成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版 外科病区)

成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015年版）

被考核科室：外科病区 检查人员： 年 月 日 检 查 项 目 考 核 内 容

评 分 标 准

扣 （加）分 内 容 得分 备 注

1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。

2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和纠纷隐患。

3、严格执行国家卫计委“九不准”无不廉洁行医行为，无投诉举报。

4、有年度、季度工作计划，有季度工作小结，体现持续改进有成效，内容具体，有数据，有比较分析评价和持续改进重点与方向。资料归档符合《科室资料装卷指南》；负有管理的职能科室满足《二级医院评审标准》要求。

5、有医护人员床位比，落实管床责任制；抽查患者知晓自己的经治医师和责任护士。

6、有相关的法律法规、诊疗指南、技术操作规范及本科室优势病种的执行意见。

7、员工岗位职责建立健全，分工明确具体，执行好；科室各种记录本记录完整、规范、准确。 8、《科室管理手册》中有月计划和总结、科室行政管理、医疗质量与安全、医院服务管理持续改进有检查、分析评价和持续改进的记录。

9、有遵章守纪、业绩考核和分配方案，执行公开透明，有力度，有记录。

10、做好医师授权与再授权评估与复评、年度考核、定期考核的科室考评工作。 11、科室团队管理好，队伍稳定，执行力效率高，员工对科主任满意度不低于90%。 每项1.0分，未见文

字记录无分。

参见《二级综合

医院评审标准》第六章相关条款内容。

★

1、有贯彻执行院医疗质量、安全和服务持续改进的具体计划。

2、对医院下发的医护核心制度、各类应急预案、诊疗指南、技术操作规范与流程、标准与措施、患者安全目标，有培训，有演练、执行好、有记录。

3、医疗质量、安全与服务持续改进有检查、有记录。季度内无重大差错事故引发的医疗纠纷投诉，无等级医疗事故、无恶性医闹和伤医事件，无安全事故。

4、对职能部门发出的持续改进反馈单有整改措施、跟踪改进、效果评价，及时回报；

5、严格执行病情评估与知情告知制度，查运行病历看执行情况。

6、运行病历监控有记录，有改进效果。出科病历审查把关严，适时召开特殊病例讨论会和分析会，有分析评价和持续改进措施，甲级病案率≥90%，乙级病案率≤10%，无丙级病案。病历5日按时归档率≥90%，无超过15天未归档病历。

7、及时、规范记录疑难病例讨论、死亡病例讨论；医生交接班本记录重点（危重病例、新入病例）突出，交接详细，实行双签字。

8、对科内每月质量与安全运行指标、重点疾病监测有统计，有分析评价和改进措施，上报数据及时准确；传染病、慢病、死因报告及时、准确率100%。

9、有医疗安全（不良）事件报告案例和分析评价。季度内无自身责任引发的医疗纠纷。 10、临床路径、单病种质量管理、病种监测有统计、分析与评价，及时上报各类数据。

每项4.0分，未达到指标，无实际工作记录不得分。

特殊病例包括：

1、急、危重症病例；

2、疑难病例；

3、输血治疗病例；

4、超长（住院天数≤30天）住院病例；

5、7—15天内非预期再住院病例和非预期再手术患者；

6、临床路径和单病种质量管理病例；

7、死亡病例。

科室管理

（15分）

医

疗质量安全管 理与持续改进

（40

分）

1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果；

2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分析，针对存在的问题，有持续改进措施；

3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录；

4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。每项活动未开展减

2.5分；无记录减1.0

分；拒不服从医院指

令性任务每次减1.5

分。

四个专项活动

指：1.医疗质量万

里行；2.创建平安

医院；3.“三好一

满意”；4.抗菌药

物专项整治活

动。

1、季度内开展“三基”、常用诊疗指南、操作规范、法律法规培训有完整记录。

2、参加院级学术活动、培训和会议率≥80%，无无故缺席者。

3、在外学习及专业进修人员回科后有传达学习，有证书及资料复印件科室存档并交医务科或院办。

4、发表论文有资料收集和登记，并报医务科。

5、参加继教覆盖率达100%

6、有新项目、新技术引进和推广，促进诊疗质量提高，经济效益明显，有资料可查。每项未开展减1.5

分；无记录减2.0分；

每开展1项新技术加

2.0分。

培训记录完整：

有题目、课件、

主讲人、有照片

更佳，有参加者

签名。

药品、院感、输血、装备与医院文件管理（10分）1、下达的围手术期和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物控制指标达标；处方（医嘱）合

格率达到98%。

2、无超权限和违规违法开具抗菌药物、麻醉精神药品的现象；无麻、精药品管理使用

安全事故。

3、科内剩余药品耗材无流失，及时上交医院。

4、在病情评估的基础上，为患者制定的手术方案科学合理，含备选和替代方案，有依

据；用药有告知，积极配合临床药师做好工作，提高用药合理性和科学性。

5、药品不良反应报告和处置有效、及时。

6、输血适应症掌握正确，申请输血治疗按权限，成分输血率达到90%。

7、严格执行手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。

8、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，

有执行和持续改进见效果评价记录。

每项1.0分，出现缺

陷或查无记录不得

分。

参见《二级综合

医院评审标准》

第四章相关节和

条款内容。

1、科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁

发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术；

2、积极创造条件，结合医院实际，做好临床科研、教学和重点专科专病建设，有实际

成效，有资料可查。

每项2.5分，出现缺

陷或查无记录不得

分。

鼓励开展临床科

研与新技术，每

开展一个专科专

病或评审通过奖

5分。

★1、有落实医德医风建设和考评的制度、计划和实施记录，有检查和评价分析，针对服

务中存在的问题有督查、奖惩记录；

2、熟练掌握医保政策，不得产生因医师个人责任的智能审核扣款。

3、严格执行各类告知知情同意制度，季度内无院级出面调解的纠纷，满意度≥90%。

4、员工中无不良行为记分处罚记录，科室无上级执法机构处罚记录。

每项3.0分，出现缺

陷或查无记录不得

分。

季度内若发生一

起重大安全事

故、医疗纠纷或

事故巨额赔付

（≥2万元）全扣。

专

项

活

动

（10分）

教

育

与

科

研

（10分）

医疗技

术管理

（5分）

医院服务

（10分）

注：本表依据国家卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》制定，医院将按此每季度对科室进行考核，并与年终考核结合，望切实遵照执行。