量控制小组。各级的人员构成和职能如下。①基层压疮护理小组：由责任护士、责任护士组长和护士长组成。a.评估与再评估：在患儿入院时或病情发生变化后8h 内完成压疮高危评估，将Braden -Q 量表评分≤16分作为重点观察对象，每班评估1次；对已发生压疮的患儿，根据压疮分期分别采取相应的
护理措施，并对家属做好健康指导。b.患儿转科：凡是发生压疮者，由转出科室填写《发生压疮报告表》；与接收科室详细交接（患儿及相关记录），追踪压疮结果（转归）。c.压疮记录：病区护士每班对压疮评估有记录，护士长或责任护士组长每3天评估记录1次，并督查压疮预防措施落实。②伤口护理小组：由伤口造口师、骨科责任护士组长、神经内外科责任护士组长、手术室责任护士组长以及门诊外科责任护士组长10余人组成。伤口护理小组成员在接到报告或电话后24h 内到病区进行确认压疮高危及发生难免压疮情况，注销不符合压疮的上报条件信息，对临床采取的护理措施予以评价、指导，每周检查1次护理措施落实情况。③护理部压疮质量控制小组：由护理部主任、副主任及护理部质量控制专项责任人组成。护理部质量控制专项责任人负责压疮管理，统一发放压疮管理相关资料，包括压疮管理制度、压疮记录表单等，要求科室专人管理（资料规范、季度总结等）。每月总结全院压疮防治情况，并在院级护理质量（安全）管理委员会反馈；每季度通报全院发生压疮结果,总结分析压疮管理存在的问题和整改建议。
3.判定标准。（1）高危预报：国外儿童医院普遍
将Braden -Q 量表评分≤24分的患儿视为具有发生压疮的风险[5]。因此，我院将具有压疮危险的标准确定为Braden -Q 量表评分≤24分。评分21～24分提示轻度危险，17～20分提示中度危险，13～16分提示高度危险，≤12分提示极度危险。当Braden -Q 量表评分≤24分时，管床护士必须上报责任护士组长，责任护士组长与管床护士一起复核患
者的Braden -Q 量表评估结果并确认签字。当Braden -Q 量表评分≤21分时，启用“压疮预防措施记录表”；已发生压疮者启用“压疮观察及干预措施
记录表”；当Braden -Q 量表评分≤16分时，视为“压疮高危”患者。（2）难免压疮：目前而言，对于难免压
图1压疮管理三级质量控制流程
:516>F 2,?.16>F 16+?.C74B>F
A9
1 16+C74BE=0A8 16+D9*/D9 疮，国内没有统一的评估标准[6]。我院以2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读[7]为基础结合Braden-Q量表修订全院压疮制度时，即确定我院难免压疮的判定标准为患者需要严格制动、限制翻身或者亚低温治疗。凡评分≤16分的压疮高危患者以及难免压疮患者在医院信息系统上报护理部。 4.数据处理。采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 对照组高危预报544例，发生压疮56例，发生率为10.3%。观察组高危预报747例，发生压疮30例，发生率为4.0%。2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 讨论 1.儿童压疮危险因素分析。儿科患者发生压疮的危险因素有：体质量、大小便节制能力、皮肤类型、剪切/摩擦力、移动/活动、食欲、营养、组织营养不良、年龄、血流动力学状态、组织灌注、镇静、感知觉、创伤、感染和用药情况等[8]。大量研究证实，儿童压疮主要与感知觉缺失和移动度受损有关。除患者原因外，根据本院数据，压疮管理制度的不健全也是原因之一。比如院外带入压疮无具体描述、转科交接不清、高危预报迟报等。 2.压疮管理及存在的问题。研究表明，应用压疮危险评估量表进行常规正式的压疮评估，并辅以相应的预防措施，压疮的发生率能下降60%，压疮的严重度和治疗费用也随之减少[9]。因此，压疮评估量表的应用对于预防压疮起到了重要作用。常用的压疮危险评估量表有诺顿量表、Braden量表、滑特卢量表和Braden-Q量表等。Braden-Q量表是基于Braden量表发展而成，是评估儿童压疮发生危险程度的一种辅助工具，其效用和临床应用研究已相对成熟，由于它具有简便、易行、省时等显著优 势，在国际上逐渐得到推广应用。因此，我院已将其作为常规使用的压疮评估工具。然而，在使用中，Braden-Q量表功能的实现也会受到某些因素的影响，比如Braden-Q量表对手术患者的压疮风险评估不敏感；护士对Braden-Q量表的掌握程度。因此，在临床工作中，有必要引入系统、科学、有效的制度，加强压疮管理。一方面，对全院护士进行压疮专项培训，人人通过考核，并结合压疮危险患儿自身的情况和临床特点进行综合考虑；另一方面，需要设计和构建配套的压疮管理制度和流程，保障压疮风险的准确评估、上报和及时处理，从而提高压疮的管理水平。 本研究发现，筛查高危人群，Braden-Q量表评分≤16分作为预警,采取针对性预防措施，是降低危重患儿压疮发生的关键。国外资料显示，美国的急症医院的压疮发生率为14%～17%，荷兰为20%，德国为12%[10]，一般医院为2.5%～11.6%[11]，而从本院 2015年观察组的情况看,发生率为4.0%，提示我院压疮上报情况与国外相比，还有一定差距[12]。虽然观察组压疮发生率有所降低，但根据信息系统提取的数据，仍然存在高危漏报情况。比如颅内肿瘤手术患儿1例，由于手术时间延长达8h，头部位置固定，护士对这类患者缺乏上报的预见性，未进行高危预报但发生压疮。骨科手术后支具固定患儿1例，由于术后支具固定且受压部位未开窗，护士不便观察而发生压疮。 3.压疮专项培训和处理。压疮专项培训内容包括压疮治疗指南、压疮防治理论知识、专项培训（Braden-Q量表的使用及评分标准、上报流程及难免压疮预报表的使用、压疮监管结果分享等），以提高护理人员的重视程度及对压疮相关知识的掌握。对已发生的压疮，伤口护理小组结合压疮治疗新进展，对压疮进行定性并制订个体化治疗措施，依据压疮分期和伤口评估，做出相应的处理措施，并及时进行追踪。 4.实施三级质量控制体系，提高压疮高危上报率。本研究结果显示，三级质量控制的实施提高了压疮高危上报率（P<0.05）。护理人员采用Braden-Q 量表进行压疮风险评估后，要结合三级质量控制体系来完善压疮的管理。护理三级质量控制能够培养临床护士的预见性的思维方式，提高对压疮的重视和预防意识[13]，而且完善了压疮管理流程，明确了各级人员职责，鼓励临床及时上报难免压疮，对确认后因患者病情引发的难免压疮不追究护理人员责任[14]，消除了护理人员的畏惧心理。实行三级质 组别对照组观察组χ2值P值出院患者（例） 65483 67391 压疮高危预报（例） 544 747 26.621 0.043 发生压疮［例（%）］ 56（10.3） 30（4.0） 3.629 0.038 注：对照组采用常规压疮预防与管理，观察组采用压疮风险评估与系统性管理；压疮发生率=发生压疮例数/高危预报例数 表12组出院患儿压疮高危预报和压疮发生率的比较 量控制体系，层层落实责任，提高了基础护理质量，减少或避免因护理不当而发生的压疮。 5.信息化平台在压疮管理体系中的作用。信息化平台的建立，目的是方便护士上报，缩短信息传递时间，让患儿及时得到专业小组的救治。网络上报方式，满足了工作需要，使上报工作实现真实性、准确性、及时性，真正做到对患者的动态监控[15]。本研究结果显示，使用压疮管理软件，责任护士及时评估压疮危险因素，及时处理并在信息化平台上报，管理部门及时介入，可有效降低压疮和难免压疮的发生率。 小结 研究表明，在儿童压疮预防与管理中，实施风险评估与系统性管理，可有效预防压疮的发生，同时使护理人员的压疮预防意识得到提高。在对患儿进行充分评估的基础上,找出发生压疮的危险因素并针对患儿的个体情况，采取预防措施,才能把压疮消灭在萌芽状态，减少患儿不必要的痛苦和医疗费用。本研究正是基于以上考虑，力图使儿童压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化，有一定现实意义。 参考文献 [1]张洪君,卢韧,刘金莲.我国压疮管理现状与建议[J].中国护理管 理,2014,14(7):673-675.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2014.07.001. [2]徐素佳.改进压疮管理模式提高压疮护理质量[J].齐齐哈尔医 学院学报,2015,36(4):621-622. [3]王彩凤,巫向前,楼建华.国外儿童压疮护理现状[J].中华护理 杂志,2007,42(5):467-471.[4]顾晓蓉,匡秀兰,王彩凤,等.Braden-Q量表评估我国儿童压疮危 险因素适用性研究[J].护理学杂志,2009,24(4):6-8.DOI:10.3870/ hlxzz.2009.04.006. [5]韦武燕.难免压疮护理研究进展[J].吉林医学,2013,34(16): 3211-3213.DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2013.16.081. [6]Pham B,Stern A.Improving the quality of pressure ulcer care with prevention:a cost-effectiveness analysis[J].Med Care,2012,50(2): 188-190.DOI:10.1097/MLR.0b013e318224c809. [7]王泠.2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读[J].中国 护理管理,2016,16(5):577-580.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2016. 05.001. [8]刘海静,胡芳.压疮危险因素评估的研究[J].天津护理,2015,23 (3):276-277.DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2015.03.050. [9]陆晔峰,楼建华.压疮危险因素评估量表的研究进展[J].护理学 报,2010,17(9A):11-13.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.17.004. [10]陆晔峰,楼建华,陆秀文.儿童压疮评估量表应用的评价[J].解放 军护理杂志,2009,26(5A):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2009. 09.001. [11]郑小伟,应菊素,李银雪.对压疮实施实时监控管理[J].中国护理 管理,2006,6(11):51-52.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2006.11.021. [12]蒋琪霞.全球压疮发生率和现患率分析及启示[J].中华现代护理 杂志,2010,16(8):898-899.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2010.08. 009. [13]杨恩艳,曾为娟,李惠俊.护理三级质量控制在神经科患者压 疮管理中的应用[J].实用临床医药杂志,2015,19增刊1:243-244. [14]毕月红,王欣然,韩斌如.ICU压疮高危患者的预防[J].护理研究, 2010,24(4C):1086-1088.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.12.031. [15]肖爽,赵庆华,肖明朝.信息化管理在压疮防治与监控中的应用[J].护理管理杂志,2012,12(10):753-754.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2012.10.030. （收稿日期：2016-04-18） （本文编辑：曲梅） 《中国实用护理杂志》常用缩略语规范 WHO（World Health Organization，世界卫生组织）ALT（alanine transaminase，丙氨酸氨基转移酶） ICU（intensive care unit，重症监护病房）AST（aspartate aminotransferase，天冬氨酸氨基转移酶） CCU（cardiac care unit，心脏监护病房）ATP（adenosine triphosphate，三磷酸腺苷） CT（computed tomography，计算机体层摄影术）HAV（hepatitis A virus,甲型肝炎病毒） MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）HBsAb（hepatitis B surface antibody，乙型肝炎病毒表面抗体）ECG（electrocardiogram，心电图）HBsAg（hepatitis B surface antigen，乙型肝炎病毒表面抗原）WBC（white blood cell，白细胞）抗-HBc（core antibody against hepatitis B，乙型肝炎病毒核心抗体）RBC（red blood cell，红细胞）抗-HBe（anti-hepatitis B virus e antibody，乙型肝炎病毒e抗体）PLT（platelet，血小板）HBeAg（hepatitis B virus e antigen，乙型肝炎病毒e抗原） SpO2（oxygen saturation，脉搏血氧饱和度）HBV（hepatitis B virus，乙型肝炎病毒） PaO2（arterial partial pressure of oxygen，动脉血氧分压）HCV（hepatitis C virus，丙型肝炎病毒） PaCO2（arterial partial pressure of carbon dioxide，动脉血二氧化碳分压）HIV（human immunodeficiency virus，人类免疫缺陷病毒） Hb（hemoglobin，血红蛋白）PICC（peripherally inserted central catheter，经外周穿刺中心静脉置管）HDL-C（high-density lipoprotein-cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇）ROC（receiver operating characteristic curve，受试者工作特征曲线）LDL-C（low-density lipoprotein-cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇）PDCA（Plan，Do，Check，Action，计划、执行、检查、行动） ****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； 压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： ①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h 内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3）会诊制度： ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责 护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 ①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。 压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 （二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 （七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 患者跌倒／坠床预防及报告制度 （一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。 （二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。 （三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。 （四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 （五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容： 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。 （六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 （七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 压疮风险评估与报告流程；一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对；二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人；三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观；四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防；五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继；七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查；八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长 压疮风险评估与报告流程 一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。 二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。 三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。 四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。 五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。 七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。 八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。 九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。 压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 (七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 二、报告流程 1、压疮报告流程 1、压疮风险评估流程 三、压疮的诊疗及护理规范 （一）定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 （一）好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 （二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时 间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。 压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 压疮风险评估与报告制度 压疮风险评估与报告制度 (一)对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 (二)各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 (三)对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围:对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序:病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理:病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 (四)对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分?18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 (五)患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。 (六)发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 (七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 患者跌倒,坠床预防及报告制度 (一)护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒,坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。 (二)对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。 (三)及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒,坠床的重要意义，并积极配合。 (四)加强巡视;随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 (五)如果患者发生跌倒,坠床，应执行如下内容: 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。 (六)发生患者跌倒,坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 (七)护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 1 高危患者压疮预防及处理流程 【应急预案】 1.各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”经科护士长审核后上报。 2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Braden 评分筛查。 潍坊市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表 科室床号姓名性别年龄登记号 病人/家属签名：护士长签名： 修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15 分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评 估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如 手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。 评估说明： 移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显 著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大 部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一 次。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障 碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障 碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换 一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。 新压疮风险评估与报告 制度 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT 压疮管理小组职责 一、职责： 1、在护理部的领导下进行管理工作。 2、督促所负责病区护理人员认真执行各项压疮护理措施，防止护理因素导致的压疮发生，负责本病区压疮的监控与记录。 3、负责院内各病区的压疮访问及指导疑难伤口的处理。 4、科室申报难免压疮，压疮管理小组在24小时内查看病人，本着实事求是的原则，确认是否为难免压疮，提出进一步的防治措施。 5、Ⅲ期以上压疮应于24小时内查看，必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学。 6、对护理人员进行压疮相关知识培训，积极推广已得到证实的压疮护理方法。 7、收集所负责病区有关压疮护理方面的问题及信息。 压疮风险评估与报告制度 1、对所有新病人必须进行皮肤评估。 2、对于病情危重、生活不能自理的患者，应仔细交接，认真评估患者皮肤情况,高危者填写《压疮凤险评估表》，将评估分值写在入院评估单上，护理措施写在护理记录单上。 3、对高危压疮、难免压疮、压疮患者，应在入院、转入或发生压疮24小时内填写上报表，并由护士长或责任护士评估签名后及时上报压疮管理小组。当班护士在护理记录单上详细记录。 4、院内发生的压疮及护理难度大的压疮24小时内上报护理部。 5、难免压疮的认定：存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项，并取强迫体位，严格限制翻身的情况下。需经压疮管理小组成员会诊认定。 6、未及时上报者按护理部规定对个人、护士长及科室进行相应处罚。 7、积极采取护理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。 压疮风险评估与报告流程 新入院病人 ↓ 压疮风险评估及报告制度 一、压疮危险因素评估 患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依 据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、 营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高 危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。 二、对压疮高危患者采取有效预防措施 1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采 取预防措施； 2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮 高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指 导性意见实施预防措施。 三、皮肤压疮报告制度 1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带 来，应立即报告护士长； 2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊； 3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意 见； 4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取 措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录； 5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上 报护理部； 6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。 压疮危险因素评估 一、患者信息 病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩） □被迫体位 严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷 □高龄≥70岁□心力衰竭 □营养缺乏 □呼吸衰竭 □极度消瘦 □偏瘫 □高度水肿 □代谢紊乱 □大、小便失禁 □骨盆骨折 □感觉障碍 三、评估表 * 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊 四、预防措施 市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表 科室床号姓名性别年龄登记号 病人/家属签名：护士长签名： 修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15 分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评 估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如 手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。 评估说明： 移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显 著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大 部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一 次。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障 碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障 碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换 一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。 压疮风险评估及报告制度与工作流程 第一条压疮风险的评估 一、评估流程 （一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。 （二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。 （三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。 （四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人； 2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人；5、意识不清和使用镇静剂病人；6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人；7、限制活动：石膏固定、手术、牵引；8、病情危重患者；9、因疾病造成强迫体位者。 二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤ 16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。 第二条压疮的上报流程 一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。 二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。 三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。 四、临床质控组定期跟踪核实。 五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。 六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。 第三条压疮护理质量管理 一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。 压疮风险评估及报告制度、流程 ．压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、一 营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内 必须完成初次评估(用Braden 压疮风险护理单) ，病情严重者每天评 估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72 小时进行评估一 次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 二．报告制度和程序： 1. 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报 告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/ 护理部上报。 2. 院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h 内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 三．会诊制度： 1. 对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护 理小组会诊并提供指导。 2. 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理 3. 小组组织2 人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定 为难免压疮或者可避免压疮。 四．对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。 五．压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小 组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专 责护士进行处理。 六对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 七．病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 八．病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口） 护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 九．护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护 理质量管理相关规定处理。 十．难免压疮，实行三级报告制度。 1. 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的1 项或几项可申报难免压疮。 2. 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 3. 跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护 理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及 慢性伤口护理小组成员每周1～2 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。 XX医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断：手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1. 年龄<50岁50-64 岁65-79 岁≥ 80岁 2. 体质指数 BM：或 > （BMI） 3. 受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损 4. 手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位 5. 预计术中施未施加外作用 存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、 加的外力力剪切力、冲击力6. 预计手术时<3h 3-4h >4h 且≤ 5h >5h 7. 特殊手术因1. 全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分 2. 控制性降压、低温麻醉，加 3分 素 3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4 分 备注： 1. 前 6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附加分。10-11 分为高度危险，≥ 12分为非常危险。分值越高，压疮风险越高。=体重（ kg ） / 身高（ m）2 术中护理措施 1. 减少摩擦力和剪切提式床单移动病人□使用过床板□床单、衣服干燥，平整、无皱折□体位倾斜力<20O□ 2. 压力减缓用具的使痊愈妥粘贴部位：骶尾部□髂部□ 其他： 用凡士林□ 赛肤润□啫喱垫□充气手套□ O 形棉圈□水垫□ 保暖：暖风机□盖被□ 输液加温□冲洗液加温□ 3. 皮肤护理防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干□加垫布巾□ 保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□ 4. 体位观察与护理安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□ 术后评估 检查受压皮肤：完好□有压疮，请描述： 根据压疮风险评估表评分得分是分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间：病人 / 家属：巡回护士：护士长： 压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估 病情稳定者当评估值达危险临界值时 应48-72小时进行评估一次 直到评估值至正常范围 当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值 要逐级上报 低风险向护理组长报告 中度风险向病区护士长报告 高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮 须报告病区护士长、科护士长 并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》 院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指 导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时 由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用《压疮 伤口 护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人 科室填写《压疮风险护理单》 积极采取预防措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录。 7 病人转科时 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后 将《压疮风险护理单》和《压疮 伤口 护理单》及时归入病历保存 《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮 实行三级报告制度。①申报条件 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件 并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实 批准后登记在册。③跟踪处理 对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊 制订预防措施 护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报 对护理措施及其效果进行评估 及时纠正、调整预防措施。 皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的患者及家属： 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，也称褥疮。是临床中比较常见的并发症。现将压疮预防的有关事项以及危害告知如下： 在压疮预防方面，我们护理人员虽然按照护理常规和要求进行护理，但因患者一些自身条件（如严重水肿、恶液质、疾病原因医嘱禁忌翻身等）,还是难免要发生的压疮。常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部等。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，影响疾病的治疗，因此，对待压疮的预防，除了护理人员努力采取防范措施外，也请患者家属及陪护人员，积极配合我们 项目/分值 4 3 2 1 意识状态清醒淡漠模糊昏迷 营养状况好一般差极差 运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍 活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起 排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁 循环毛细血管再灌注 迅速毛细血管再灌注 减慢 轻度水肿中度至重度水肿 体温℃—℃℃—℃℃—℃>℃ 药物使用未用镇静药和类 固醇类药使用镇静药使用类固醇类药使用镇静药和类 固醇类 此评分法是公认的预测压疮发生的有效的评分法，其分值越小，发生压疮的危险性越高。评分小于等于14，提示易发生压疮。 现该患者评分为（）分，存在压疮风险。 本告知书附带一份压疮预防措施指导，请家属、陪护人员仔细阅读，并配合医护人员，如不配合或未尽到家属应尽的义务，导致患者出现压疮。由患者家属承担责任，与医院无关。 病区：护士： 年月日 病区护士： 我已知悉以上内容，并明白压疮的危害性，如果不能配合护士的工作，愿承担不尽防范 压疮的义务所应承担的责任， 压疮的复杂性、难治性，家属陪护人员我们患者病情和身体原因将可能发生难免压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。 家属签名：与患者的关系： 年月日 压疮风险评估与报告制度 1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估 2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施； 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实 ①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 ②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。 压疮风险评估与报告制度 一、压疮风险评估制度 （一）对新入院、转科、大手术的患者，护士应该认真检查皮肤情况，当面交清，确认后作好记录并签名。 （二）评估患者压疮易患部位: 1.仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。 2.侧卧位如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。 3.俯卧位如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。 4.坐位发生于坐骨结节处。 （三）按照《临床护理实践指南（2011版）》附录A至附录C，评估发生压疮的危险因素，达到相应分数的采取压疮预防措施。（四）患者住院期间，责任护士要及时对有可能出现皮肤压疮患者（如年老、体弱、消瘦、牵引、长期卧床等），进行压疮危险因素评估，制定预防措施并落实。严格床旁交接班、按时翻身，密切观察局部皮肤变化，及时准确做好护理记录。 二、压疮登记报告制度 （一）发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时填写《压疮上报表》和《压疮登记表》，前者上报护理部存档，后者科室记录存档。 （二）院内发生或带入压疮，须于24小时内报告护理部，由质控员到科室检查。需要会诊的，由科室提出书面申请，护理部安排压疮管理小组人员会诊，指导皮肤护理。 （三）易发生院内难免压疮患者（如严重低蛋白、强迫体位、癌症终末期等），责任护士根据压疮危险因素评估表（2011版附录A至附录C），评估患者皮肤情况，填写难免压疮申请表由护士长及时上报护理部。 （四）经医院压疮管理小组审核符合难免压疮申报患者，科室再填写难免压疮登记表，同时做好护理记录。积极采取有效预防措施，护理监控到位，尽量避免压疮发生。 （五）患者入院后出现皮肤压疮且已破损未及时上报和为积极采取有效护理措施，经医院检查发现按考核规定与经济挂钩，科室对个人要进行相应处罚。 （六）院外带入压疮医师要在病历上记录，内容包括患者病情，压疮部位、范围、程度，并要家属签字认可，护士要在护理记录单上记录。 压疮风险评估与报告制度评估 1、压疮评估 1.1评估流程：患者入院、手术或病情变化T进行Braden压疮危险因素评估，表评分-压疮危险患者（评分w 18分）评估表挂于床尾T采取预防措施并报护理部备案-总分〉18分可报护理部撤销 压疮预报。 1.2评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。 2、评分办法 按照Braden危险因素量化评估表评估：总分23分，评分在 15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分w 18分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。 3、难免压疮的界定 以下情况可确定为难免压疮： 基本条件：强迫体位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在咼龄、大小便失禁、咼度水肿、白蛋白v30g/L,极度消瘦5项中2项或2项以上的1项可申报难免压疮。 4、压疮上报与督导 病区发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填 写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。 5、压疮护理质量管理办法 5.1院外压疮管理 5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时皮肤压疮上报表。 5.1.2 24小时内上报护理部，护理部到病房核查。 5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写 《防范患者压疮评估记录单》及《患者皮肤压疮上报表》及压疮护理记录单。 A在“压疮分期和创面情况”栏中，要填写清楚 B根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施 5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。 5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。 5.1.6如隐瞒不报，已经查实，护士长书面写出检测，并在全院护士长会议上通报批评。 压疮风险评估表的制定及临床应用 发表时间：2016-05-05T14:41:35.640Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：刘菜月黄丽秀谢丽娇 [导读] （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。 刘菜月黄丽秀谢丽娇 （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000） 【摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。对住院高危患者进行评估，根据评估结果采取防范措施。结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。结论：压疮风险评估表有较好的临床指导作用。 【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02 【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. . 【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing 压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。压疮发生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。为进一步提高护理质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。 1.制订《压疮风险评估表》 以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。评分≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。患者入院时责任护士立即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及时评估。当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。 2.临床应用 2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力 通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人员重视和预防压疮的安全意识。 2.2 加强培训，提高护理人员业务能力 2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。压力是引起压疮的主要原因，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。 2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝等处。 2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。 2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。；增进营养等。 通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。 2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施 患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。 2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合 对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。 3.效果及分析 我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。有效提高了护理质量。近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度
压疮风险评估与报告制度、工作流程
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告流程
压疮风险评估,报告制度,工作流程图
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度
医院儿童压疮风险评估量表 (1)
新压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估及报告制度
儿童压疮风险评估量表
压疮风险评估与报告制度、工作流程.doc
压疮风险评估及报告制度、流程课件.doc
1手术室压疮风险评估单.doc
压疮风险评估与报告制度及工作流程
压疮风险评估告知书
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度(21)
压疮风险评估与报告制度评估
压疮风险评估表的制定及临床应用