资料分析与持续改进作业

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皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。（二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。（三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。（四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。（五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不

医院组织架构持续改进案例

医院组织架构持续改进案例【问题聚焦】组织架构是指一个组织整体的结构，是医院按照国家有关法律法规、医院相关规章制度，结合实际，明确内部各层级机构设置、职责权限、人员编制、工作程序和相关要求的制度安排。在现实管理活动中，组织架构优化是其他管理的基础，是让人力资源充分发挥作用的保障。战略决定组织分工、组织架构决定岗位设置、岗位胜任力决定员工行为、员工行为决定组织绩效、组织绩效决定战略实现。由于所有变革都必须首先在组织架构上开始，因此，组织架构在医院的运行过程中有着很重要的作用。但国内医院普遍存在组织架构混乱，甚至部分医院还未建立组织架构，即便建立也是形同虚设，并未将其应用在工作中，使得工作职责不清、权限不明，资源和信息流通受阻，流程不清，管理混乱等问题人力资源不能达到合理应用，相互推卸职责的情况时有发生。【现状与原由】我院此前设置组织架构图的意识比较淡薄，后因发展需要在2013年根据医院各科室工作职责梳理了一份组织架构图的初稿，后运行中发现个别科室归属模糊、难以界定，图中也未明确反映出职责分管等情况，且由于这份组织架构图并未上院长办公会通过最终定稿，也未传达科室组织学习，员工知晓率低。这几年医院处于三甲评审、医改等变革期，许多科室设立上进行相应整合调整，调整现有组织架构势在必行。至于组织架构出现各种问题的原因，也做了相应分析（见图一）。

【改进计划与措施】旨在制定符合医院实际管理运行的组织架构图，并与医院的战略改革相适应，努力做到权责清晰明确、分工合理、人力资源配置优化。并能在实际工作中应用到，逐步实现人力资源效率最优化的目标。根据图一所示的各种原因，制定改进计划及措施：一、制定相关流程，确定负责部门。参考其他三甲医院组织架构流程的范本，制定符合本院实际运行需要的流程，确定具体负责科室为人事科。根据医院实际情况，变更流程设定如下：科室提出变更需求人事科审核汇总分管院领导审批院长办公会讨论审核通过人事科具体负责相关事项反馈科室

医疗质量分析和持续改进总结分析

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.

5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低 5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

PDCA护理文书持续改进(20200523133033)

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。二、成立以护理部负责的质量改进小组。表1 质量改进小组（CQI）成员名单序号姓名职称分工三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。 2、根据三甲评审条款 5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。四、问题的根因分析 1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月) 时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0 2014年2月54 3 5.6 2014年3月54 3 5.6 总计162 6 3.7 图1 护理文件书写不合格率趋势图

（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够； ⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善； ⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。五、拟定改进方案 1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。 2、针对护理文书质控中的问题改进措施：（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告案例：终末病历中患者年龄记录多处不一致。一、发现问题终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医疗安全不良事件” 上报医疗质量与安全持续改进委员会二、P1:分析影响因素及主要因素患方因素入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符原因病历中出现年龄多处错误医院因素医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果

6月比较持续改进分析记录

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013-06-30 检查人员代建荣主要检查内容对会诊制度落实情况检查医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）部分医护人员对会诊制度落实不到位；如： 1、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊执行不到位，如我科上半年共有危重患者131例，但行多学科综合会诊3例。 2、部分医务人员填写会诊单时不完整，会诊记录填写不规范。 3、部分医务人员对会诊医嘱处臵不及时，无追踪及评价会诊效果，会诊结果病程记录未反应。改进措施1、加强对全科医护人员对会诊制度的理论学习，同时要求人人背诵，并结合实际应用。 2、加强对各级医师责任心的培训及管理； 3、对部分落实不到位的医务人员进行适当经济惩罚。效果评价1、经过上述整改，全科人员对会诊制度能全面掌握； 2、对制度落实情况明显好转；如主管医师能认真书写会诊单，会诊结束后能及时处理医嘱，并在病程记录中反应。 3、但对多学科联合会诊及会诊后追踪和评价会诊效果执行仍不到位。

效果评价日期：2013年07月10日 2013年06月30日质控员签字 2013年06月30日科主任签字 6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期：2013 年06月30日活动地点：肾内科一病区医生办公室主持人：赵文喜副主任记录人：张小友参加人员：一、科室主要业务指标分析与改进措施

（一）科室主要业务指标完成情况（与上月相比）完成月指标份监测指标项目五月六月门诊人次 145 124 出院人数（人）（人） 138 126 门诊手术人数（人） 0 0 住院手术人数（人） 3 3 病床使用率（%） 110.3 110.4 床位周转次数 4.1 3.7 平均住院日（天） 8.1 9.4 门诊患者人均费用（百元） 145 156 住院患者人均费用（千元） 7.10 6.82 50 100150200250门诊人次出院人数门诊手术人数住院手术人数病床使用率(%) 床位周转次数平均住院日门诊患者人均费用（百元）住院患者人均费用 (千元 ) 科室主要业务指标（与上月比较） 145138 03110.3 4.18.1145 7.1138 126 3 110.4 3.7 9.4 156 6.82 五月六月（二）对以上指标进行评价：

医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性 ?问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。 ?现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图 ?PDCA循环： P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻 2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置 3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈

2017年度护理学质量汇总分析持续改进报告

2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、2017年度护理质量汇总情况表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、2017年度护理质量达标情况分析

图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况：从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况

图表3：2016-2017年基础护理落实情况图表4：2016-2017年危重症护理落实情况图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况

图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况

图表8：2016-2017年消毒隔离合格率图表9：2016-2017年护理文书质量

图表10：2017年健康教育落实情况图表11：2017年急救物品、药品合格率图表12: 2017年输血安全核查

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析PDCA在护理质量持续改进中的运用 P阶段：找出护理质量存在的主要因素采取措施、制定计划 PDCA在护理质量持续改进中的运用 C阶段：护士：日自查护士长：日抽查周重点查、月全面查质控组长：定项自查院质控：查共性问题和薄弱环节案例 P:分析现状某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%。 P:分析影响因素及主要因素 1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污染的手或敷料 5、脐部护理未按常规要求进行 6、产前宫内感染主要原因1、2、4

P:制定护理措施 1、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒 D:实施召集科室全体护士，开质量分析会 1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感染率高 2、与全体护士一起分析主要原因 3、明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施及对每位护士的具体工作要求 C:质量措施的实施与检查实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查检查内容： --环节质量每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量新生儿脐部的情况做好相关记录一个月后护士长分析检查情况 A:评价结果

护士基本能严格执行护理措施新生儿脐部感染率明显下降脐部残端5天愈合率达到84%

药剂科持续改进案例

药剂科临床特殊用药申请、采购持续改进 2016年上半年，根据临床科室反馈，我院临床特殊用药的采购、供应存在到货不及时、到货后无人通知申请科室等情况，极大的降低了临床科室对药剂科的满意度，在一定程度上影响了患者的及时诊疗，增加了医疗纠纷发生的隐患。为了保证临床用药，满足医师的诊疗需求，针对这一问题，我们进行了PDCA循环。 1.计划（P） 1.1 2016年1-6月份，药剂科共收到15例临床特殊用药采购、供应不及时的临床科室反馈，平均每月 2.5例。 1.2经过调查分析，发生此问题的原因主要有以下几个方面：

1.3根据1.2的调查分析我们发现，要改善临床特殊用药采购、供应不及时的情况，我们需要从供应商、药库、相关药房、临床医师这四个方面入手。 1.4制定《告供应商书》，建立了《缺药记录本》，明确规定了各药品供应公司需要履行的义务：认真履行计划，及时发出药品。如有采购的药品缺货，将缺药信息告知相对应的药库保管员，并认真及时地填写缺药登记本。同时将何时能够到货等详细信息告知药库保管员，以便于我们根据临床需求判断，是否需要更换供应公司采购药品。建立《临床特殊用药采购、领用流程》，明确规定了药库接到《临床特殊用药申请表》后，立即组织采购，药品到货后，立即入库并调拨至相关药房，由药房负责告知相关科室。加强病区药房与药库的沟通，耐心做好与临床科室的沟通工作，将未按时到货的药品，详细告知其相关信息，避免误会产生。加强相关人员的责任心教育，做到尽职尽责。 2.执行（D） 2.1药库保管员向我院的各药品供应公司下发《告供应商书》，并督促各公司及时填写《缺药记录本》。 2.2临时申请的药品到货后由药库负责通知相关药房前来领取，药房领回药品后及时接收入库，并负责告知申请科室。

医疗质量分析与持续改进总结分析

201７年６月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查,其中抽查了抽查运行病历110份,出院病历39份；门诊病历２7份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于ＯA上发至各科室,并发放不合格质量反馈表1１份，督促科室加强整改,在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面: 共性问题:出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范;医院评审资料准备不全。较突出问题: 1、个别外科病历,手术安全相关制度执行不到位,不能按照规定执行三方核查(ID０0061１97,）;手术知情同意书未签署日期ＩＤ0０255９9。 2、医嘱取消不规范,已执行得医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面:本月共申请急会诊0例,常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例:其中外科3例,口腔科4例，中医科2例,妇产科2例,皮肤科１例,急诊1例,内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID000３８30９，000５777０,ＩD0００065９3,ＩD００011０06、

5、存在医患沟通方面问题得病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题:知情同意书忘记签署沟通时间,ID０0049１80;有得医生忘记签字,患者先签字。 6、药占比本月为3４、9４%,控制目标值为４0%，降低5、０6%；二、根据信息科本月汇总得质量目标完成情况分析:本月质量目标已基本完成。床位使用率为6８、9%,低于目标值85%-95％。主要就是由于医院住院患者相对较少,导致床位使用率较低。药占比本月为34、94%,控制目标值为４０%,降低５、0６%;各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题,分析原因及制定整改措施如下: (一)、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训,本月在医患沟通方面存在得问题较上月明显减少,且没有出现因沟通不到位引起得医疗纠纷,但个别医生仍存在不够注重沟通细节,如沟通时间及签字问题,在今后得工作中需注意加强督导。(二）、针对手术安全管理方面,本月得检查结果不容乐观,存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位得问题,特别就是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书得签署方面,分析原因:主要为外科临床医师责任心不强,风险意识及防范意识较差。改进措施:组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度得培训,提高风险防范意识,并加强监督考核。 (三)关于会诊制度执行情况,存在得问题如下: 1、本月各科会诊情况，从下图可以瞧出：参加会诊较多得科室主要

质量持续改进案例备课讲稿

一例多巴胺药物外渗的案例分析事件概述： 59床，李克刚，男，51岁，因“继发性癫痫、低血容量性休克”于04-14 19：00收入院。患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。气管切开通畅、鼻饲流质。化验示总蛋白56.4g/L，CT示“脑积水、右肺感染伴右侧胸腔积液”，入院时血压70/40mmHg，病人家属一再强调只要病人不再抽搐、稳定了就出院。护士使用浅静脉留置持续泵入NS 50ml+多巴胺100mg，10ml/h。护士特别注意局部情况，防止外渗。04-15 20:00夜班护士接班时，上班护士已特别交代观察留置针局部情况，当时回血良好，顺滴通畅。夜间也加强巡视，都正常。04-16 05:30时夜班护士发现针眼处有点红，但回血良好，两人商议后继续观察。于07:24护士发现局部出现水泡、皮肤发青，面积约5×3cm2 。立即给予拔除留置针、抽掉渗液，局部用酚妥拉明封闭，请门诊化药室会诊后给予愈邦换药，防止局部感染。原因分析：改进措施： 1、强化药物外渗的风险防范意识如输注高危药品最好使用中心静脉导管，若使用外周静脉应使用两条静脉，每2-4小时更换输注血管。 2、严格执行无菌操作技术：加强护士责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、

感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。 2、使用特殊药物前向病人及家属交代药物注意事项及不良反应，指导其如何观察，及时发现异常给予处理。 3、组织护士学习多巴胺相关知识，掌握药物外渗的预防及早期处理。 4、护士长及护理组长加强监督指导。 5、学习住院患者药物外渗护理应急预案 6、制定多巴胺外渗处理流程附：住院病人发生药液外渗的护理应急预案 1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC：（1）化疗病人,肿瘤晚期衰竭营养支持病人。（2）大面积烧伤病人。（3）重症胰腺炎病人。（4）全胃肠外营养病人。（5）慢性心衰病人。（6）糖尿病伴全身水肿病人。（7）肝硬化失代偿期病人。（8）全身严重浮肿的病人。（9）危重、昏迷病人,外伤重症病人。（10）多发病病人，尤其合并糖尿病的病人。（11）持续泵入多巴胺的病人。（12）输入高渗透压或强刺激性的药物,如脂肪乳、血制品、生长抑素、多巴酚丁胺、垂体后叶素、磺胺合剂、强力霉素、万古霉素、托普霉素、可达隆、环丙沙星、氨基酸等。（13）同时给与多种静脉输液药物、使用配伍禁忌的药物。（14）脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的病人。（15）长期静脉治疗、间断静脉治疗的病人。（16）周边静脉状况不良的病人。 2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。 3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。 4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。 6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 9、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 10、讨论分析原因，提出改进措施。

持续改进行动案例1

集团公司持续改进行动案例1 目录案例一：孟庄煤矿实施“RBAK”四步工作法案例二：百善煤矿优化网络办公系统案例三：五沟矿抽架大棚的优化案例四：刘桥一矿索道、绞车同巷布置闭锁保护案例五：卧龙湖煤矿下向抽放钻孔正压排水案例六：机械总厂双伸缩立柱组装机的设计与制造案例七：任楼煤矿井下钻孔套管“甩管”技术案例八：小改进 1、祁东矿皮带机“隧道”式通道 2、孟庄煤矿钻杆自卸器的改进案例一：孟庄煤矿实施“RBAK”四步工作法一、现状分析各级管理人员安全责任意识不强，工作作风不够踏实，管理人员安排工作不到位，没有明确工作标准，谁负责，时间期限及怎么考核等问题，造成了管理混乱、工作相互扯皮的现象，为安全生产埋下了隐患。二、整改措施进一步提高执行力，特建立、推行“R-B-A-K”四步工作法，凡一、二线各单位各级管理人员在安排工作时必须遵循该方法，以保障各项制度落实到位，保障我矿的安全生产有序、稳步推进。 1

（一）、“R-B-A-K”四步工作法工作原则实施“R-B-A-K”四步工作法就是要求：各级管理人员在安排工作时必须遵循“什么事、什么标准、谁来干、什么时间干完，不符合标准怎么办，谁来考核”的原则，同时把施工时需要注意的安全事项、现场存在的隐患及其整改措施明确告诉施工人员，并落实责任人。（二）、“R-B-A-K”四步工作法工作流程 1、“R”—任务安排。各区（科）长、队长、带班人员、安全负责人等凡有权力安排工作的各级管理人员，在布置任务时必须要有量的概念，要量化布置。现场凡未做到的，每项罚安排工作人员10元；区（科）长、队长、值班人员在班前会安排工作时未做到的，每项罚20元。 2、“B”—作业标准。各级管理人员要树立强烈的标准意识，在安排工作时必须安排作业标准。凡没有安排作业标准的，每次罚安排工作人员20元；工人作业前必须熟知作业标准、按标准操作，现场检查凡是不知道作业标准的立即终止作业，每人次罚款10元。 3、“A”—告之安全注意事项及落实责任人。各级管理人员在安排工作时必须同时把施工时需要注意的安全事项、现场存在的隐患及其整改措施明确告诉施工人员，逐项落实作业及隐患整改安全责任人并签字确认。凡没有告之的或没有落实安全责任人的（未签字视同没有落实安全责任人），每次罚安排工作人员100元；工人作业前必须熟知安全注意事项，现场检查凡是不知道的每人次罚款20元；安全责任人对现场存在的隐患未进行认真排查或对隐患不及时落实整改的，按“三违”论处。 4、“K”—考核到位。各级管理人员对安排的各项工作，必须明确“谁来考核”，即安排工作同时确定考核人员，进行跟踪考核。凡安排的工作未确定考核人员的，每项罚安排工作人员50元；凡考核人员未认真按照作业标准进行跟踪考核的每次罚30元，弄虚作假的按“三 2

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。（二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。（三）具体执行

1、

2、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强； ②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗； ③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔； ④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识； 3、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ②加强医护沟通共同促进患者健康； ③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。 4、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案； ②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激； ③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人掌握。 5、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

蕉岭县中医医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 2. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。 3. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。 4. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 5. 防护设施及标识仍然没到位。 6. 治疗室的相关问题仍然存在。 7. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 8. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 9. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

项目质量管理课后案例汇总

第一章所谓项目质量管理是指围绕项目质量所进行的指挥、协的、控制等活动，是项目管理的重要内容之一。由优化的质量方针、质量计划、组织结构、项目过程中的活动以及相应的资源组成，包括为确保项目能够满足质量需求所展开的过程和整体管理只能的所有活动。包括确定质量政策、目标和责任。影响项目质量的因袭有很多，人、机、料、法、环，即4M1E因素。东风公司的项目质量管理出现问题，一定是在指挥、协调、控制方面出现问题，例如质量控制意识薄弱，缺乏全面质量控制意识，在组织管理方面，缺乏完善的责、权、利相结合的质量控制体制，质量管理缺乏有效的制度约束，质量控制执行乏力。建议：面对产生的问题，从生产工艺路线入手，每一个工序进行分析，通过现场观察和数据分析，确定发生异常的工位，然后锁定工位，再从人机料法环等影响因素入手，采用鱼骨图筛选主要原因，并进行验证，确定产生问题的原因。原因确定后，就要针对原因采取措施，明确责任人，明确改善的方法，和要达到的改善效果，进行过程的督导，确保改善达到效果，完善质量控制的措施。完善机构，健全机制，强化意识；加强经济意识宣传，增强责任质量意识；建立以项目经理为核心的质量责任中心；实施质量控制责任制，健全奖惩机制；采用先进的质量控制手段和方法：全面使用网络信息；建立企业内部定额等方法第四章K公司的项目质量策划答：顺序出现错误。项目质量策划是项目质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源，以实现项目质量目标，项目质量目标是指项目质量管理方追求的目的。项目质量策划就是根据有关要求确定某一项目所实现的具体的质量目标以及如何实现该目标的过程。首先建立质量保证体系，确定相关的职责和权限，收集企业质量方针、总质量目标或上级质量目标的要求，发包人和其他相关方的需求和期望，与策划内容有关的业绩或成功经历，存在的问题点或难点，过去的经验教训等资料。然后，根据质量方针和企业总体的质量目标，结合项目具体情况确定质量目标，并将确定的质量目标分解到各分部、分项过程中。针对某一具体项目，把进行质量控制的关键分项工程或关键工作设定质量控制点。第三，为使被策划的质量控制、质量保证和质量改进得到实施，应确定人、机、料、法、环等相关资源以及实现目标的方法、检查或考核的方法，评价其业绩成果的指标，完成后的奖励方法，所需的文件和记录等等明确质量管理过程的顺序和相互作用，使这些过程相互协调；控制并协调质量管理体系各过程的运行；不断测量和评审质量管理体系，并采取措施以持续改进质量管理体系，提高项目的质量水平第四章K公司的项目质量策划答：质量策划的过程：首先制定质量方针，根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内容（措施）、职责和权限，然后确定程序和要求，最后付诸实施。 K公司的项目质量策划存在以下问题： 1、质量策划开始时间过晚。项目质量策划是项目质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源，以实现项目质量目标。K公司的

2016护理质量汇总分析持续改进报告

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。（一）、病房管理一季度、二季度病区管理规范率比较

上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未签名及时间。整改措施： 1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。（二）护理安全一、二季度急救药品、器械合格率季度比较护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物品过期。整改措施： 1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。

护理质量持续改进的案例分析

护理质量持续改进的案例分析一、概念护理质量的核心：保障病人的安全护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。护理质量管理：护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。对护士工作过程质量的评价评价标准：评价方法：定期，不定期检查自我，同事，护士长，上级领导持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图）上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。二、走进临床，评估质量晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考质量管理就是管我吗？

制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？四、良好的护理质量标准管理机制控制管理管理护理质量改进的思路识别改善机会选择有挑战性的问题及确定改善的指标采取措施确认结果改善方法监测执行的过程持续性护理质量改进

2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析

2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。（二）护理安全

护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。整改措施： 1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡