混合痔模板

姓名性别年龄住院号

入院记录

姓名：出生地：

性别：现住址：

年龄：工作单位：

民族：入院日期：年月日时

婚姻：病历采集日期：年月日时

职业：病史陈述者：患者本人

发病节气：

主诉：间断便血20年，便后肛内肿物脱出10年。

现病史：患者缘于20余年前无明显诱因出现大便带血，多为便后滴血，量较多色鲜红，便秘时加重，无疼痛，无肛门部瘙痒、腹痛、腹泻等症状，曾自用痔疮栓（用药、用量不详）治疗，疗效欠佳，病情反复发作。于10年前出现大便后有肿物自肛门内脱出，能自行复位，病情持续发作且逐渐加重，于5年前脱出肿物需手托复位，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。

家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg

一般情况：

望神：神志清楚，精神良好，表情正常。

望色：正常面容，色泽红润。

望形：发育正常，营养一般，体型中等。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔黄腻。

脉象：脉弦滑。

姓名性别年龄住院号

皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。

颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。

胸部：胸廓对称无畸形，乳房大小正常，无红肿压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。

外阴及肛门：外阴及外生殖器未见异常，肛门部情况详见专科情况。

脊柱、四肢：脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿活动自如，各椎体无叩击痛。指趾甲红润、光泽、形态正常。

神经系统：感觉及运动正常，四肢肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，不亢进，双侧巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。

肛肠科专科检查（截石位）：

视诊：肛缘3、7、11—1点可见皮赘，未见溃口及分泌物。

指诊：未触及硬性肿物，指套无染血，肛门括约肌收缩力正常。

肛镜：见3、7、11点齿线上粘膜隆起，呈暗红色，齿线上下肿物相连。

图示：

辅助检查：待回报

入院诊断：

中医诊断：痔

湿热型

西医诊断：混合痔

住院医师：

主治医师：

2009年3月18日

首次病程记录

姓名性别年龄住院号

2009年3月18日 10：00

患者朱小英，女性，52岁。主因间断便血20年，便后肛内肿物脱出10年于2009年3月18日10：00由门诊以“混合痔”收入院。

病例特点：①中年女性②患者缘于20余年前无明显诱因出现大便带血，多为便后滴血，量较多色鲜红，便秘时加重，无疼痛，无肛门部瘙痒、腹痛、腹泻等症状，曾自用痔疮栓（用药、用量不详）治疗，疗效欠佳，病情反复发作。于10年前出现大便后有肿物自肛门内脱出，能自行复位，病情持续发作且逐渐加重，于5年前脱出肿物需手托复位，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。③患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。④查体：神清语利，查体合作，心肺腹无异常。专科情况：（截石位）视诊：肛缘3、7、11—1点可见皮赘，未见溃口及分泌物。指诊：未触及硬性肿物，指套无染血，肛门括约肌收缩力正常。肛镜：见3、7、11点齿线上粘膜隆起，呈暗红色，齿线上下肿物相连。⑤辅助检查：待回报

初步诊断：

中医诊断：痔

湿热型

西医诊断：混合痔

辨病辨证依据：

患者主因间断便血20年，便后肛内肿物脱出10年入院，症见：肛内肿物脱出，手托复位，无便血，无发热，无腹胀、腹痛，舌质红，苔白，脉弦滑，四诊合参，当属祖国医学“痔”范畴，证属湿热型，患者饮食不节，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，下注大肠，蕴阻于肛门而发本病。舌红、苔黄、脉弦滑为湿热型，病在大肠为实证。

中医鉴别诊断：

1、锁肛痔：本症见下痢脓血，血色暗红，便次增多，血便相混，甚者出现面色萎黄，腹痛明显，腹有症瘕，身体羸瘦。脉虚弱，可资鉴别。

2、脱肛：患者有肛内肿物脱出史，局检脱出物长圆而大呈圆锥状，表面附粘液，肛门口松弛，此患者可以除外。

西医诊断依据：

1.症状：便后肛内肿物脱出伴偶有便血20年。

2.体征：：截石位肛缘3、7、11--1点可见一皮赘隆起。指诊可及质软肿物，无指套染血，肛门括约肌收缩力正常。肛镜见3、7、11点齿线上暗红色粘膜隆起，齿线上下肿物相连。

西医鉴别诊断：

1、直肠癌：为直肠发生的恶性肿瘤，临床表现为黏液脓血便，大便习惯性改变，便条改变，晚期可有肠梗阻表现。肠镜下见肿物表面菜花状，质脆易出血，病理可诊断。

姓名性别年龄住院号

2、直肠脱垂：患者有肛内肿物脱出史，局检脱出物长圆而大呈圆锥状，表面附粘液，肛门口松弛，此患者可以除外。

诊疗计划：

1、肛肠科入院护理常规。

2、二级护理。

3、普食。

4、治疗期间忌食辛辣。

5、治以清热利湿为则，给予柏硝祛毒洗剂100毫升坐浴 2/日。

6、完善相关入院检查。

7、择期手术。

医师：