质控点检验记录表20170626
质控点自/巡检记录表Q/LNZ0215—03
注：“首检”检查时需全部尺寸纪录
质控小组活动记录本
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
实验室年度质控分析总结
2016年度质量控制趋势分析 2016年度实验室质控控制分析如下： 一、实验室质量控制 实验室质量控制是为了保证实验室检测结果的可靠性，实验室检测结果的可靠性包括两部分，一是精密度高，即检测结果的重复性好，也就是随机误差的影响小，这主要依靠建立实验室内部质量控制来保证；二是准确性高，即检测结果接近真值，也就是系统误差影响小，因此实验室想要得到准确的检测结果，必须扎实开展实验室内部质量控制。 二、实验室质量控制的基础 实验室质量控制绝不仅仅是检测过程的控制，而是贯穿于实验室所有质量活动的全部。做好质量控制基础主要从以下方面着手： 1、完整、有效、适应的质量体系使实验室质量活动处于受控 状态。 2、良好的管理、职责分工明确，相关部门岗位衔接协调。 3、检测人员遵守操作规程，具有与从事工作相符合的素质和 技能，检测人员定期培训，经考核合格后持证上岗，注重 人员知识更新。 4、实验室设施和环境，符合检测要求。 5、仪器设备定期维护、校准和检定，做好记录，全年处于受 控状态。 6、标准物质有专人保管，购买时必须向供应商索取有效的标
准物质证书，保证标准物质使用的可靠性和可溯源性，标 准物质在使用前应仔细核对是否在保质期内。 7、样品管理保证样品的完整性和安全性。 8、数据处理、记录、报告正确性。 9、检测方法必须优先使用国家规定的标准方法，制作作业指 导书处于受控状态。 10、年初制定质量控制计划，并按计划组织实施。 三、实验室内部质量控制方法 目前我实验室的内部质量控制方法有：空白试验、平行样测定、加标回收、人员比对、保留样品再测、标样比对。 四、质量控制的分析和处理 各种质控结果，根据相应的规定要求进行分析判定。当结果超过允许范围或出现不满意结果时，责成相关检测人员查找原因，按相应程序文件执行与纠正。质量监督员经常进行监督检查，及时发现检查工作中存在的问题，采取相应措施解决问题。 五、2016年实验室质量控制趋势分析 2016年我实验室实施内部质量控制活动用人员比对、标样比对等不同方法开展，涉及检查项目11项，全部质控结果均符合相应的规定要求，结果表明我实验室检测结果准确、可靠，具有可比性，能基本满足环境检测的需要。
实验室常用质控规则介绍
实验室常用质控规则介绍 一、质控规则概述 质控规则是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准。 质控规则以符号AL表示 A是测定质控标本数或超过质控限(L)的质控测定值的个数 L是质控限。 当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析批违背此规则，视为失控。 例如，12s质控规则，其中A为一个质控测定值，L为X±2s，当一个质控测定值超过X±2s时，即判断为失控。 二、常用质控规则的符号和定义
12s(1-2s)：一个质控测定值超过X±2s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的警告限。 13s(1-3s)：一个质控测定值超过X±3s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限。 22s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s 或X+2s质控限。 R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s。 31s(3-1s)：三个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。 41s(4-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。 7X(7-X)：七个连续的质控测定值落在平均数(X)的同一侧。 7T(7-T)：七个连续的质控测定值呈现出向上或向下的趋势。 8X(8-X)：八个连续的质控测定值落在平均数(X)的同一侧。 9X(9-X)：九个连续的质控测定值落在平均数(X)的同一侧。 10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数(X)的同一侧。
12X(12-X)：十二个连续的质控测定值落在平均数(X)的同一侧。 三、经典的Westgard多规则质控方法 临床检验质量控制可使用不同类型的质控图 Levey-Jennings质控图是最普及、最简单、最常用的方法 优点：方便易行，其质控规则仅为单独的12s或13s，即仅以一个规则(X±2s或X±3s作为质控限)来判断分析批在控或失控。 局限性：仅涉及一种质控规则而未同时涉及多个质控规则。相对的简单粗糙，往往不能满足更高的质控要求 如使用具有X±2s质控限的Levey-Jennings质控图，当每批使用2个质控物时，他的假失控概率往往是不可接受的; 如使用具有X±3s质控限的Levey-Jennings质控图，此质控方法虽然具有较低的假失控率，但其误差检出能力则较低，难以确保检验结果的质量。
护理部质控小组月活动记录
护理部质控小组月活动记录 时间:2013.01.26 地点:护理部 参加人员:张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5，消毒隔离:门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理:床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二(整改措施: 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。
3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。 护理部质控小组月活动记录 时间:2113.02.26 地点:护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5.消毒隔离:门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理:201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二(整改措施:
质量与安全管理小组活动记录
质量与安全管理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录 时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。 主要检查内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。 医疗质量存在问题： 病历： 【病历缺手写签名】 不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。 核心制度 1.会诊存在不及时情况； 2.会诊填写过于简单，会诊质量差； 3.交接班本登记过于简单。 改进措施： 1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。 2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量 3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生
素使用的规范程度 4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量 5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2013年8月20 日科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 科主任签字： 2013年8 月30 日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容：（病情评估检查）
2016-2017质控活动记录本
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
CMA实验室质量控制记录表+质控要求+样品编号说明
实验室质量控制记录表 样品类型：水分析项目：氯离子本批次样品数（个）：10分析日期： 室内空白或现场空白测定值单位：mg/L 类别 1 2 3 4 相对偏差％是否合格室内空白0.006 0.006 0 现场空白 室内平行样分析测定值单位：mg/L 样品编号DB1# 测定值1 20.25 测定值2 20.35 相对偏差（%）0.25 是否合格+ 室内平行样分析百分比：10% 现场平行样分析测定值单位：mg/L 样品编号 测定值1 测定值2 相对偏差（%） 是否合格 现场平行样分析百分比： 加标回收率分析测定值单位：mg/L 样品编号DB1#+ 加标前测定值20.30 加标后测定值40.40 加标量20.0 回收率(％) 100.5 是否合格+ 加标回收率样品分析百分比：10% 标准样品或质量控制样品分析测定值单位：mg/L 样品编号ZK1# 标准值 测定值1 测定值2 平均值 相对误差(％) 是否合格 质控样品分析百分比： 说明：质量检查合格为“＋”，不合格为“－”。 分析：复核：审核：第页共页
实验室质量控制记录表填写说明 加标回收率和平行样品数要求为本批次样品总数的10%，如果样品数小于10个，则每批次最少要做1个实际样品平行、1个加标回收率测定，加标量最好控制在原样品测定值0.5-2倍，且不要超过标准曲线测定上限。每批次样品最好带一个标准样品（有证）或质控样品（自配的标准样品）。 气体样品必须做现场空白；水样和固体样品必须做室内空白，有条件的可以加上现场空白。 空白样品、平行样品、加标回收率样品、质控品的原始数据应记录在实际样品测试的原始记录表上，以利于溯源查询。原始记录应提供手写稿或仪器分析记录的打印版，注意方法依据要与扩项方法一致。 实验室质量控制记录表替代《内部质量控制记录表》，可提交电子版本。 基础实验样品编号说明 废水: WS1#, WS2#.......流水编号 地表水：DB1#, DB2#....流水编号 地下水：DX1#, DX2#....流水编号 饮用水：YS1#, YS2#....流水编号 海水：HS1#, HS2#......流水编号 废气：FQ1#, FQ2#......流水编号 环境空气：HQ1#........流水编号 工作场所空气：GQ1#........流水编号 室内空气：SQ1#........流水编号 噪声：ZS1#........流水编号 震动：ZD1#........流水编号 土壤：TR1#........流水编号 底泥：DN1#........流水编号 固体废弃物：GF1#........流水编号 标准样品和质控样品：ZK1# ,ZK2#....流水编号 加标样品在原样品编号上“+”号 注意：表头第一行右上角的编号：暂不填写，待汇总后办公室做好任
质控小组会议记录
质控小组会议记录 时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：3、4月护理质量分析会 一、前期工作整改情况： 优点： 1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。 缺点： 1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。 2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。 二、本期工作情况总结： 优点： 1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。 2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。 3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。 4、护理病历讨论、查房质量较前提高。 5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。 6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。 7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。 缺点： 1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。
2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。 3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。 4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。 5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。 6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。 7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔罗娟娟未考试。 三、整改措施： 1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。 2 、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。 3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。 4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。 5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。 6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。 7、对护士杨少宁廖开心未按时完成静脉输液考核提出批评，并质控扣分5分；对定点实习护士容晔，罗娟娟继续加强静脉输液操作的练习
实验室常用质控规则
实验室常用质控规则 Prepared on 22 November 2020
实验室常用质控规则 一、质控规则概述 质控规则是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准。 质控规则以符号AL表示 A是测定质控标本数或超过质控限（L）的质控测定值的个数 L是质控限。 当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析批违背此规则，视为失控。 例如，12s质控规则，其中A为一个质控测定值，L为X±2s，当一个质控测定值超过X±2s时，即判断为失控。 二、常用质控规则的符号和定义 12s(1-2s)：一个质控测定值超过X±2s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的警告限。 13s(1-3s)：一个质控测定值超过X±3s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限。 22s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s 或X+2s质控限。 R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s。
31s(3-1s)：三个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。 41s(4-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。 7X(7-X)：七个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。 7T(7-T)：七个连续的质控测定值呈现出向上或向下的趋势。 8X(8-X)：八个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。 9X(9-X)：九个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。 10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。 三、经典的Westgard多规则质控方法 临床检验质量控制可使用不同类型的质控图 Levey-Jennings质控图是最普及、最简单、最常用的方法 优点：方便易行，其质控规则仅为单独的12s或13s，即仅以一个规则（X±2s或X±3s作为质控限）来判断分析批在控或失控。 局限性：仅涉及一种质控规则而未同时涉及多个质控规则。相对的简单粗糙，往往不能满足更高的质控要求 如使用具有X±2s质控限的Levey-Jennings质控图，当每批使用2个质控物时，他的假失控概率往往是不可接受的； 如使用具有X±3s质控限的Levey-Jennings质控图，此质控方法虽然具有较低的假失控率，但其误差检出能力则较低，难以确保检验结果的质量。
科室质量活动控制记录质控活动记录
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单 PDCA循环：科学的工作程序 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。 2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。 3、CHECK：检查效果。 4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
质 控 小 组 活 动 记 录 本
科室：__________ 质控活动记录本 亳州市华佗中医院
一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作 5、医师对患者情况知晓度 6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 7、门诊质量管理 8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 9、医院感染制度执行、报告情况 10、护理质量管理 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容
①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。 例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是 本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科 主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于 质控本上，并有科主任签字。记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。
儿科2017科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ 年度：
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统
加强临床实验室室内质控和室间质控评价
加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高检验质量 检查前要准备的基本资料 1 工作人员基本情况表 2 检验科分组室情况 3 检验科检测仪器清单 4 开展检验项目清单 39-01实验室集中设置，统一管理 1 要求在检验科之外不能再设置实验室。各临床科室的实验室要统一到检 验科。（没做到扣3分）查有无小实验室：查医院有关文件 2 实验室布局及流程要符合感控及生物安全的要求。 查看：实验室的设置布局及流程 39-01建立完善临床实验室质量保证体系 （1）成立检验科质控管理小组 （2）检验科质量控制方案 （3）有年度质控计划及质控总结 （4）检验科有室内质控程序或方法。 （5）参加省级以上临检中心室间质评。 （三级医院参加卫生部） （6）有检验项目操作规程。 （7）有检验仪器操作规程。 （8）仪器设备定期校验标准检测。 （9）检验试剂使用管理符合规定。 39-02检验科的各项规章制度（部分） 1 各级人员职责 2 工作制度 3 质量管理制度 4 教育培训制度 5 安全制度 6 急诊检验制度 7 检验仪器管理制度 8 值班制度 9 剧毒药品安全管理制度和意外事件预案 10 消毒工作制度
11 档案管理制度 12 试剂采购及使用制度 13 感染管理制度 14 差错事故登记报告制度 15网络管理制度 39-02检测项目的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容是： 1项目名称 2适用仪器 3方法及原理 4样本要求（种类、保存、预处理、样本量） 5试剂及配套品 6校准 7质控 8操作程序 9参考值范围 10 临床意义 11 参考文献 39-02检测项目的标准操作规程 检查：SOP文件的内容。 SOP文件的数量（要求所有检测项目） （不能用试剂使用说明书来代替） 39-02仪器设备的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容： 1概述：适用范围，产品持点 2基本资料：生产厂家、型号、购进及使用日期。 3主要技术指标 4基本工作原理 5操作 6校准 7维护 39-02仪器设备的标准操作规程
实验室质量监督记录表
-- --- 实验室质量监督记录表 DECDC/BGGL-012 被监督人 监督项目 样品编号 监督日期 监督员 要素 检查内容 检查结果 纠正措施 人员 人员是否持证上岗，工作服是否穿戴齐整 采样点位的布设是否合理 样品 现场水样采集及采样记录的填写是否符合技术规 范要求 运输是否符合要 采集 水样的保存方法和条件是否正确， 求，样品的交接是否符合规范， 是否填写分析样品 流转登记单 使用的仪器设备检定是否在有效期内、 仪器设备是 否校准或按计划进行期间核查 仪器 仪器的精度、 量程是否符合方法的要求， 仪器设备 设备 操作是否符合规范 及 仪器设备是否贴有设备状态的标识 标准 仪器的存放和使用环境是否符合要求 物质 在使用前后是否对仪器进行了检查， 并按规定要求 填写了仪器设备使用记录，维修保养是否有记录 是否执行标准物质发放、领用登记制度 方法 依据、方法是否适用、是否受控和现行有效 实验室是否干净、 整洁，室内是否有与实验无关的 物品 实验室环境是否满足方法、 仪器和人员安全健康的 工作 要求 标签是否符合要求 环境 查配制的试剂是否在有效期内， 是否按规定及时对环境条件进行了监控记录 所有玻璃器皿是否干净，精度是否符合方法要求 样品是否在有效期内， 样品取样是否规范， 样品在 分析过程标识是否清楚 试剂配置是否符合要求， 对检测结果有影响的试剂 分析 和辅助物资是否符合相应要求 （如实验室用水、 化 操作 学试剂等） 分析操作是否熟练， 样品的分析操作过程是否符合 标准要求，工作曲线是否在有效期内 废液处理是否规范 记录 环境记录、 采样记录、 仪器使用记录等是否填写正 确，分析记录和数据处理是否正确， 审核是否符合 要求 平行样合格率是 质控 每批样是否有空白样品和平行样， 措施 否符合要求，样品的质控措施是否达到要求 确认 被监督人： 监督人 : 质量负责人： 意见 日 期： 日 期： 日 期：
科科室质控小组活动记录
梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首
诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
实验室室内质控月总结
实验室室内质控月总结 篇一：实验室室内质控制度 实验室室内质控制度 1．各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控 方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。 2．每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控 结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。 3．当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因， 若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行应重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。
4．质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。 5．质控品的保存由各实验室指定专人负责。 6．质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能 任意更改。 7．更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧 批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。 8．各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评 价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。 9．各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱等常规设备的工 作状况进行检查。 10．科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准 和评估，同类仪器和同类项目的测
定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。 11．科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。 12．各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质 控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。 篇二：1临检室室内质控SOP 临床检验室室内质控作业指导书 1.目的 室内质控是实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判 断检验报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测、控制本室测定工作的精密度，并检测准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 2.范围 临检室开展的定量及定性测定项
科室质控小组活动月总结
十一月份医疗质量与安全小组活动记录 主持者：xxx主任医师 参加人员：xxxxx 记录者：xx 本月份科室质量完成情况： 工作量指标： 门诊工作量：1187人次， 实际床位使用率：关节一组81.19％、关节二组73.58％， 手术量88例， 平均住院日：9.98天，关节一组10.46天、关节二组9.30天（9.7天） 住院人次：115人次； 住院手术例数： 88人次 药占比：32.5%（31％） 人均农合药品费用1596元（2031元） 第三方随访满意度（住院）85.38％， 第三方随访满意度（门诊）78.81％， 入出院诊断符合率97.78％（≥95％）， 手术前后诊断符合率100％（≥95％） 出院病人治愈率：关节一组89.71％、关节二组80.85％ 科室前五位疾病：手挤压伤7例，锁骨骨折6例，股骨粗隆间骨折5例，跟骨骨折5例，股骨颈骨折5例 医疗文件质量：病历甲级率：90.63％（≥90％），申请单合格率：100％，病案三日归档率100％， 其他质量目标突发情况： 手术后院内感染 0例 不良事件 0例 住院时间超30天3例 非计划再次手术例数0例 死亡例数0 例 术后并发症例数 0例 医疗纠纷发生数：0例
本月活动、考核内容 ①检查诊疗指南、临床操作规范的有无更新及学习情况； ②对临床用血情况进行检查，反馈，对输血相关制度进行学习。 ③继续加强全科医疗人员对核心制度的熟悉、掌握，分析我科目前核心制度过 程中存在的不足及改进办法。 ④对住院病历进行抽查，随机抽查20份病例： xxxxxxxx ⑤通报本月我科抗生素使用情况，同时就在院患者抗生素使用情况进行检查及 通报。 ⑥检查《xxx医院手术质量评价表》填写是否认真规范、有无漏填，数据是否 准确等。 ⑦2014年11月份医务科组织的医疗、医技考核情况。 存在问题： 1、科室质控指标存在的问题： （1）平均住院日超标； （2）药占比超标； （3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标； （4）清洁手术甲级愈合率低； （5）清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标。 2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，科室业务学习优相关内容的学习及笔记。 3、本月输血病例5例，患者xxx，住院号xxx，股骨粗隆间骨折；患者xxx，住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨转子间骨折；住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨粗隆间骨折；输血申请单填写规范，符合输血指征，输血后均有病程记录，均未发生输血不良反应。 4、部分医疗人员对十五项核心制度仍掌握不熟悉，提问xxx疑难危重病例讨论 制度，掌握基本全面；提问xxx三级医师查房制度，回答欠全面。 5、病历质量方面存在问题： xxx 病情发布表未及时发布，病程记录打印不及时， xxx 病历入院记录无患者签字，病情评估表医师签字不及时，责任人 xxx 6、本月我科抗生素使用率及使用强度均达到医院规定目标。抗菌药物使用强度34.99DDD（40DDD）、住院患者抗菌药物使用率51.36%（75%）、治疗性抗菌药物
实验室内部质量控制方法分析
实验室内部质量控制方法分析 评审资料 (1)能力附表; (2)标准汇总(所有参数中包含的参数全覆盖); (3)标准查新; (4)原始记录模版的编制及清单汇总; (5)练兵报告(每个参数的练兵至少5 次); (6)新项目开发表; (7)方法验证(所有扩项参数全覆盖); (8)实验室之间比对及分析表(每月至少2次,并且全员覆盖); (9)内部的比对及分析表(每月至少2次,并且全员覆盖); (10)内部的质量监督记录(每月至少2次,并且全员覆盖); (11)培训记录(所有扩项参数全覆盖); (12)仪器的检定证书及检定确认表(包括玻璃仪器的自校记录); (13)仪器的期间核查记录; (14)仪器的作业指导书; (15)仪器的检测台账; (16)样品的检测记录(每周一次); (17)标准物质的期间核查记录; (18)试剂标准品的采购验收记录; (19)留样登记记录; (20)留样处理记录; (21)温室度的登记记录; (22)溶液配制记录等。 内部控制 实验室内部的质量控制主要就是用于评价实验室检测质量的精密度,同时反映了实验室分析质量的稳定性。实验室内部的质量控制的方法主要有:人员比对、方法比对、仪器比对、留样再测、有证标准物质检测、加标回收等。 实验室内部质量控制的特点:(1)比较方便简单灵活。实验室内部质量控制都就是有实验室内部自行组织实施的,组织者与实施者均为实验室内部的人员。可以根据实验室的实际工作情况进行调整,就是比较灵活自由的;如果实验室数据出现异常时,就可以进行人员比对或方法比对及仪器比对等方式自行排查。(2)多样性。在日常试
验中影响数据准确性的因素就是很多的。可以通过人、机、料、法、环等方面针对 不用的因素进行原因分析。 人员比对 就是指不同检验员对同一样品,使用同一方法,同一仪器,比较测定结果的符合性,来评价检验人员的操作水平。人员比对的考核对象就是试验员,主要目的就是评价不同试验员的检测差异、理解差异及操作差异与存在的问题。实验室应根据情况需要定期的开展人员比对试验,通常人员比对主要用于以下目的就是对新进人员、新培训人员的检测能力及在岗人员的检测能力监督。实验室内部的质量控制就是确保检测质量的稳定有效,因此应对所有在岗的人员的技术能力的稳定性进行定期的监督 考核。 方法比对 就是同一人用不同方法对同一试验进行检测,验证检测结果的可靠性。方法比对的验证对象就是检测方法,主要就是为了评价不同方法之间就是否存在差异性。实验室应该定期对我们实验室能力认可的检测方法进行验证比对,这样可以避免检验方 法中存在的系统误差,可以监控检测结果的有效性及符合性。 仪器比对 就是同一人对同一样品的同一个检测项目使用同一检测方法用不同的仪器进行检测,验证结果的精密度及可靠性,同时也验证了仪器的可比性。仪器比对的验证对象就是检测设备, 主要就是为了评价不用的检测设备性能就是否存在差异性(如:仪器的自动化、智能化、灵敏度、精密度、准确度、抗干扰能力等),检测结果的符合性及其她性能的可比性。实验室应定期开展仪器比对试验,通常仪器比对试验主要两种情况。一种就是实验室新增仪器或仪器经过维修,另一种更就是检测设备经过检定校准后时,实验室要在使用之前要进行仪器比对,来验证仪器的测试性能就是否满足检测方法需求,以原来的检测结果进行比较分析,务必要确保仪器的稳定性,这样才能保证我们的检测结果。目前根据仪器分析技术的不断发展与广泛应用,实验室的检测设备不断在的更新换代,不但种类繁多,规格型号也繁多。一般情况下,从仪器比对定义来瞧,只要能检测同一检测项目的仪器均可以进行仪器比对,但就是比对的前提就是样品的前处理方法就是相同的(如:无机元素汞,不但可以用测汞仪、原子荧光可以检 测还可以用ICP-MS等仪器进行检测)。 留样再测 就是在不同时间对同一样品进行检测。就是通过前后的两侧检测结果的符合性来验证检测过程就是否存在检测隐患,同时也验证了检测结果的可靠性与稳定性。若两次的检测结果符合标准中所要求得允许误差,可以说明检测结果的准确度非常