安全监理用表

山东省龙口至青岛公路莱西（沈海高速）至城阳段

安全用表

龙青高速公路总监理工程师办公室

2012年3月

安监-8

龙青高速公路莱西至城阳段工程

监理工程师通知（通用）

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

致（承包人）：

事由：

通知内容：

通知人职位签字年月日抄送：

签收人: 年月日

安监-9

龙青高速公路莱西至城阳段工程

工作指令

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程项目：

桩号：

结构名称：

现场位置：

现场存在的问题：

处理意见：

监理工程师签字：年月日时分

承包人签收：年月日时分

龙青高速公路莱西至城阳段工程

监理工程师通知（工作指令）回复单承包单位：合同号：

监理单位：编号：合同号回复单编号

桩号及部位监理工程师通知号（工作

指令号）

致：

承包人：年月日签收人意见：

签收人职位签字年月日

龙青高速公路莱西至城阳段工程

工程暂时停工令

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：年月日停工后应作如下处理：

监理工程师签字：

年月日承包人签收：

年月日

安监-12

龙青高速公路莱西至城阳段工程

复工申请批复单

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

申请复工依据：

申请复工范围：

申请复工理由：

承包人：申请日期：年月日

监理工程师意见：

监理工程师：年月日

安监-13

龙青高速公路莱西至城阳段工程

青龙高速公路安全隐患限期整改通知单合同段及施工单位

整改内容

限期时间是否停工

存在的问题及整改要求：

被检查人（签字）：

年月日检查人（签字）：

年月日

安监-14

龙青高速公路莱西至城阳段工程

青龙高速公路施工安全违规处罚通知单

时间：年月日时编号：号

监理处：监理人员：

承包人：现场地点：

违规情况记录：

上述现象已违反了《青龙高速公路施工安全违规处罚条款》第条款的有关规定，对相关单位及人员课以以下处罚：

1、承包人：处以[警告( )、通报批评（）、约见法人（）]的处罚，并处罚金元，扣年目标考核综合评分分；

2、监理处：处以[警告( )、通报批评（）、约见法人（）、通报省级及以上质监部门（）]的处罚；

3、对相关监理人员处以[警告( )、通报批评（）、清退出场（）]的处罚。

特此通知。

检查人：（签名）日期：年月日

承包人：（签名）日期：年月日

监理处：（签名）日期：年月日

注：1、本通知由青龙公司安全生产领导小组成员、监理处正副总监及专业工程师巡视工地时如实填写，处罚选择括号内用“√”表示，未处罚用“－”表示，未罚款在“罚金”后写“0”。2、本通知单编号由安全生产领导小组办公室统一编写。3、本通知单一式四份，一份交承包人，一份交监理处，一份交公司财务部（有罚金时），一份交安全管理部。4、逾期不交纳罚金者，将在青龙高速公路安全目标考核中直接评为D类。

危险部位（地区）巡查表

承包单位：合同号：监理单位：

危险部位（地区）路段、桩号：

危险部位情况描述：

采取措施：

效果：

记录人：审核人：年月日

机械设备安全隐患排查记录表

承包单位：合同号：

监理单位：

合同段：

工程地点：

机械设备种数：

排查记录：

记录人：审核人：年月日