乳腺癌患者实施保乳手术治疗的临床进展分析

乳腺癌患者实施保乳手术治疗的临床进展分析

摘要：乳腺癌作为一种相对较为常见的癌症，在我国的发病率较高，并且逐渐呈现出年轻化趋势。乳房是女人的特征，也关系到女人的外形美观。因此如果可以采取保乳手术，一般不建议切除乳房。现如今，随着医疗技术水平的提升，保乳手术的治疗水平也随之提升，是很多乳腺癌患者，尤其是早期患者的首选治疗方案。现本文主要从保乳术的适用范围、手术方式、技术问题、辅助治疗和术后美容等方面探讨乳腺癌保乳手术治疗的临床进展，以供交流。

关键词：乳腺癌；保乳手术；技术；治疗；美容

乳腺癌是一种以女性为主要发病人群的癌症，近些年在我国的发病率持续走高，这与当前女性生活压力大、生活节奏快有很大关系[1]。据相关统计显示，目前乳腺癌的发病率高达7-12%，因此必须要引起女性的关注。要定期做检查，做到早发现，早治疗，避免乳腺癌给患者的生活带来不便[2]。但对于已经患有乳腺癌的人来讲，应该积极配合医院进行治疗。与其他癌症相比，乳腺癌的治愈率还是很高的。一般采取的治疗方法有切除乳房的传统手术和改良后的保乳手术两种方法[3]。在临床实践中，大多数的患者都会选择采用保乳术，这无论从外观、功能还是心理上都更有利于患者恢复。然而在实际的保乳手术临床治疗中，还有很多技术性问题需要考虑，在此本文就对其中的几个问题进行了探讨，可以说，乳腺癌的保乳手术治疗水平还有很大的提升空间。

一、保乳手术的适用范围

由于乳腺癌从发病开始就属于全身性疾病，肿瘤细胞的转移并没有十分有序的方式，人体内的淋巴结对癌细胞也不能起到任何屏障作用。即便是在乳腺癌早期，癌细胞也可能转移到远处隐匿起来。因此在对乳腺癌进行治疗的过程中，无论是否采取保乳手术，都对治疗后患者的生存率没有直接影响。因此从理论上讲，任何一个乳腺癌患者都可以实施保乳手术进行治疗。

但是在实际的临床中，保乳手术也有一定的适应证和禁忌症。一般符合以下条件，才会优先实施保乳术：一是癌细胞的直径未超过3cm且无远处转移，淋巴结没有出现明显肿大现象；二是乳房有肿块但是乳头并不会出现溢液现象；三是肿块处在乳房的边缘处，与乳晕之间的距离超过2cm；四是临床检查中乳腺病没有多发散在病灶；五是患者自身强烈要求保乳且能够积极配合术后的放疗[4]。当然，随着医学水平的提升，该适应证也会随之变化，逐渐扩展更多的适用范围。一般来讲，只要通过保乳术可以同时达到安全和美观这两种效果，就可以实施保乳术，若只能保其中一个，那保乳术就也没有太大意义了。

关于保乳术的禁忌证，在2010年NCCN指南中指出，如果患者以前曾经做过乳腺放疗、胸壁放疗、妊娠期放疗、病变广泛、不能只切除局部就保证安全和美观等等，是不可以采取保乳术的，属于禁忌证。除此之外，还有几种相对禁忌证，包括年龄在35岁以下、肿瘤超过5cm、狼疮等皮肤组织病患者等等[5]。二、保乳手术的手术方式

对于手术方式的选择，主要考虑的问题是更侧重美观效果，还是更侧安全效果。一般来讲，切除的组织越多，术后复发率就越低，但同时乳房美观性就越差。切除的组织越少，乳房美观性越好，但术后复发率就相对越高。对此，目前关于保乳术的手术方式主要有三种可供选择：一是肿瘤切除术，即只切除肿瘤周围少

量组织，不过多考虑边缘是否会出现阳性的问题；二是肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤周围较多的组织，一般超过1cm；三是象限切除术，即切除肿瘤所在部位的部分皮肤及胸肌筋膜[6]。目前在我国的临床上所采取的手术方式一般为肿瘤扩大切除术，而国外因为乳腺组织比较丰富，一般多采取象限切除术[7]。

三、保乳术的手术技术

1、皮肤切口设计

在临床实践中，保乳术的皮肤切口设计不但要考虑到手术过程中解剖是否方便，还要考虑到手术过后切口对形体美容手术的影响。一般要求距离肿瘤缘应该超过1cm，在此基础上达到方便操作、显露好，有利于术后美容的要求[8]。现如今在临床上一般多采用以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约5～6cm)[9]。而在切除的过程中，对于肿瘤表面的乳房皮肤是否需要切除则要结合肿瘤的浸润程度来决定。当然，从美观性的角度来看，皮肤切除的越少越好，但也要保证皮肤切缘不会有癌细胞残留。对此美国NSABP建议可以将肿瘤切除和腋窝解剖的皮肤切口进行分开设计，分别做切口[10]。

2、切缘距瘤缘的距离

关于切除组织的边缘和肿瘤边缘之间的距离，国内外尚无统一定论，在各种医学报道中，1-3cm均有可能。目前国内外已经达成了切缘1cm即安全的这一医学共识，甚至在NCCN指南中也是达成了这个共识[11]。但为了安全起见，一般会保留2cm。具体距离多远，需要根据切缘的检查结果来定。一般如果切缘呈现阴性，则局部复发的概率为2%，而如果是阳性则会可达8%。因此最好是确保边缘阴性，最好距离1cm以上[12]。

3、标本标记及病理检查

切除标本应立即准确标记各侧面切缘(内、外、近乳头及无乳头侧)和上、下边缘。各切缘应予以不同的标记，以保证病理检查时准确取材，术中冰冻检查和术后石蜡切片时各个切缘和上下边缘均应分别检查及报告，以确保切缘阴性[13]。

4、术中残腔的处理和瘤床放置金属标记定位

关于在手术中，切除掉肿瘤局部之后，是否需要对瘤床的残腔进行处理，不同医学专家有不同的意见，有专家认为不需要处理，直接缝合皮肤即可，这样可以更好的进行后期放疗[14]。但是也有专家认为最好进行残腔处理，这样有助于保持更好的乳房形态，不过这样一来，就无法准确定位病灶区放射野，对于后期的观察和化疗不利[15]。近年来，在瘤床放置金属标记定位的技术出现为解决这个两难问题提供了解决方案。当然要实施瘤床放置金属标记定位需要征得患者和家属的同意才可以进行，以免造成医疗纠纷。具体做法是在患者及家属同意并了解放置金属的作用后，在残腔周围放置银夹，然后再进行腺体、皮下组织以及皮肤的缝合。

如果肿瘤切除之后所留下的残腔比较大，会对患者的乳房形体造成直接影响，或者采取了象限切除，对乳房外观造成明显影响时，可以对乳房进行适当的整形。整形后缝合皮下组织、皮肤，并对乳房进行固定，但是不必加压包扎。待到乳房切口处愈合后，可以照例进行局部放疗，进行术后的辅助治疗。

四、保乳术的术后辅助治疗

1、放疗

在保乳手术结束后，乳腺癌患者必须要接受放疗的术后治疗，这是消灭亚临

床病灶的必要手段。一般情况下，中等剂量的放疗就可以达到治疗效果，但是如果肿瘤的负荷比较大，就需要加大放射剂量才能达到治疗效果。但是这样一来，对患者带来的不良反应也会更多，同时也会对肿瘤周围的正常组织带来一定的不良影响。为了解决这一问题，有医学专家提出先广泛切除原发肿瘤，以减少局部肿瘤负荷，从而尽量避免高剂量放疗[16]。

根据临床调查，在采取保乳术治疗后，再次局部复发的乳腺癌患者中，有95%都是在肿瘤床附近出现新的肿瘤，二通过对瘤床加量照射，则可以使局部复发率大大降低。有研究结果显示，放疗联合内分泌治疗能够大大降低保乳术后5年内的复发率[17]。现如今，在我国的医学临床上，做完保乳手术后的乳腺癌患者，都需要接受全乳全胸壁加瘤床的加量放疗。但是也有学者提出只对瘤床部分进行放疗即可的做法，这一做法尚未有大量临床样本证实，还需要进一步的研究。

2、全身辅助治疗

在实施完保乳术后，除了要对肿瘤局部进行放疗之外，为了避免复发，还要实施全身辅助治疗，一般是采取内分泌治疗和化学治疗等手段。具体的治疗方法与全切手术后的治疗方法基本一致，只要按照医学证据规范治疗，基本上都可以保证较好的治疗效果。

五、保乳术术后美容效果

保乳术实施之后，患者体内的肿瘤隐患去除了，但是所留下的疤痕还在，这对于爱美的女性来讲，也是一件十分难以接受的事实，若处理不当，会极大的影响患者术后的心情和状态，对于术后康复和降低复发率也是极为不利的。为此，在保乳术实施后，一般都需要进行术后形体美容，以恢复患者姣好的身材。可以说，术后形体美容的效果也是评价保乳术是否成功的重要标准，不容忽视。

我国女性的身形与国外女性相比，还是存在很大差异的。因此在进行术后美容评价时不能死板的挪用国外的美容评定标准，现如今国内常用的术后美容评定标准为：①优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳对称，双乳头水平差距＞2cm且≤3cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙[18。

可以说，保乳术术后美容效果的好坏，需要结合乳房大小、肿瘤大小等很多因素来评定，因此在决定保乳术的手术方案时，不但要充分考虑到癌症的治疗效果，还要考虑到患者今后的生活质量问题，注重从安全和美观两方面同时抓起，尽量平衡两者之间的矛盾。并且由于保乳术的治疗对于乳房形体的恢复会有很长时间的影响，一般需要3年以上才会达到稳定状态。为此对于保乳术的术后美容效果评价至少应该随诊3年以上，才能得出最科学准确的评价结果。

六、结束语

乳腺癌作为一种发病率较高的肿瘤，在医学上已经形成了相对较为完整的治疗方法，并且随着医学研究的不断深入，保乳术的可行性也越来越大，这对于乳腺癌患者而言，无疑是一种福音。因为相比乳房切割手术，保乳手术不但可以达到治疗癌症的目的，而且不会对美观和心理造成太大的影响。目前在欧美国家保乳术普及度已经达到50%以上，但是在我国保乳术的普及率还相对较低，这也是今后我国乳腺癌医疗领域中需要继续努力的项目。只有不断提升乳腺癌的保乳手术水平和技术水平，使乳腺癌的治疗方案更加人性化、合理化、理想化，才能为

更多为乳腺癌困扰的患者提供帮助，促进我国肿瘤医学的发展。

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