我国社区卫生服务面临的挑战与对策

我国社区卫生服务面临的挑战与对策（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

我国社区卫生服务尚处于起步阶段，近年来，在各大城市进行了积极的探索与实践，取得了许多有益的经验。但在人口众多，经济并不十分发达的国家，作为一项涉及面广，内容宠杂的改革，还没有形成一个十分科学规范的模式，在前进的道路上仍然面临许多挑战。澳大利亚是世界上社区卫生服务发展比较完善的国家之一，虽然其社会制度和卫生保健制度与我国存在很大差异，但对发展我国的社区卫生服务仍有许多可供借鉴之处。我们既不应完全排斥，也不能全盘照搬照抄，应科学地借鉴其有益经验，结合中国国情，走一条发展中国社区卫生服务的特色之路。

１我国社区卫生服务发展的现状

１．１社区卫生服务的框架与内容目前的社区卫生服务以公立机构为主，首先是多数政府举办的基层卫生机构的转型；二是一些企事业单位举办的卫生机构功能的拓展；三是一些政府的二、三级医院业务的延伸。各种形式的社区卫生服务机构通常称为社区卫生服务中心或社区卫生服务站。

社区卫生服务的内容目前界定为：向社区居民提供医疗、预

防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务。但实际上多数社区卫生服务机构主要以医疗服务为主，提供的服务只是常见病、多发病的诊断和治疗，其他功能的开展还存在较大差距。

１．２社区卫生服务的规划与筹资尚未形成具有法律效力的社区卫生服务规划体系，有的地区虽然制订了当地的区域卫生规划，但也得不到有效的实施。因此，社区卫生服务机构仍然是条块分割，隶属关系不一，难以形成统一规范的管理体系。其供方筹资主要有３个途径：一是地方财政投入或社会力量投入；二是有偿卫生服务收费；三是药品差价收入。服务需方的筹资主要有２个渠道；一是享受公费医疗、老保医疗或城镇职工医疗保险可以报销的部分；二是个人付费。

目前，国家还没有建立起社区卫生服务的规范化投入机制，各地对社区卫生服务的投入数量不足，随意性大。此外，医疗保险覆盖率较低，全国基本医疗保险参保人数为１．００９４亿人，覆盖率仅为７．２％(１)，而且，有些社区卫生服务没有纳入医疗保险范畴。因此，社区卫生服务筹资能力十分有限。

１．３社区卫生服务的规模与政策我国社区卫生服务处于起步阶段，社区卫生服务机构和社区医生与庞大的人口的数量相比还远远不够。没有建立起社区与大医院之间的具有约束力的双向转诊制度。政府卫生行政部门对社区卫生服务部门缺乏行政、经济和法律方面的有效强制管理手段。

１．４社区卫生服务的人力资源与物力资源主要由医生、护士、医技人员和管理人员组成。医、护、技人员的学历、技术水平较低，绝大多数没有接受过全科医学的正规教育，他们为居民提供个性化的、综合性的、连续性的医疗保健服务的能力较弱，不能很好赢得居民的信任。多数社区卫生服务机构的工作条件简单，设备有限，经费来源不够充足，客观上限制了患者就医和综合功能的开展。

２澳大利亚社区卫生服务模式的启示与借鉴

２．１实施科学的区域卫生规划澳大利亚对社区卫生服务实行区域化管理。政府统一规划社区卫生服务机构的布局和筹办。无论公立与私立或社区组织举办的非营利机构均纳入统一规划和管理。凡是州卫生部提出符合区域规划的社区卫生服务点，政府都纳入年度拨款计划，而且根据服务范围与人口，每年给予运作经费，而居民所需医疗保健费用，都由政府承担。我国由于多年来没有很好地实施区域卫生规划，导致了卫生资源配置不尽合理，大、中城市的医疗资源过剩，中、小城市特别是农村的高水准的医疗卫生资源不足。此外，医疗机构数量过多、社区卫生服务机构数量不足，二者比例严重失调。要解决这样的问题，首先要加大区域卫生规划的力度，制定中、长期的社区卫生服务发展规划，实行卫生机构优化重组，功能调整，实施属地化管理。对现存的各级政府举办的医院和厂企医院进行重新定位，实施产权制度改革，转型和改制一批医院作为社区卫生服务机构。

２．２建立和完善社区卫生服务法律体系澳大利亚建立

了完善的社区卫生服务法律体系，对社区卫生服务的各个方面进行法制化管理。如对社区卫生服务的筹资、机构的设置、人员资格的认定、全科医师培养、社区卫生服务质量控制和技术标准均有严格的法律规定。保证了国家对社区卫生服务的强有力的、规范化的管理。我国社区卫生服务的历史较短，与之相关的法律体系还不健全。当前，重要的是建立社区卫生服务的资金投入、医疗保险、合理收费、教育培训等政策(２)。同时，应建立准入制度、行政管理制度、激励机制以及绩效评估制度。通过法律手段确立社区卫生服务的地位和作用，引起社会的关注和政府重视。

２．３建立有效的社区卫生服务筹资机制澳大利亚于１９８４年建立了覆盖全国人口的“医疗照顾制度”，资金来源于１．５％的工资税。该制度通过医疗津贴制度和药物津贴制度保证居民不会因经济问题而不能获得基本医疗服务和基本药物。社区卫生服务纳入了全民医疗照顾制度，社区卫生服务资金由联邦政府掌握，直接拨付给服务的提供者。社区卫生服务提供方是一个由公立医疗机构及私立机构和非营利性社会组织组成的混合体，多元化的服务提供方为获得政府资金而形成竞争，必须做好服务，提高质量，从而提高社区卫生服务的效率。我国社区卫生服务的筹资体系处于起步阶段，应实行国家、集体和个人合理负担机制，同时，积极推进商业保险进程，以作为筹资的补充手段。各级政府、财政部门逐步加大对社区卫生服务的投入力度，安排社区卫生服务启动资金，对社区卫生服务的基础设施、设备、人才培养和管理信息系统建设等方面予以资金支持，根

据实际界定社区卫生服务经费投入与社区卫生服务人员的比例关系，落实社区预防保健人员的基本工资和业务经费。同时要逐步依法制定社区卫生服务的筹资政策，建立和完善筹资体系，并依法执行。

２．４制定科学的社区卫生服务行政管理体制澳大利亚的国家、州及地区各级卫生行政管理机构之间通过项目管理方法进行指导与协作。国家设立不同的项目并配合一定的经费支持，体现了国家卫生服务的总体规划及政策导向；各州根据国家的要求分别拟定本州的发展规划，并通过项目合同规范双方的行为，这既有国家的宏观调控与指导，又体现了各州的自主权。这一管理模式对我国现阶段发展社区卫生服务，提供公共卫生保健项目具有借鉴意义。我国的卫生投入方式正处在变革之中，已由按人头拨款过渡到按项目拨款，但对社区卫生服务的投入还没有建立完善的体系。社区卫生服务的经费应按服务项目和区域卫生规划投入。澳大利亚的经验更倾向于按卫生服务的产出多少进行投入(３)。

２．５实施有效的认证与评估澳大利亚卫生服务标准委员会运用比较完善的标准体系对澳大利亚卫生服务设施进行非官方认证活动，其中，包括社区卫生服务、家庭护理、日间手术中心和家庭和社区护理机构标准。社区卫生认证和标准项目简称ＣＨＡＳＰ，还有全科医疗的认证，并建立了测量质量的程序与方法，对全科医生职业注册起到导向作用。我国的社区卫生服务也急需建立质量管理和绩效评估标准，实行规范化管理与评估，更好地发挥其功能与绩效。

２．６实施综合的高质量的社区卫生服务澳大利亚社区卫生服务医疗与预防分别由不同的机构提供，不利于综合连续的卫生服务，造成医疗预防相分离。这是中国应吸取的教训(４)。目前，我国社区卫生服务主要是向社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务，在坚持这一综合服务主体的前提下，还应开展多种形式的专业社区卫生服务，如老年护理院、康复院及家庭保健服务等。根据目前实际情况，可以采取以医疗为先导，以疾病控制为内容，带动综合的社区卫生服务模式(５)。逐步形成一个综合的多元化的社区卫生服务体系。澳大利亚的社区医生对所从事的工作甚至是农村的工作都感到满意(６)。人员素质水平是赢得信任的重要方面，当前的首要任务是实行多途径、多层次的培养方式，应以在职培训和转型教育为重点，但从长远看，还应把全科医生的培养工作纳入到高等教育计划。

２．７科学借鉴“守门人”的作用澳大利亚的全科医生即“守门人”在社区卫生服务中发挥着重要作用，主要表现在４个方面：医疗保健服务、医疗资源管理、医疗保险管理和医患信息沟通。(１)在初级卫生保健服务中，作为最前沿的服务提供者，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区，守护着健康的大门；(２)在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方，帮助需要看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源，守护着调节卫生资源的大门；(３)在医疗保险体系中，负责向保险系统登记注册，并严格依据有关规章制度、公正原则和成本效益原

则从事医疗保健活动，与保险系统共同管理医疗照顾，在合理控制医疗费用方面发挥重要作用，守护着医疗保险费的大门；(４)在诊疗程序和治疗方案的决策中，守门人还是患者的“代理人”，帮助病人做出正确的诊疗程序和方案，能较好地解决医患之间信息不对称的问题，守护着患者利益的大门。中国应积极借鉴“守门人”机制，引入ＤＲＧ方法，建立有效的双向转诊制度，既有利于社区卫生服务的发展，也能更科学合理地控制医疗费用。但也有人建议社区医生应成为协调人而不应该是守门人，应把控制医疗费用的责任交给专科医生。

参考文献

(１) 金永红．健康报，２００３－０７－２９(１)

(２) 刘吉成．城市社区卫生服务模式的探讨．中国医院管理，２０００，２０(２)：２４－２５。

(３) 张祖芸，陈晋，陈传民，等．澳大利亚卫生保健体系及其对中国的启示.中国卫生事业管理，２００２，１６(２)：１２

(４) 刘利群，吕春雷．澳大利亚社区卫生服务的提供体系及启示．中国全科医学，２００２，５(１)：４０

(５) 黄锦麦，钟柏茂，张征宇，等.引入市场机制搞活社区卫生服务．中国医院管理，２０００，２０(１２)５１－５３

(６) ＵｌｍｅｒＢ,ＨａｒｒｉｓＭ＇ＡｕｓｔｒａｌｉａｎＧＰｓａｒｅｓａｔｉｓｆｉｅｄｗｉｔｈｔｈｅｉｒｊｏｂ:

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