个案随访表

糖尿病患者随访服务记录表

附件3 糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / / 体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

2010年福建省艾滋病防治数据质量评估方案【模板】

2010年福建省艾滋病防治数据质量评估方案

2010年福建省艾滋病防治数据质量评估方案为保证福建省艾滋病防治数据信息质量，落实《艾滋病综合防治数据信息管理手册》、《HIV/AIDS病例报告网络直报工作指南（试行）》、《全国艾滋病哨点监测实施方案（试行）》、《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》、《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》、《高危行为干预工作指导方案（试行）》提出的工作标准和任务要求，对艾滋病病例报告、哨点监测、感染者/病人管理、自愿咨询检测、抗病毒治疗、宣传教育、社区美沙酮维持治疗和高危行为干预相关工作的数据质量进行全面评估。特制定本方案。一、目的通过评估艾滋病防治工作中相关数据的质量，及时发现和解决相关工作中的问题，为下一步健全、完善艾滋病综合防治数据信息系统，有针对性地制定与采取有效措施，切实提高工作质量提供科学依据。同时，为评价我省艾滋病防治工作效果、制定政策提供可靠的数据支持。二、评估内容对8类数据信息的质量开展评估。具体包括艾滋病综合防治信息系统中的艾滋病病例报告、感染者/病人管理、自愿咨询检测、抗病毒治疗、宣传教育、社区美沙酮维持治疗和高危人群干预数据，以及哨

点监测数据共计8类数据。三、评估指标与方法（一）病例报告数据质量 1、报表合格率（％）指标定义：在2009年7月1日至2010年6月30 期间所报告的病例中，其信息填写完整、准确的《传染病报告卡》、《艾滋病相关信息附卡》及《个案随访表（首次）》等报卡或报表所占的比例。《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表》要求每月一张，按时填写。计算公式： 100% 填写合格的报卡和报表数实际检查的报卡或报表总数评估方法：现场随机抽查病例报告责任单位3-5个。现场检查报卡或报表填写情况。随机抽查20份，少于20份的全部检查。并填写病例报告责任报告单位报表合格率得分计算表（见表1-1）及填写病例报告现场评估表（见表1-3） 2、网络直报率指标定义：2009年7月1日至2010年6月30期间，通过网络上报《传染病报告卡》、《艾滋病相关信息附卡》的病例数（重卡除外），占应报告艾滋病病毒感染者/病人数的比例。计算公式：

慢病患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

转诊、会诊、抢救、随访制度

妇科门诊转诊、会诊、抢救、随访制度一、转诊制度 1.医院因限于人员资质、技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经业务院长或医务科报请院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2.病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，经治医师及时书写病例摘要，经科主任审签后随病员带去或交接诊医生。 3.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开具的转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系好的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向接受医师交待有关情况。转入科室书写转入记录，并通知住院处。 4.认真及时登记转诊记录本。二、会诊制度 1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊时要有经治医师陪同。 2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 4.急诊会诊：应邀请医师必须随请随到。

5.院内会诊：由科主任提出，经业务院长（或医教科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，业务院长（或医务科）参加。 6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经业务院长（或医教科）同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病例，陪同病员到院外会诊。 7.科内、院内、院外的集体会诊：由科主任主持，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备工作和回忆记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。三、抢救工作制度 1.抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧密配合。凡遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 2.抢救器械及药品力求齐全完备，定人保管，定位放置，定时储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。 3.参加抢救的人员坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸

脑卒中中医健康管理服务随访表

家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□ 慢性非传染性疾病( 脑卒中 )中医健康管理服务随访表（4）姓名出生日期年月日性别男、女家庭住址电话责任医护高血压级别□1级□2 级□3级时间随访干预措施方式问题 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 3.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 4.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 1.上门 2.电话 3.门诊 1.问题： 5.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质； 1.情志调养 2.起居慑生 3.饮食调养 4.食疗药膳 5.运动疗法 6.音乐疗法 6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.健教处方 8.戒烟限酒 9.中药: 注：葛根粥（葛根30克、粳米100克煮粥，早晚食用）芹菜红枣汤（芹菜根5个、红枣10个煮汤早晚食用）。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求其他：其他：其他：体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／其他生活方式指导日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果体重（kg) ／体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／建议坚决戒烟日饮酒量（两）／建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。摄盐情况（咸淡）／建议每日摄入食盐<6克/人/日心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

放射科随访、追踪、及诊断符合率管理制度

放射科随访、追踪、及诊断符合率管理制度 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

放射科随访、追踪、及诊断符合率管理制度一、每日8：00由科主任或高级职称医师主持集体阅片，解决疑难、重要病例的诊断或讲授有教学意义的CR、CT、MR、DSA及X线特殊检查的分析方法。二、放射科全科医师（包括进修、实习医师）应准时参加；若阅片较多、时间较长，当班医师要按时上岗，及时接诊。三、由当日阅片、特检、介入医生充分准备、选定需要讨论的影像资料片。讨论时，首先报告病史及其临床资料，发表个人意见，提出讨论目的和难点。然后，参与医生充分发表意见，最后由高级医师（或责任医师）指导性讲授并做出诊断。四、经阅片讨论后，或需进一步询问病史、或需进一步检查、或需病人来科时，必需注明时间、目的、要求和医生签名。五、阅片后，提出阅片的医生拟出诊断报告，交主持阅片医生或审片医生审签后发出。凡经集体阅片讨论的病例，由提出讨论的医生负责记录并在“集体阅片讨论登记本”上登记。六、放射所有的影像诊断报告，均需由副主任医师职称以上质量控制人员审签后，才能发出。七、本科医师的报告，审签医生可以只在存根上签名；而实习医生、进修医生或尚未取得执业医师资格的新分配来的医生所写的报告，发出的报告与存根均须签名。八、值班医生的急诊报告，经审核后存根上要签名。九、审片过程中，如发现： 1、错、漏诊报告已发出，应及时通知有关医生追回纠正。 2、疑难病例或有教学意义的影像资料片，应提交次日集体阅片讨论。 3、需做进一步检查者，须详细注明检查方法、部位、要求、目的；交登记室通知病人。并和病人或家属勾通、解释，以求得患者积极配合，达到早诊断的目的。 4、有科研、教学价值的影像资料片，应及时记录、登记。 5、审签医生修改后的报告，由书写报告医生及时誊正，再经签字后发出。修改、更正的报告存档备查。十、每周四由各专业组的阅片医生带领进修医生或实习医生到病理科与手术科室追踪核查手术、病理结果，回科室与影像病例对照总结，总结诊断符合

冠心病患者随访服务记录表

高坪乡卫生院冠心病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。（二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。（三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。（四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。（六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。二、注意饮食调养（一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。（二）限制食盐的摄入。（三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。（四）不宜喝咖啡、浓茶。三、坚持适当的体育锻炼坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。四、控制体重肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。六、、情志调摄喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作患者签名：年月日

艾滋病告知表格

首次咨询/随访工作开展及信息收集记录表（在已完成项目前□内打√，存入感染者随访管理档案）

首次咨询/随访实施单位应与咨询/随访人员签署咨询/随访责任书

保密协议书

艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书（样书）为保护您和您家人的身体健康，保护公众健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《艾滋病防治条例》等法规和政策的相关要求，我们对您进行了艾滋病抗体补充试验，已确认您感染了艾滋病病毒，现将相关信息通知如下： 1、根据我国法律规定，您及您的家人享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。根据国家“四免一关怀”和相关救助政策，对符合条件者，可享受免费CD4+T淋巴细胞检测、结核病筛查及治疗、国家免费艾滋病抗病毒治疗、母婴阻断、子女免费入学和生活救助等关怀服务。 2、根据我国法律规定，您应当履行以下义务: （1）接受疾病预防控制机构或出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。（2）将艾滋病病毒感染或者艾滋病发病的事实及时告知配偶和与您有性关系的人。动员配偶和与您有性关系的人接受艾滋病抗体检测。如未告知，导致配偶和与您有性关系的人感染艾滋病病毒，将承担相应法律责任。（3）就医时，将艾滋病病毒感染或者艾滋病发病的事实如实告知接诊医生。（4）采取必要的防护措施，防止将艾滋病病毒感染他人。根据国务院《艾滋病防治条例》第38条之规定“艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病”以及第62条之规定“故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任”。 3、定期随访检测，及早治疗。（1）及时进行CD4细胞检测和定期接受随访，及时了解您的身体状况。（2）早治疗可以像正常人一样生活，并可以减少传播风险。建议您及早到抗病毒治疗机构接受国家免费抗病毒治疗。（3）不及早治疗，会导致严重的机会性感染，增加后期治疗难度和费用，大大增加死亡风险。 4、根据国家有关规定，您的个人信息会严格保密，不会透露给任何无关单位和个人。告知机构名称：告知人签字：联系电话：告知日期：…………………………………………………………………………… 艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根（样本编号：）本人（身份证号）经过医务人员的告知和解释，已知道本人艾滋病病毒感染状况及传播风险、预防知识、感染者的权利及义务、关怀救治信息和服务机构的信息。是否有配偶：□有（配偶拟告知方式：□本人告知□医生告知□本人和医生共同告知）□无告知医生签字：告知日期：检测对象签字：联系电话：告知单位（盖章）

重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次危险性0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。睡眠、饮食情况根据实际填写社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。）关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院）用药情况用药情况根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选此次随访分类稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。下次随访日期根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则

传染病报告卡附卡个案随访表

传染病报告卡附卡个案随访表 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告2、订正报告

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。职业：在相应的职业名前打√。病例分类：在相应的类别前打√。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB". 注：报告卡带“*”部份为必填项目。

结核病患者随访服务记录表

结核病患者随访服务记录表姓名：编号：□□□—□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 结核病诊断 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 症状 1咳嗽咳痰 2恶心厌食 3腹胀腹痛 4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7其他症状 8无症状 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：合并症1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□ 体征体重（kg）/ / / / 体质指数体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 其他生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□环境1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□是否有不良心理情绪 1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□实验室检查（肝功能检测） 1异常 2正常□1异常 2正常□1异常 2正常□1异常 2正常□ 用药情况化疗方案 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□药物名称1 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称2 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称3 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称4 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）日次每次（剂量）服药情况1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□不良反应1无 2有________ □1无 2有________ □1无 2有________ □1无 2有________ □指导意见下次随访日期随访医生签名

嘉兴市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施方案

嘉兴市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案为贯彻落实《浙江省艾滋病防治条例》和《嘉兴市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本方案。一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。 1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。 2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。 (二)治疗、随访工作指标

1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《浙江省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。 2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T 淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。定义：治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例。 3、社区卫生服务中心：（1）艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例不低于90%；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际落实随访干预措施

传染病报告卡附卡个案随访表

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告2、订正报告

基本公共卫生服务项目绩效考核通报

关于2015年度基本公共卫生服务项目绩效考核情况的通报 4 各村卫生室：为全面了解2015年度基本公共卫生服务项目实施情况，根据城卫计发【2015】67号关于印发《城固县基本公共卫生服务项目精细化考核评价管理办法（试行）》的通知，我院组织人员对全镇31所村卫生室进行了年度绩效考核评估。现将考核情况通报如下：一、主要成效（一）项目管理能力在提升。部分村卫生室认真学习服务规范与考核细则，项目管理能力提升较快，如西村、万营村、竹园村、后村、前村、等。（二）居民健康档案更规范。及时更新居民健康档案，完善电话号码，做好随访管理信息输录。（三）慢性病、重性精神病管理做实做细。慢病患者的体检率、真实性和规范性均有提高，西村、竹园村工作较好，新合进步明显，在工作方法、评价机制方面进行了较多探索。（四）是健康教育质量提升。健康教育活动规范化较往年提高，后村、万营村开展各类较大规模健康教育讲座均超过6次。

（五）传染病防控工作稳步提高。全年发现25例传染病及时报告25例，无突发公共卫生事件和重大传染病疫情发生,无甲类传染病报告。手足口病及狂犬病入户发放宣传单都能按要求入户发放。（六）妇幼保健工作扎实。孕产妇系统管理基础数据掌握清楚，高危孕产妇管理较前规范。大部分乡镇卫生院开展了生长发育检查、营养咨询、儿童营养性疾病管理、听力保健等服务项目。儿童保健各项服务指标稳步提高。5岁以下儿童血红蛋白监测率明显提高，检测率达100%的乡镇有玉山、新渥、仁川、双溪、万苍、大盘、方前。七是卫生监督协管更加规范。各乡镇卫生院都建立卫生监督联络室，对卫生监督协管工作职责、人员、举报投诉电话等进行公示；在原有基础上完善监管对象户档资料,较好地开展了卫生协查相关工作。方前、双溪两家卫生院通过监督协管示范点创建。二、存在问题（一）项目管理。管理人员与具体岗位人员的业务知识掌握不够，书面测试成绩偏低。院级按月业务培训工作尚未有效落实，院级按季督导考核工作尚较粗略，没有使用省统一核查表，督查结果未与绩效直接挂钩。问题整改不到位，老问题反复提，反复存在。（二）电子健康档案。存在档案信息缺项、漏项，电话号码错误、空号或打不通等问题。（三）慢性病精神病管理。随访记录内容不真实，如档案记录的药物名称、剂量、次数与患者的真实情况不符；健康体检的填写问题较多，如主要健康问题未填写，

高血压患者随访服务记录表[1]

高血压患者随访服务记录表姓名：住址：联系电话：编号

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重计体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况，根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列车的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。