2015年药店gsp认证资料--申报表格附件6
附件6
申报表格示范文本
表1
受理编号：药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：****大药房
申请人：****
填报日期：201年X月X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的
药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师
或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录
及页码并用文件夹夹好（无需装订）。
企业基本情况
企业名称河池XX大药房隶属单位无
注册地址河池市XX路X号经济性质个人独资企业仓库地址无经营方式零售
经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品
法定代表人
（或企业负责人）黄XX 职务
总经理
技术职称
学历
执业药师
企业质量
负责人无职务无
技术职称
学历
无
质量管理部门
负责人孙XX
从事药品
经营管理
工作年限
部长
执业药师
或技术职称
药师
处方审核员王XX 职务
处方审核
员技术职称
学历
执业药师
联系人孙XX 电话
（0778）
1234567
邮政编码123456 人
员情况职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师主管药师药师药士其它XX XX X X X X X X X
设施设备
仓储设施设备计算机（台）地垫、空调、温湿度自动监测记录……
配备总量X
购进记录用X
入库验收用X
销售记录用X
出库复核用X 表2
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：河池XX大药房(公章)
填报日期：2013年X月X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
企业名称河池XX大药房
地址河池市XX路X号邮编5470XX
经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素
经济性质个人独资开办2007职工10 上年销售额200万元
企业时间年X
月X
日
人数（万元）法定代表人
(企业负责人) 黄XX 职务
总经理
执业药师
或技术职称
执业药师
企业质量
负责人无职务无
执业药师
或技术职称
无
质量管理部门
负责人孙XX 职务质量管理员
执业药师
或技术职称
药师
处方审核员王XX 职务处方审核员
执业药师
或技术职称
执业药师联系人李XX 电话1234567 传真1234567
企业基本情况
河池XX大药房于XXXX年XX月XX日向市食品药品监督管理局递交筹建药品零售经营企业的申请，市食品药品监督管理局于XXXX年XX月XX日同意筹建，拟经营范围有......。经营品种达X多种，年销售总额近X万元人民币。
企业在册的X名员工中，药学技术人员有X人，占全体员工的X%，并且按要求建立了与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构......。企业制定了X项质量管理制度、X项质量管理程序......。
企业具有相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境，公司设置库房总面积达X平方米，其中常温库面积为X平方米，阴凉库面积为X平方米，冷库容积为X立方米，冷藏车X 辆。同时配备温湿度自动监测记录设备，......过去一年内，公司没有经销假劣药品的行为。
县级药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人：审批：年月日（公章）
地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人：审批：年月日（公章）
现场检查情况
检查时间检查组成员检查结论自：年月日
至：月日
组长：
组员：
认
证
机
构
审
核
意
见
认证机构负责人：年月日（公章）公
示
情
况
自：年月日
地市级药监部门审批意见审
查
意
见
经办人：年月日
审
核
意
见
审
批
意
见
审批：年月日（公章）表3
企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表填报单位：河池XX大药房（盖章）
序号姓名职务学历所学专业
是否为
执业药师
技术职称备注
1 张三董事长大专经济管理否
中级经济
师法定代表
人
2 李四总经理
大学本
科市场营销否执业药师
企业负责
人
3 李红店长
大学本
科药学是执业药师
处方审核
员
4 王红大专化学否无
质管机构
负责人5 章强—中专中药学否药师质管员
---
填报日期：2013年6月6日注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
表4
企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员
情况表
填报单位：河池XX大药房（盖章）填报日期：2013年6 月6 日
序号姓名职务学历
所学专
业
是否为
执业药师
技术职称备注
1 张某验收员中专药学否药师4 李某采购员中专药学否--
6 王五营业员专科社区医学否药士
负责中药
7 蒙某营业员中专中药学否—
饮片调剂
注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
表5
个人简历
姓名黄××性别男身份证号123456789012345678 出生年月×年×月民族汉户籍所在地广西河池市
联系方式联系地址河池市××路××号
住宅电话（0771）1234567 手机12345678901
教育状况（最高学历）毕业学校专业学历毕业时间学制××药学院
××专
业
大专×年×月3年
个人简历
工作时间段工作单位所在部门职务1987年9月
-1997年7月
××医院制剂室化验员1997年8月
-2001年12月
××医院制剂室主任2002年1月
-2004年10月
××医药有限公司质量管理部部长2004年11
月至今
××医药有限公司总经理室总经理谨确认以上所填内容不含虚假成分
本人
签字：
年月日
表6
企业经营设施、设备情况表
填报单位：河池XX大药房（盖章）填报日期: 2013年6月6日
营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注xxx m2xxx m2xxx m2
药品储存用仓库
仓库面积备注仓库
总面积
冷库
容积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药
品专库面积
配送中心
配货场所
面积xxx m2无此项xxx m2xxx m2无此项无此项
其他
仓库中其他设施和设备空调、温湿度监测记录设备……
运输用
车辆和
设备
运输用车辆
符合药品特性要
求的设备无
冷藏箱x个无
无
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无
此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
表7
企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）
填报单位：x X医药连锁有限公司（盖章）填报日期: 2013年6月6日
序
单位名称地址经营方式负责人备注号
XX医药连锁有限公司
1
XX市XX路XXX号零售连锁刘XX
第一门店
XX医药连锁有限公司
2
XX市XX路XXX号零售连锁王XX
第二门店
XX医药连锁有限公司
3
XX市XX路XXX号零售连锁罗XX 第三门店
……