小儿肝豆状核变性误诊病例分析及治疗观察
论 著
作者单位:安徽中医学院神经病学研究所附属医院(合肥,
230061)
国家自然科学基金资助项目(39570878)
文章编号:1005-2224(2001)12-0720-03
小儿肝豆状核变性误诊病例分析及治疗观察
胡纪源 何光远 李 凯 程 楠 王 训 韩咏竹 杨任民
【关键词】 肝豆状核变性 误诊
【摘 要】 目的 分析小儿肝豆状核变性临床误诊的原因以及因误诊而对治疗效果的影响。方法 回顾分析初次住院的患儿,分为临床误诊、诊断不明和近期确诊三组,并对各组误诊误治有关资料进行统计学分析。结果
363例中217例入院前被长期误诊(5918%),52例长期诊断不明(1413%),仅94例(2519%)能在首发症状出现3
个月内获得正确诊断。被长期误诊的217例中误诊病名多达50余种,最常见的依次为各种类型肝炎、肝硬化和
(或)腹水、脾肿大、脾功能亢进、关节炎、肾炎及脑炎(或脑病)等,共347例次。治疗前后三组间的严重程度及治
疗效果对比有显著差异(P <0101)。结论 本病易被长期误诊或诊断不明,早期治疗对预后至关重要。建议对具有上述易被误诊疾病症状的患儿常规行角膜K -F 环及铜代谢检查,以免误诊误治。中图分类号:R72 文献标识码:A
Study on the clinical misdiagnosis of children with hepatolenticular degeneration Hu Jiyuan ,He Guangyuan ,L i Kai ,et al A f f iliated Hospital of Institute of Neurology ,A nhui college of TCM Hef ei 230061,China
【K ey w ords 】 Hepatolenticular degeneration Misdiagnosis
【Abstract 】 Objective To find out the relationship between curative effect and misdiagnosis of children with hepato 2
lenticular degeneration (HLD ).Methods All the children were first hos pitalization ,they were divided into 3groups :
①misdiagnosed group ;②unclearly diagnosed group who had not been finally diagnosed for 3months ;and ③clearly di 2
agnos group who were finally diagnosed in 3months.Their data were put into the computer and dealt with through sta 2tistical package.R esults Review of the 363patients ’notes showed that 217(59178%)were misdiagnosed ,52(14133%)were unclearly diagnosed ,only 94(2519%)were diagnosed in 3months.The category of misdiagnosed dis 2eases were more than 501The more common diseases were all types of hepatitis ,cirrhosis/hydroperitonia ,splenomegali 2a ,hypersplenia ,arthritis ,nephritis ,encephalitis ,encephalopathy ,and so on.There are significan difference of cura 2tive effect and criticality between the children in clearly diagnosed group ,misdiagnosed group and unclearly diagnosed group (P <0101).Conclusion The children with HLD are usually misdiagnosed by physicians.If a child had the symptoms described in this article ,it ’s essential that he should be screened by checking cornea K -F rings and copper metabolism.
肝豆状核变性(HLD )为常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病,多于青少年时期发病,临床上极易误诊。现将我院收治的来自全国各地的363例小儿HLD 进行回顾分析,对误诊有关的问题进行研究探讨。
1 对象与方法
111 对象 系1994年1月至2000年12月间初次住我院
患儿,入我院后诊断均符合HLD 诊断标准[1]。分组:对患儿出现首发症状后,就诊2个以上医院且诊断过程超过3
个月仍诊断错误者列为临床误诊组、未能诊断者列为诊断不明组,3个月内能确诊者列为近期确诊组。
112 方法 入我院后临床分型采用杨氏分型法[1],治疗采
用二巯丙磺酸钠、青霉胺等重金属络合剂及中药肝豆片等中西医结合驱铜8～10周,有并发症者加用对症治疗。疗效判断标准按改良G oldstein 严重程度分级(由轻至重,分为0～5级):症状体征改善≥1级为好转,无变化或加重者为无效[1]。
113 统计方法 采用SPSS 软件行t 检验及χ2检验。2 结果
211 临床资料 363例患儿分为临床误诊组217例(5918%),诊断不明组52例(1413%),近期确诊组94例
(2519%)。
21111 临床误诊组 217例中,男136例,女81例;年龄6～14岁。临床分型:脑型106例(包括Wilson型71例、假性硬化型2例、扭转痉挛型24例、舞蹈2手足徐动型8例、精神障碍型1例),内脏型76例(包括肝型62例、腹型10例、肾型4例),脑2内脏型32例,骨2肌型3例。首发症状:肝症状148例(6812%,包括肝肿大、黄疸、肝功能异常、肝硬化、腹水、脾肿大、脾功能亢进等),骨关节症状32例(1417%,包括关节疼痛、变形、骨质疏松、病理性骨折、佝偻病等),肾症状起病17例(718%,包括水肿、血尿、蛋白尿等),脑症状13例(610%,包括流涎、言语不清、吞咽缓慢、震颤、肌僵直、扭转痉挛、舞蹈2手足徐动、癫疒间、精神异常等),其他症状7例(312%,包括长期鼻衄、溶血性贫血、紫癜、发热、皮肤变黑等)。首发症状以肝、肾及骨关节等非脑损害表现最为常见(9410%),脑损害症状起病者仅占610%。首发症状出现年龄为115～14岁,平均(812±218)岁。首发症状出现到确诊时间为4个月至11年,平均(217±216)年。被误诊疾病的名称及例次构成见表1。
表1 217例小儿HLD347例次误诊病名及例次构成
病名例次 病名例次
消化系统(5716%)200血液系统(512%)18
各型急慢性肝炎125 各种贫血12
各种肝硬化及(或)腹水39 血小板减少性紫癜3
脾肿大及(或)脾亢20 过敏性紫癜2
急慢性胆囊炎4 白血病1
上消化道出血2神经系统(419%)17
门静脉高压症2 各种脑炎及脑病6
消化性溃疡2 特发性肌张力障碍2
肝性脑病2 小舞蹈病2
原发性肝癌2 少年性帕金森病2
肝肾综合征1 癫疒间2
原发性腹膜炎1 脑发育不全2
运动系统(1411%)49 多发性抽动1
各种关节炎35内分泌系统(117%)6
病理性骨折8 甲状腺功能亢进2
骨质疏松症3 肾上腺功能减退症2
佝偻病2 甲状旁腺功能减退症2
滑膜炎1精神疾病(114%)5
泌尿系统(814%)29 小儿精神分裂症3
各种急慢性肾炎26 神经症2
各型肾病2其他(616%)23
肾小管性酸中毒1 (鼻衄、舌系带短等)23 21112 诊断不明组 52例中,男30例,女22例,年龄6～14岁。分型:脑型43例(其中Wilson型32例、扭转痉挛型8例、舞蹈2手足徐动型3例),内脏型5例(均为肝型),脑内脏型3例,脊髓型1例。首发症状:脑症状48例(9213%),肝症状4例(718%)。首发症状出现年龄为6～13岁,平均(1110±116)岁。首发症状到确诊时间为4个月至3年,平均(019±017)年。
21113近期确诊组 94例中,男65例,女29例,年龄115～14岁。临床分型:脑型60例(其中Wilson型43例、扭转痉挛型12例、舞蹈2手足徐动型5例),内脏型30例(包括肝型29例、腹型1例),脑内脏型4例。首发症状:脑症状62例(610%),肝症状32例(3410%)。首发症状出现年龄为115～14岁,平均(1016±213)岁。首发症状出现到确诊时间1周至3个月,平均(115±019)个月。
212治疗结果 驱铜治疗前后严重程度和疗效对比见表2。表2 三组小儿HLD驱铜治疗前后严重程度和疗效对比例数疗前分级疗后分级有效例数
临床误诊组2172159±01911)1176±11062)185(8512%)3)
诊断不明组522155±01811)1161±01762)46(8815%)
近期确诊组942109±11061128±01922)90(9517%)
注:1)与近期确诊组对比有非常显著差异(P<0101),2)与疗前对比有非常显著差异(P<0101),3)与近期确诊组对比有显著差异(P<0105)
3 讨论
3.1 HLD往往因其铜离子在体内各脏器异常沉积的部位及速度不同,而导致各系统损害的先后和程度各异,其起病症状复杂多变,故发病早期常被误诊[2]。我们观察到小儿HLD在外院被误诊的疾病涉及消化、运动、泌尿、血液、神经、内分泌及其他系统,多达50余种,最常见的依次为各型肝炎、肝硬化及(或)腹水、脾肿大、脾功能亢进、关节炎、肾炎等,被误诊的神经科病种以脑炎或脑病多见。363例HLD患儿中临床误诊者竟达5918%,如加上诊断不明的1413%,则近3/4的患儿不能及时正确诊治,误诊率远较国外报道的2810%为高[3]。我国程玉麟等早在1932年就首先对HLD进行过报道,在1957年后陆续又有较多的文献述及本病[4、5],小儿HLD误诊的报道亦不少见[6～9],但迄今其误诊率仍居高不下,说明我国医疗界对本病重视不够。312 误诊者首发症状以肝、肾、骨关节、血液等系统损害表现居多,占9410%,而长期诊断不明组则以脑(尤其锥体外系)症状起病为主,达9213%,由此可见非脑症状起病者易被长期误诊,而脑症状起病者则往往长期诊断不明。但值得注意的是,以精神症状及癫疒间发作为首发症状者无一例外均被误诊。究其原因,以肝、肾、骨关节、血液等系统症状起病的大多数患儿常就诊于当地儿、内、传染、中医等科室,接诊医生对本病认识不足易被误诊。而以脑损害症状起病者往往因基层医院缺少神经科医师或实验室条件所限而长
期诊断不明。
在HLD 病程中,往往有数个系统多个脏器先后受损。如大多数以肝症状为首发症状的临床误诊组起病年龄为
(812±218)岁,而主要以脑症状为首发症状的诊断不明组
及近期确诊组起病年龄分别为(1110±116)岁和(1016±
213)岁,前者与后两者对比发病时间差异有非常显著意义(t =71071,71286,P <0101),提示脑损害症状出现时间
往往较肝损害出现迟2～3年。正因为如此,一个患儿可被多次误诊,如临床误诊组被误诊频次达347次,每人误诊1～3种,平均1159种(次)。临床上单个脏器损害时易被误诊,常在继发其他脏器如脑(尤其是锥体外系)等损害时临床医师方考虑到HLD 的诊断。
HLD 若能早期诊治,可使大多数患儿获得长期临床缓
解,保持正常的生活、学习和工作能力。倘若长期误诊误治,铜离子在患儿体内大量蓄积,引起不可逆脏器损害,病人最终出现痴呆、不能言语和进食、四肢重度挛缩,及(或)肝性脑病、高度腹水、上消化道大出血、严重感染等并发症,危及患者生命。治疗前临床误诊组及诊断不明组严重程度明显较近期诊断组为重(t =41229,21719,P <0101),治
疗后有效率亦较近期确诊组明显为低(χ2=71056,P <
0105),由此说明早期诊断和及时治疗对预后至关重要。另
外,本组被误诊的患儿中6例因脾功能亢进在确诊前曾行脾切除术,2例构语障碍者被误诊为舌系带过短曾行手术治疗,1例因流涎诊断为扁桃体肿大行扁桃体摘除,结果
患儿均在术后不久出现脑症状或原有的脑症状迅速加重。综上所述,小儿HLD 极易被误诊或长期诊断不明,而早期驱铜治疗对疾病预后又至关重要。因此,建议对具有上述易被误诊疾病症状者常规行角膜K -F 环及铜代谢检查以免误诊误治。
参考文献
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乡医学院学报,1999,16(4):339
(2001-06-20收稿 2001-09-20修回)
(本文编辑:邓文军)
短篇报道
巨大肾性非霍奇金恶性淋巴瘤1例
谢桂安
作者单位:湖南省怀化市第一人民医院(418000)
患儿男,14个月。因腹部包块2个月于1998年1月7日入院。2个月前发现患儿腹部两侧各有一包块,渐增大,尿量增多,无血尿,无发热。查体:发育及营养一般,皮肤巩膜无黄染,无出血点及瘀斑。全身有黄豆大小浅表
淋巴结多枚。重度贫血貌。心肺正常。腹膨大,肝右肋下4cm ,剑突下415cm ,质中、边钝。脾左肋下3cm 。两侧腹部各扪及13cm ×12cm 包块,表面凹凸不平,质硬,位置深。腹水征(-)。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查正
常。血常规Hb 60g/L ,WBC 1214×109/L ,PL T 72×109/L ,网织红细胞0101。尿常规正常。腹部B 超:肝内光
点多,脾大,双肾明显增大,双肾皮质回声增强,皮质内多个回声较低实性光团,集合系统结构不清。骨髓检查:粒、红系统均受抑,巨核细胞未见,淋巴系统增生显著,胞浆少,核优势明显,部分
可见空泡,呈白血肉瘤样改变。入院后输全血1次及给予COAP 方案化疗,化疗当日出现腹痛,半小时后呼吸突然停止,随即心跳停止,死亡。死亡后立即行腰穿查脑脊液结果正常。
尸解所见:肠系膜淋巴结如核桃大
小数十枚。肝肋下415cm ,剑突下5cm ,光滑,右叶边缘有小块出血灶。
脾左肋下6cm ,光滑。右肾120mm ×
80mm ×120mm ,左肾125mm ×80mm
×120mm ,各重480g ,酱红色,表面凹
凸不平,包膜下散在黄豆大小出血斑及坏死灶,切开见肾皮质厚58mm ,呈鱼肉状,其内散在黄豆大小出血灶。病理诊断:淋巴结及双肾弥漫性非霍奇金恶
性淋巴瘤。
讨论:小儿非霍奇金恶性淋巴瘤是细胞分化极差的肿瘤,约80%起源于淋巴组织。此病进展迅速,早期可广泛浸润。本例有全身淋巴结、肝脾及双肾肿大,有贫血、血小板减少及骨髓改变,符合广泛浸润。本例以腹腔肿块为主症,尸解证实为肿大双肾,各重480g ,
而年龄仅14个月,如此肿大当属罕见。(2001-06-12收稿 2001-08-25修回)
(本文编辑:郭继龙)
【精品】肝豆状核变性
肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration，HLD），又称为Wilson病（Wilsonsdisease,WD）,是一种常染色体隐形遗传的铜代谢缺陷病，发病率仅0。5/10万～3/10万，其基因定位于13q14.3，编码1个P型ATP酶，此酶参与铜跨膜转运的代谢过程.目前研究多认为由于WD基因突变使其功能降低或丧失而导致铜代谢异常，肝合成铜蓝蛋白速度减慢，胆汁排铜明显减少，铜沉积于肝、脑、肾、角膜、血细胞和关节等组织中,引起了相应脏器损害的临床症状。铜蓄积可导致肝细胞坏死、肝纤维化；从坏死的肝细胞释放的大量铜可导致溶血,并逐渐沉积在脑、肾、角膜、骨关节部位，引起多器官受累。不同程度的肝细胞损害,脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着(K-F环）为其临床特征。早期诊断和治疗可避免严重的不可逆的组织器官损害，常可获得与健康人一样的生活和寿命。 1921年Hall首先分析68例有血缘关系的HLD病人，其中34例至少与另一名患者有血缘关系，且绝大多数是表(堂）亲。因此Hall确信HLD属遗传性疾病，并且指出是由2个不同的隐匿性代谢缺陷的基因传递所致，其传递形式与常染色体隐性遗传相一致.我国调查167例HLD先证者的家系，615位先证者及其同胞中，278人证实为HLD，按Hardy-Weinberg公式计算;(278－167）／(615－167）＝0.248。此值与常染色体隐性遗传的预期值0。25极接近，统计学无显著差异(P＞0。05），符合常染色体隐性遗传。 肝豆状核变性的临床表现 肝豆状核变性是一种先天代谢缺陷病.其病理生理基础是铜代谢呈正平衡。全身
(整理)肝豆状核变性
肝豆状核变性( hepatolenticular degeneration，HLD)，又称为Wilson病(Wilson s disease，WD)，是一种常染色体隐形遗传的铜代谢缺陷病，发病率仅0.5/ 10 万～3/10 万，其基因定位于13q14. 3，编码1 个P 型ATP 酶，此酶参与铜跨膜转运的代谢过程。目前研究多认为由于WD 基因突变使其功能降低或丧失而导致铜代谢异常，肝合成铜蓝蛋白速度减慢，胆汁排铜明显减少，铜沉积于肝、脑、肾、角膜、血细胞和关节等组织中，引起了相应脏器损害的临床症状。铜蓄积可导致肝细胞坏死、肝纤维化；从坏死的肝细胞释放的大量铜可导致溶血，并逐渐沉积在脑、肾、角膜、骨关节部位，引起多器官受累。不同程度的肝细胞损害，脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着（K-F环）为其临床特征。早期诊断和治疗可避免严重的不可逆的组织器官损害，常可获得与健康人一样的生活和寿命。 1921年Hall首先分析68例有血缘关系的HLD病人，其中34例至少与另一名患者有血缘关系，且绝大多数是表(堂)亲。因此Hall确信HLD属遗传性疾病，并且指出是由2个不同的隐匿性代谢缺陷的基因传递所致，其传递形式与常染色体隐性遗传相一致。我国调查167例HLD 先证者的家系，615位先证者及其同胞中，278人证实为HLD，按Hardy-Weinberg公式计算；(278－167)／(615－167)＝0.248。此值与常染色体隐性遗传的预期值0.25极接近，统计学无显著差异(P＞0.05)，符合常染色体隐性遗传。 肝豆状核变性的临床表现 肝豆状核变性是一种先天代谢缺陷病。其病理生理基础是铜代谢呈正平衡。全身组织内有铜的异常沉积。本病散见于世界各地不同的民族。从遗传学说研究估计本病发病率约为人口的16万分之一。我国(包括台湾)的不完全统计有220例。大多数在少年或青年期发病，以10～2 5 岁最多，男女发病率相等。幼儿发病多呈急性，在数月或数年内死亡，30岁以后发病多属慢性型。 (1)早期表现为一般消化道症状：消化不良、嗳气、食欲不振等，脾肿大、黄疸、肝功能异常、 类似肝炎，迁延不愈。以后肝脏缩小、质硬、表面有结节，发展为坏死性肝硬化。 (2)精神症状常表现为性格异常、忧郁、癔病样发作，以及智力、记忆力减退、言语等表达能力障碍。 (3)神经方面症状以锥体外系运动障碍为主：不自主运动、震颤、共济失调、甚至肌强直、全身痉挛。 (4)眼部出现Kayser-Fleischer角膜色素环。铜浓缩在溶酶体中，肝铜含量显著增加。血铜蓝蛋白浓度降低。铜在红细胞内沉着引起溶血性贫血和黄疸。白细胞的细胞色素氧化酶明显减少。 (5)肾脏损害主要表现为氨基酸尿、尿中铜、尿胆素原、钙、磷酸和尿酸的排泄量增加。磷、钙的丢失可引起骨、关节异常。 肝豆状核变性的病因和发病机理 肝豆状核变性的一系列病变是铜代谢障碍引起的。好发于10～25岁。正常人从食物中获取铜，95%的铜在肝脏内合成铜蓝蛋白，极少以直接反应铜存在。80%的铜从胆汁、粪便中排泄。Wilson病人肠道吸收铜增强，肝脏内有一种特异蛋白，对铜的亲和力强，可阻止铜蓝蛋白合成，血液中铜蓝减少。这种蛋白和铜结合松散，铜释放入血，铜盐沉积在肝脏、脑、肾、角膜等。有研究证实，肝细胞中异常蛋白称作金属硫团(Metallothionien)，与铜有极高亲和力，与铜形成不可溶聚集物，不能被酶分解，也不能从胆汁排出。这些聚集物沉积在肝脏、脑、肾、角膜，引起一系列毒性反应。 关于肝豆状核变性发生机制有以下几个学说：①该类患者胆汁中与铜结合的正常物质缺陷，可能是鹅脱氧胆酸与牛磺酸结合缺陷，导致胆汁分泌铜功能障碍。不支持这一学说的证据是：该类患者胆汁铜结合蛋白没有质的改变，而且没有证据表明该类患者存在胆酸代谢异常。②肝脏铜结合蛋白合成异常，导致蛋白对铜的亲合力增加，支持这一学说的证据有，Wilson病患者铜结合蛋
肝豆状核变性的病例和治疗
肝豆状核变性的病例及治疗 一病例 1.女，十二周岁，因全身及眼睛发黄到医院治疗，住进两天后引起急性溶血性贫血和肝功能衰竭，经过抢救治疗四十几天病情好转，后经过眼睛，铜蓝蛋白和尿铜检查初步诊断为肝豆状核变性病。 2.男，18岁，十三天前因肠炎发烧，查血常规，查出血小板低，后排除白血病后，查出肝硬化，铜指标异常确诊为肝豆状核变性。第一周医生猜测是白血病，打头孢做常规退烧治疗。十天后后确诊为肝豆状核变性。 3.男，20岁，走路的样子不好看，说话像大舌头，左胳搏发硬，身子有点拗。曾被误诊精神分裂症。 二诊断和治疗 肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。由于铜沉积于肝、脑、肾和眼角膜及全身，引起多器官脏器损伤，如肝硬化、肾病、脑损害以及角膜色素环、溶血性贫血。HLD是少数可治疗的遗传性疾病之一，如能获得早期诊断、早期有效的排铜治疗，对改善患者的生活质量、降低病死率均有重要意义。 1. 辨证论治辨证分型论治HLD的文献报道并不多见，HLD的辨证分型临床尚未统一，尤其缺少较多样本的临床研究。谌宁生将该病辨证分为4型：肝风内动型，治以滋养肝肾、柔肝熄风，方用大定风珠加减；湿困脾胃型，治以芳香化湿、健脾和胃，方用藿朴夏苓汤加减；痰浊阻络型，治以祛痰通络、醒脑开窍，方用涤痰汤加减；热毒内盛型，治以清热解毒、泻肝降火，方用龙胆泻肝汤加减。崔世麟对青霉胺治疗不适应者根据首发症状不同辨证分型：锥体外系症状首发属中州阳微、痰湿内阻，治宜悦胃醒脾、化湿祛痰，拟方苓桂术甘汤合二陈汤加减；精神症状首发属肝失条达、疏泄失司，治宜养肝疏肝，拟方一贯煎治疗；肝脏症状首发属脾胃阳虚、气机阻滞，治宜温阳疏利，予茵陈术附汤加减；骨关节和肌症状首发属肾精亏损、髓海不足，治宜补肾健骨强筋，用左归饮和六味地黄丸交替应用；皮肤变黑者属气滞血瘀、肌肤不润，治宜活血通络，以桃红四物汤加减；月经失调首发属痰湿阻络，治宜化痰祛湿，用济生导痰汤治之。乔林诚则将该病分为两型：风证型，基本方药用（炙）黄芪、党参、白术、当归、白芍、茯苓、木瓜、山药、玉竹、秦艽；鼓胀型，基本方药用黄芪、山药、薏苡仁、车前子、玉竹、白芍、当归。王殿华等主张治疗应着重调整脏腑功能，改善气血运行，增强机体代谢排毒机制，勿使铜浊蓄积络脉中毒为患。治以疏利排毒通络为要，还应注意结合活血行气之法。具体治法采用疏肝利胆排毒法、清热泻火解毒法，可选三黄汤、龙胆泻肝汤加减治疗；健脾助运、升清降浊排毒法健脾助运，方选补中益气汤加减；通络活血排毒法，重视通络方法的应用，而通络要结合行气活血之法，临床可据症状加减配合以上诸法应用，使络脉畅通、气血调畅，有利于铜浊毒邪代谢排出体外。 2 西医治疗 2.1 驱铜治疗驱铜药物并不针对病因，仅是降低体内蓄积的铜，使体内铜含量尽量达到产生毒性作用的阈值以下，从而终止或减轻游离铜对组织器官的损害以及防止体内铜再蓄积。主要药物有重金属螯合剂，如青霉胺(D-penicilamine，PCA)、曲恩汀(trientine)、二巯基丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate，DMS)、二巯基丁二酸(dimercaptosucci acid，DMSA)、二巯基丙磺酸(sodium dimercaptosulphonate，DMPS)、依地酸二钠钙(disodium calcium ethylene diamine tetraacetate，EDTA-CaNa2)等。重金属螯合剂可以将血浆中及组织中已与酶类结合的
【疾病名】肝豆状核变性
【疾病名】肝豆状核变性 【英文名】hepatolenticular degeneration 【缩写】 【别名】Wilson病；威尔逊变性；威尔逊氏变性；威尔逊氏病；威尔逊氏综合征；威尔逊病 【ICD号】K76.8 【概述】 肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration)又称Wilson病，本病于1911年首先由Wilson报道，此为一种常染色体隐性遗传性疾病，是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现。 【流行病学】 本病人群发病率为0.5/10万～3/10万，病人同胞患病风险为1/4，人群中杂合子或病变基因携带者频率为1/100～1/200，阳性家族史达25%～50%。患病率约为1/3万活婴，杂合子频率约1%。绝大多数限于一代同胞发病或隔代遗传，连续两代发病罕见。Wilson病在大多数欧美国家罕见，某些国家和地区，如意大利南部撒丁岛及西西里岛、以色列及东欧犹太人和罗马尼亚发病率较高，日本发病率高达1/2万。我国尚无准确统计资料，但临床报告病例相当多见，据不完全统计，1950～1998年国内有关WD文献报告就有791篇，报告病例4501例。 【病因】 肝豆状核变性系常染色体隐性遗传性疾病，受累基因与铜代谢紊乱有关，与位于染色体的酯酶D基因与视网膜母细胞瘤基因紧密连锁。 【发病机制】 WD的发病机制有胆道排泄减少、铜蓝蛋白合成障碍、溶酶体缺陷、金属巯蛋白基因异常及调节基因异常等学说，目前以前二种学说获得多数学者赞同。 1.铜代谢合成障碍 多数实验室用64Cu对体内铜代谢研究证明，血清铜蓝蛋白减少是WD体内铜积蓄的主要原因。但铜蓝蛋白为何缺乏，尚未完全阐明。B ichtrrich根据铜蓝蛋白电泳发现，正常成人是由先构成的未分化的铜蓝蛋白D在肝脏内经肽酶
儿童肝功能衰竭
儿童肝功能衰竭
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儿童急性肝衰竭 急性肝衰竭(ALF）是严重的肝病症候群。临床上虽属罕见或少见，但因为一旦发生病死率极高,因此必须予以足够重视。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，20０５年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议[1]。为适应临床工作的需要,规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家于200６年制定了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》［2]。这些建议和指南针对成人肝衰竭而制定,儿童肝衰竭的病因及临床表现等与成人都有较大差别。２008年8月２8-3０日在上海召开的第九次全国儿科肝病学术会议由中华医学会感染病学分会主办,上海市肝病学会和上海市感染病学会协办,中华医学会感染病学分会小儿肝病及感染学组和复旦大学附属儿科医院承办。为提高对儿童急性肝功能衰竭的诊断水平和救治能力，会议特邀中华医学会感染病学分会主任委员李兰娟院士和英国国王学院医院儿童肝病科主任、欧洲儿童肝病专委会主席Anil Dｈawan教授等就有关问题作了专题报告。特将其中的新进展进行总结。 一、儿童肝衰竭的定义 急性肝衰竭最初的定义为无慢性肝病的患者,在起病8周内出现大块的肝坏死伴肝性脑病。以后许多学者认为一些先前无症状的慢性肝病,包括肝豆状核变性、垂直获得性HＢV 或自身免疫性肝炎患者可能已存在肝硬化,但呈急性起病者,仍应纳入ALF 范畴。还有学者不以最早出现症状的时间，而以出现黄疸到进展为肝性脑病的时间进行分类。20０5年美国肝病学会（AASLＤ)定义为原来没有肝硬化的患者,在发病2６周内出现凝血障碍（ＩＮＲ≥1. 5)和不同程度神智障碍（肝性脑病),包括急性起病表现的肝豆状核变性等。既往国内对于肝衰竭多称为重型肝炎,但命名、分类和定义等和国际上所称的肝衰竭并不一致。我国《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭定义为由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要临床表现的一种临床综合征。临床上可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭四种。急性肝衰竭指起病2周以内出现肝衰竭表现,亚急性肝衰竭指起病15天至2４周出现肝衰竭，分别相当于既往的急性或亚急性重症肝炎。慢加急性肝衰竭之在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭,是本次肝衰竭标准中新提出的。慢性肝衰竭指在慢性肝病基础上出现肝功能进行性减退或造成失代偿,是慢性肝硬化的结果,和国际上的定义相同。
2017年主管护师儿科护理学试题
2017年主管护师儿科护理学试题 考前的备考工作是很重要的，高效率的复习方法能让考生们更快地进入备考状态，下面是为大家准备的2017年主管护师儿科护理学试题，供大家参考借鉴! A1型题 1.为诊断21-三体综合征最重要的检查是 A.骨穿 B.腰穿 C.血常规 D.甲状腺功能 E.染色体核型分析 2.小儿最常见的染色体病是 A.苯丙酮尿症 B.肝豆状核变性 C.21-三体综合征 D.系统性红斑狼疮 E.先天性甲状腺功能减低症状 3.21-三体综合征标准型的核型是 A.47，XY(或XX)，+21 B.47，XY(或XX)，+22 C.46，XY(或XX)，-14，+t(14q21q) D.46，XY(或XX)，-15，+t(15q21q) E.46，XY(或XX)，-21，+t(21q21q) 4.21-三体综合征最常见的伴发器官畸形是 A.肾脏 B.心脏 C.消化道 D.呼吸道 E.生殖器 5.21-三体综合征核型分析最常见的是 A.标准型 B.易位型 C.嵌合体型 D.D/G易位型 E.G/G易位型 6.21-三体综合征患儿手皮纹征特点不包括 A.通贯手 B.atd角增大 C.atd角减小 D.第4、5指桡箕增多 E.第5指只有一条指褶纹 7.苯丙酮尿症最突出的临床特点是 A.皮肤白皙 B.智力低下 C.伴有惊厥
D.肌张力减低 E.头发黄褐色 8.典型苯丙酮尿症的病因是缺乏 A.多巴胺 B.5-羟色胺 C.四氢生物蝶呤 D.酪氨酸羟化酶 E.苯丙氨酸羟化酶 9.典型苯丙酮尿症最主要的治疗方法是给予 A.酪氨酸 B.5-羟色胺 C.左旋多巴 D.四氢生物蝶呤 E.低苯丙氨酸饮食 10.苯丙酮尿症患儿一般在生后何时初现症状 A.1个月～2个月 B.3个月～6个月 C.7个月～12个月 D.13个月～18个月 E.19个月～24个月 11.苯丙酮尿症新生儿筛查应采用的试验是 A.尿三氯化铁试验 B.苯丙氨酸耐量试验 C.血清苯丙氨酸浓度测定 D.尿2，4-二硝基苯肼试验 E.GuthriE细菌生长抑制试验 12.苯丙酮尿症患儿的外观特点是 A.眼裂小 B.头发黑色 C.皮肤白皙 D.皮肤粗糙 E.眼外角上斜 13.苯丙酮尿症患儿的尿液特点是 A.血尿 B.甜味尿 C.蛋白尿 D.管型尿 E.鼠尿臭味 14.苯丙酮尿症患儿，低苯丙氨酸饮食需服用至 A.3岁 B.5岁 C.10岁 D.终生 E.青春期后 15.苯丙酮尿症属于 A.内分泌病 B.染色体畸变 C.免疫性疾病
住院医师综合练习题 儿科练习 (5)
儿科练习 一 . 单选题（共90题，每题1分） 1 ．不同先心病的X线表现女孩，6岁，发育稍差，乏力、活动后气促、心悸，平时易发生反复呼吸道感染，胸骨左缘第2、3肋间闻及Ⅱ-Ⅲ级吹风样杂音，P2亢进伴固定分裂.心电图示电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，其X线改变是 A . 心脏向两侧扩大，呈蛋形，肺野充血 B . 心脏稍扩大，以右室增大为主呈靴形心，肺纹理少 C . 肺纹理少，肺动脉段突出，右房、右室增大 D . 肺门血管影增强，肺纹理增多，主动脉弓增大 E . 右房、右室增大，肺纹理增多，肺门舞蹈，主动脉影缩小 F . 心外形增大以右、左室增大为主，肺野充血，肺动脉段突出 2 ．某婴孕42+周分娩，出生体重4100g，脐带绕颈。Apgar评分1分钟6分，该患儿不应诊断为 A . 新生儿窒息 B . 高危儿 C . 巨大儿 D . 正常新生儿 E . 过期产儿 3 ．女孩，12岁。患Turner综合征。下列核型中，哪种最常见 A . 45，Xo B . 45，x／46xx C . 46，xdel(xP) D . 46，xdel(xq) E . 46，xL(xp) 4 ． 2岁女孩，因皮肤淤点4天住院，淤点以颜面及双下肢稍多；肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：血小板20×109/L，红细胞和白细胞数量正常，形态无异常；骨髓检查见骨髓巨核细胞增多，该患儿初步的诊断为： A . 血友病甲 B . 急性ITP C . 急性白血病 D . 弥散性血管内凝血 E . 缺铁性贫血 5 ． 10个月女婴，腹泻、呕吐2d，大便每天10余次，稀水样。呕吐每天6～7次，12h无尿。体格检查精神委靡，呼吸较深长，皮肤弹性差，四肢凉。紫绀，脉细弱。血钠125mmol／L，CO2-CP10.68mmol／L该患儿符合哪种诊断 A . 等渗重度脱水，重度酸中毒 B . 低渗重度脱水，重度酸中毒
儿科填空题
1、体格生长第一高峰：（婴儿期）；第二高峰：（青春期） 2、生长发育的一般规律：（由上到下），（由近到远），（由粗到细），（由低级到高级），（由简单到复杂） 3、出生体重＝3kg+月龄（1～6）×0.7/+月龄(6～12)×0.25 新生儿出生体重平均值：男（3.3kg）；女（3.2kg） 4、正常足月儿出生后第一个月体重增加可达（1～1.7kg），生后3～4个月应为出生时的（2）倍 5、出生时身长平均为（50cm），生后第一年增长最快，约(25cm)，前3个月增长约(11～13cm)，约等于后9个月的增长值，1岁时身长约（75cm） 6、正常儿童体重、身高估计公式： 1～12岁体重：年龄（岁）×2＋8 1～12岁身高：年龄（岁）×7＋75 7、出生时婴儿的头围平均（33～34cm），第一年前3个月头围增长（6cm）约等于后9个月头围的增长值。即6个月时约（42～44cm），1岁时头围约为（46cm），2岁时头围约为（48cm）。头围 小儿遗传代谢性疾病病的诊断和治疗遗传代谢病是因维持机体正常代谢所必需的某些由多肽和（或）蛋白组成的酶、受体、载体及膜泵生物合成发生遗传缺陷，即编码这类多肽（蛋白）的基因发生突变而导致的疾病。又称遗传代谢异常或先天代谢缺陷。遗传代谢病就是有代谢功能缺陷的一类遗传病，多为单基因遗传病，包括代谢大分子类疾病：包括溶酶体贮积症（三十几种病）、线粒体病等等，代谢小分子类疾病：氨基酸、有机酸、脂肪酸等。遗传代谢病一部分病因由基因遗传导致，还有一部分是后天基因突变造成，发病期不仅仅是新生儿，覆盖全年龄阶段。1病因遗传代谢病致病原因定位在13q14.3，其发病机制迄今未名，现认为其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成血浆铜蓝蛋白，铜与铜蓝蛋白的结合力下降以致自胆汁中排出铜量减少。人铜蓝蛋白基因位于3q23—25，其基因突变与本病相关，目前发现6种移码突变导致编码蛋白功能障碍铜蓝蛋白无法与铜结合。铜是人体所必需的微量元素之一，人体新陈代谢所需的许多重要的酶，如过氧化物歧化酶、细胞色素C氧化酶、酪氨基酶、赖氨酸氧化酶和铜蓝蛋白等，都需铜离子的参与合成。但机体内铜含量过多、高浓度的铜会使细胞受损和坏死，导致脏器功能损伤。其细胞毒性可能铜与蛋白质、核酸过多结合，或使各种膜的脂质氧化，或是产生了过多的氧自由基，破坏细胞的线粒体、溶酶体等。2临床表现神经系统异常、代谢性酸中毒和酮症、严重呕吐、肝脏肿大或肝功能不全、特殊气味、容貌怪异、皮肤和毛发异常、眼部异常、耳聋等，多数遗传代谢病伴有神经系统异常，在新生儿期发病者可表现为急性脑病，造成痴呆、脑瘫、甚至昏迷、死亡等严重并发症。1.尿液异常气味、酮体屡次阳性等提示有代谢缺陷病的可能性；尿液中的α-酮酸可用2，4-二硝基苯肼法（DNPH）测试，判断有无有机酸尿的可能。2.低血糖新生儿低血糖可以是由摄人食物中的某些成分所诱发，也可能是因为内在代谢缺陷而不能保持血糖水平，或者由于两种因素的共同作用。当新生儿低血糖发生于进食以后、补给葡萄糖的效果不显；或伴有明显的重症酮中毒和其他代谢紊乱；或经常发作时，均提示遗传性代谢缺陷的可能性，应考虑以下情况：（1）内分泌缺乏如胰高糖素缺乏、多种垂体激素缺乏（垂体发育不全）、原发性肾上腺皮质或髓质功能减低等，内分泌过多如Beckwith-Wiedemann综合征、胰岛细胞增多症；（2）遗传性碳水化合物代谢缺陷如I型糖原累积病、果糖不耐症、半乳糖血症、糖原合成酶缺乏、果糖l，6-二磷酸酶缺乏；（3）遗传性氨基酸代谢缺陷如枫糖尿症、丙酸血症；甲基丙二酸血症、酪氨酸血症等。低血糖发生急骤者，临床呈现高音调哭闹、发绀、肌张力减低、体温不升、呼吸不规则、呕吐、惊厥、昏迷等症状；起病隐匿者则以反应差、嗜睡、拒食等为主。3.高氨血症除新生儿败血症和肝炎等所引致的肝功能衰竭以外，新生儿期的高氨血症常常是遗传代谢病所造成，且起病大都急骤。患儿出生时正常而在喂食奶类数日后逐渐出现嗜睡、拒食、呕吐、肌力减退、呻吟呼吸、惊厥和昏迷，甚至死亡。有时可见到交替性肢体强直和不正常动作等。许多代谢缺陷可导致高氨血症，由尿素循环酶缺陷引起者常伴有轻度酸中毒；而由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸中毒。3检查1.遗传代谢病的种类种类繁多，涉及到各种生化物质在体内的合成、代谢、转运和储存等方面的先天缺陷根据累及的生化物质，可分为以下几类：（1）大分子类①溶酶体贮积症主要包括：戈谢病、法布里病（Fabry病）、异染性脑白质营养不良、球形细胞脑白质营养不良、GM1神经节苷脂贮积症、GM2黑蒙性痴呆（Tay-Sachs病）、Sanhoff病、尼曼-匹克病、糖原贮积症II型（pompe）、岩藻糖苷贮积症、甘露糖苷贮积症、β-甘露糖苷增多症、天冬氨酰氨基葡糖尿症、MPSⅠ、MPSⅡ、MPSⅢA、MPSⅢB、MPSⅢC、MPSⅢD、MPSⅣA、MPSⅣB、MPSⅥ、MPSⅦ、MPSIX、MLⅡ及Ⅲ、NCL婴儿型、NCL晚期婴儿型、Farber病、唾液酸贮积症、Wolman病等等。②线粒体病主要包括：母系遗传Leigh 综合征，线粒体肌病，多系统疾病：心肌病、进行性眼外肌麻痹、Leer遗传性视神经病、线粒体肌病、肌病、糖尿病和耳聋、共济失调舞蹈病、细胞外基质慢性游走性红斑、进行性眼外肌麻痹、铁粒幼细胞贫血、MERRF-线粒体肌病、肌阵挛（癫痫）、线粒体脑肌病、MERRF、线粒体肌病、共济失调并发色素性视网膜炎、家族性双侧纹状体坏死、共济失调并发色素性视网膜炎、家族性双侧纹状体坏死、骨骼肌溶解症、婴儿猝死综合征。（2）小分子类①糖代谢缺陷半乳糖血症、果糖不耐症、糖原累积病、蔗糖和异麦芽糖不耐症、乳酸及丙酮酸酸中毒等。②氨基酸代谢缺陷苯丙酮尿症、酪 肝豆状核变性（Wilson病） Wilson病 Wilson病又称为肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)，是1912年Wilson报道的一种新的疾病。因患者主要表现为粗大结节性肝硬化，并伴有进行性神经症状，故命名为肝豆状核变性症。1953年，Beam等提出HLD是一种常染色体隐性遗传性疾病，世界各地均有发生，多见于在血缘通婚率高的地区或社区。人群中基因频率(杂合子携带者)为1／200～1／400，患病率约为5／100万，发病大多于10～30岁间，年龄最小的为4岁，最大的为59岁，20％～40％患者有家族史。HLD在我国神经遗传病中居第二位，达10.14％。我国1949～1986年间报道的本病约有1200人，以青少年多见，初发病年龄在20岁以下的约占该病总数的61.7％～95％，男女比为2.3﹕1。广东顺德的一次流行病学调查报道，汉族此病的患病率约为万分之一。华东地区杂合子频率为1／200，患病率不低于1／20万。 1．病因HLD为慢性内源性铜中毒，表现为铜在肝脏大量蓄积，其铜含量可超过正常人的10倍。患者脑、肾和眼内都可能出现铜的异常蓄积，而血清铜和血浆铜蓝蛋白浓度降低。现已否定了小肠吸收铜过多引起体内铜蓄积的病因学说。由于HLD患者肝组织内分离出来的金属硫蛋白的含量比对照高出10倍，而怀疑MT与铜离子的牢固结合，阻碍了肝内脱辅基铜蓝蛋白与铜的结合。但动物实验发现，敲除MT基因的小鼠体内铜代谢无明显异常。据认为，HLD的病因 可能是由于病人体内缺乏。球蛋白，血清结合铜的能力降低，不能与铜形成血浆铜蓝蛋白，在血浆内呈游离状态的铜增加，易进入组织沉积下来，引起以肝、脑为主的全身病变。另一方面，胆汁中铜排泄障碍，造成铜在肝细胞内大量增加，肝铜达饱和以后铜从肝脏释放至血中，致使血中与白蛋白或其他蛋白结合的铜含量增加。铜由血循环再转移到体内各种组织中，逐渐沉积在脑、肾、角膜。 现已确定HLD是人的一种常染色体隐性遗传病。1993年，3个不同的研究小组几乎同时克隆了HLD的基因，该基因位于13号染色体长臂1区4带3亚带(13q14.3)，这个基因编码一种P型铜转运ATP酶(ATP7B)，故又称ATP7B基因。ATP7B基因全长约80kb，含22个外显子。 HLD基因转录产物为P型ATP7B，7.5kb，由1411个氨基酸组成，分为3个功能区，第1功能区为金属离子结合区，位于N端，有6个特定的金属结合氨基酸保守序列，长约30个氨基酸，每一段保守序列都带有甘-甲硫-苏-半胱-X-X-半胱(X指任一氨基酸)基元序列(motif)；第2功能区为ATP酶P类酶功能区，包括磷酸酶活性区和磷酸化区，其中含有ATP酶磷酸化的底物天冬氨酸残基及ATP结合区；第3功能区为6个跨膜螺旋区和一个亲媒性区，间插于整个多肽链中(图7-2)。ATP7B主要分布在肝、脑、肾和胎盘，而少见于心、肺、肌肉等组织。ATP7B主要存在于细胞内成熟面高尔基体。ATP7B是一个膜相关的金属转运ATP酶，能利用ATP提供的能量使天冬氨酸残基磷酸化的同时实现铜离子转运，参与铜跨膜转运过 针对性治疗： 扭转痉挛：全身性肌张力障碍是其典型表现，临床上表现为颈部、四肢、躯干甚至是全身的剧烈、不自主的扭转，手足的过伸或过曲，通常以身体的长轴为中心。其扭转动作往往十分缓慢，间歇重复出现。正常情况下我们完成一个动作，会有一组肌肉收缩而另一组对应的肌肉放松。对于扭转痉挛病人，这种肌肉自觉遵循的收缩与放松的程序被打乱了，代之以某些肌肉持续的紧张收缩，即便在安静状态下也是如此。病人常见的表现是：站立时头向一侧扭，肩背向后仰，一只胳膊向前伸，一只向后伸，两膝向内弯曲，两脚分得很开以保持平衡，或者伴有足内翻，足底不能完全着地。平躺时身体会呈弓形，靠肩与臀支撑，有的只能俯卧在床上。久之某些部位肌肉可能异常肥厚，关节也会挛缩变形。病人睡着后症状会消失。 运动疗法的原则： (1) 抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式：患者经常讲不正确的运动模式误认为是正确的，因此在训练中应通过大量反复简单的正常动作来让他学会正常的运动方式。(2) 充分利用视听反馈：患者自身具有良好的利用视听反馈来帮助运动的能力，因此在运动治疗时应给予充分的利用。(3) 让患者积极主动地参与治疗：只有患者全神贯注，才能重新学会正常的模式，因此在治疗中应善于调动患者的积极性。(4) 避免劳累：患者易发生劳累，而且一旦发生很难以消失。(5) 避免抗阻运动：其易引起肌紧张，患者不但消失慢，而且会引起不愉快的感觉。 运动疗法的方法： (1) 垫上体重转移训练(2) 在垫上用臀“行走”(3) 平衡训练(4) 关节运动范围的训(5) 协调性训练(6) 面肌活动(7) 步行训练 (二) 松弛训练：(1) 头颈及上肢的旋转运动(2) 胸部与骨盆的旋转运动 康复重点内容 康复一：面部动作锻炼 由于面部肌肉僵硬，导致面部表情呆板，因此做一些面部动作的锻炼是必要的。如皱眉动作、鼓腮锻炼、露齿和吹哨动作。并经常让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等动作。 康复二：手部的锻炼 病人的手部关节众多，容易受肌肉僵直的影响。针对这种情况，患者应该经常伸直掌指关节，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，小儿遗传代谢性疾病病的诊断和治疗
肝豆状核变性(Wilson病)
肝豆状核变性运动疗法