CRRT抢救头孢吡肟致尿毒症患者发生抗生素脑病16例
的发生。
4参考文献
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〔2011-02-19收稿2011-06-18修回〕
（编辑袁左鸣/张慧）
CRRT抢救头孢吡肟致尿毒症患者发生抗生素脑病16例
吴艳英卢雪红于宏宇刘丽华孙晶（吉林大学第二医院肾病内科，吉林长春130041）
〔关键词〕连续性肾脏替代治疗（CRRT）；头孢吡肟；尿毒症脑病
〔中图分类号〕R692.5〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2011）20-4065-02
尿毒症患者机体免疫功能低下，是细菌感染的高发人群；而尿毒症患者由于肾功能障碍，影响抗生素的代谢和清除，在应用抗生素的过程中更容易出现严重的不良后果。CRRT即连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），在调节体液平衡的同时，可清除各种代谢产物、毒素、药物和自身体内产生的各种致病性生物分子等〔1〕。目前应用范围已经从单纯的肾脏替代治疗扩展到各种临床危重病例的救治〔2〕，本文主要探讨CRRT治疗抗生素脑病的临床疗效。
1资料与方法
1.1研究对象2010年5月至2011年4月本科收治的头孢吡肟致尿毒症患者发生抗生素脑病16例，其中男10例，女6例，年龄38 74岁，平均62岁，均为终末期肾衰竭患者（肾小球滤过率CFR＜15ml/min），维持性血液透析（HD）治疗，透析时间3 5年。原发病：慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病5例，慢性肾盂肾炎2例，高血压性小动脉肾硬化2例，多囊肾1例。1.2诊断标准符合慢性肾脏病5期诊断标准，静脉应用常规剂量或减量的头孢吡肟，均未合并使用其他抗生素。使用抗生素过程中出现精神异常、抽搐、谵妄、昏迷等脑病症状。在发病时经检查排除水电解质紊乱、尿毒症脑病、高血压脑病、病毒性脑炎、急性脑血管病变等其他脑病的可能，所有患者均无癫痫及其他精神系统疾病〔3〕。1.3临床资料本组临床资料均来自患者的病案记者，包括患者的年龄、性别、原发病和症状、体征、血压、血液生化检查等。抗生素种类及使用方法：头孢吡肟
2.0 4.0g/d，使用时间3 5d。生化指标K+
3.24
4.30mmol/L，Na+134.0 142.0mmol/L，Ca+ 2.2 2.6mmol/L，葡萄糖 4.2
5.5mmol/L，血红蛋白75 110g/L。影像学检查：16例均行头部CT检查，2例脑萎缩、基底节区腔隙性脑梗死，14例无异常发现。
1.4治疗方法采用美国百特公司AQUARIUS连续血液净化系统，透析器为Baxter5M3123/hf1200。12例血管通路为前臂动静脉内瘘，4例为颈内静脉双腔导管。根据患者病情的不同选择合适的普通肝素或低分子肝素抗凝，普通直素首量为0.3 0.5mg/kg，低分子肝素首量为50U/kg，追加量毕用普通肝素6 8mg/h，血流量为150 250ml/min，超滤速度为100 1000ml/h。采用连续性静脉血液滤过（CVVH）的治疗模式，每次时间为12 24h，平均16h。
1.5统计学分析采用t检验。
2结果
2.1治疗前后心率及血压的变化治疗过程中心率及血压保持稳定，无低血压发生，在各时间段心率、收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）与治疗前比较均无显著差异（P＞0.05）。见表1。
表1治疗前后心率、SBP及MAP的变化（x?s）
指标治疗前1h4h6h8h10h12h14h治疗结束后SBP（kPa）15?2415?2315?2415?2115?2315?2115?2115?2115?23 MAP（kPa）11?1511?1711?1711?1611?1711?1711?1511?1611?17心率（次/min）76?1575?1677?1575?1778?1677?1675?1478?1778?16
通讯作者：卢雪红（1971-），女，教授，硕士生导师，主要从事肾小球疾病和血液净化的研究。
第一作者：吴艳英（1975-），女，在读硕士，主要从事肾小球疾病和血液净化的研究。2.2治疗前后血肌酐（SCr）及尿素氮（BNU）的变化取患者单次治疗前和治疗后次日清晨空腹静脉血进行检测，治疗后SCr及BUN值均明显下降（P＜0.05）。见表2。
·
5604
·
吴艳英等CRRT抢救头孢吡肟致尿毒症患者发生抗生素脑病16例第20期
表2
治疗前后SCr 与BUN 的变化（x ?s ）
时间SCr （μmol /L ）BUN （mmol /L ）治疗前890.05?170.7825.04?5.65治疗后
330.15?95.901）
10.50?3.051）
与治疗前比较：1）P ＜0.05
2.3治疗前后血甲状旁腺素（PTH ）及Ca 、
P 水平的变化取
患者单次治疗前、治疗后及治疗后次日清晨空腹静脉血进行检测。治疗后PTH 及P 明显下降，Ca 接近正常水平（P ＜0.05）。见表3。2.4治疗前后APACHE Ⅱ评分、Glasgow 评分变化见表4。
2.5
治疗后症状缓解时间
所有患者治疗1w 内症状明显缓
解，缓解率100%，治疗过程中未出现透析失衡或引起脑病加重的情况，平均缓解时间（1.35?0.85）d 。
表3
治疗前后PTH 及Ca 、
P 的变化（x ?s ）时间Ca （mmol /L ）P （mmol /L ）PTH （ng /L ）治疗前 1.64?0.63 3.57?1.37536.62?279.21治疗后 2.15?0.591）
1.89?0.751）
272.27?183.171）次日晨
－
－
276.85?192.611）
表4治疗前后APACHE Ⅱ评分、
Glasgow 评分变化（x ?s ）时间APACHE Ⅱ评分Glasgow 评分治疗前15.8?1.69.7?1.4治疗后
10.0?1.9
1）
14.7?0.5
1）
3讨论
慢性肾衰竭患者由于抵抗力低下，容易并发感染，使用抗菌药物的机会很多。多种抗生素的原型或其代谢产物均从肾脏排泄，由于肾功能减退，排泄减少，容易导致药物在体内蓄积，造成神经系统损害而发生抗生素脑病。头孢吡肟是第四代注射用头孢菌素，与前三代头孢菌素比较，它具有更广的抗菌谱，对细菌产生的β内酰胺酶包括超光谱的β内酰胺酶都有更高的稳定性和更低的诱导性，能更快地穿透革兰阴性杆菌的外膜，且与多种青霉素结合蛋白有更高的亲和力，故临床用于重度感染的治疗有较好的疗效。药物在治疗疾病的同时也对人体存在不同程度的危害。头孢菌素是一种高效低毒的抗生素，正常人血浆半衰期是2h ，剂量为0.5 5g /d ，分1 3次静注；在肾衰竭患者中血浆半衰期是16 25h ，用量为0.5 1.0g /
24 48h 〔4〕
。头孢吡肟几乎全部经肾脏排泄，肝功能不全者药
代动力学无改变，而肾衰竭患者及血液透析患者如果用药量大
或较长时间应用可能会在体内蓄积，高浓度可透过血脑屏障，影响脑细胞代谢，出现精神异常
〔4〕
。尽管大多数头孢菌素类抗生素可通过透析膜排除体外，但由于该药分子量＞500，不易通过透析膜，故易发生药物毒性反应
〔5〕
。
CRRT 作为一种新技术，是近30年来血液净化领域最新成就之一。CRRT 是一种新的肾脏替代治疗方法，
具有血流动力学稳定、持续稳定地控制氮质血症和水盐代谢的特点；通过多种方式清除溶质，其中对流起主要作用，对大、中分子主要靠对流和吸附来清除，对小分子物质主要通过对流和弥散来清除
〔6〕。本文并未观察到包括低血压、高血压及心律不齐的发
生
〔7〕
，证明了CRRT 血流动力学的稳定性。有研究发现〔8〕
，
CRRT 比IHD （间歇性血液透析）有更高的尿毒症毒素清除率及更强的中分子物质清除能力，对中分子物质的清除较为恒定。头孢吡肟分子量＞500，
属于中分子物质，PTH 是公认的已明确具有神经毒性的物质，亦是尿毒症患者血液净化清除中分子毒物效果的充分评价指标；结合本研究治疗后APACHE Ⅱ评分下降及Glasgow 评分升高，
表明了CRRT 治疗头孢吡肟到尿毒症患者发生抗生素脑病疗效确切，为临床治疗提供了依据。4
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〔2011-01-12收稿2011-03-12修回〕
（编辑徐杰）
更正：本刊2011年9月25日出版的第31卷第18期第3472页发表阿斯木江·阿不拉文章“多层螺旋CT 尿路造影在上尿路梗阻
性疾病中的诊断价值”一文中第二作者“徐向”应为
“徐何”。特此更正。·6604·中国老年学杂志2011年10月第31卷
尿毒症性脑病
尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病，也称为肾性脑病。尿毒症性脑病是神经系统最常见的危害。尿毒症性脑病主要危害之一就是神经系统的危害。患者出现尿毒症性脑病时，早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉的人等，严重者还会出现嗜睡、昏迷。脑电波常有异常。 一、基本信息 尿毒症脑病 uremic encephalopathy，简称UE 尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病（uremic encephalopathy，UE），也称为肾性脑病。是尿毒症患者最常见的并发症之一，严重影响患者的存活和生活质量。肾功能衰竭，特别是急性起病或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显的不自主运动表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦。局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。尿毒症性脑病又称肾性脑病，是尿毒症时最常见的一组神经系统症状，属于代谢性的范畴，不仅见于慢性肾功能衰竭，也见于急性肾功能衰竭。 尿毒症性脑病是神经系统最常见的危害。尿毒症性脑病主要危害之一就是神经系统的危害。患者出现尿毒症性脑病时，早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉的人等，严重者还会出现嗜睡、昏迷。脑电波常有异常。病理形态变化为脑实质充血、水肿或点状出血，神经细胞变形、角质细胞增生，以大脑皮质及网状结构处较严重。 尿毒症性脑病是由尿毒症所致的多种因素损伤中枢神经系统引起的一系列神经、精神症状。尿毒症性脑病症状表现：精神症状（易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或
尿毒症性脑病和肝性脑病表现
尿毒症性脑病和肝性脑病表现 2012-07-12 10:22 【大中小】【我要纠错】 【提问】请老师讲一下尿毒症性脑病和肝性脑病它们的表现是一样的吗？ 【回答】学员hongli820306，您好！您的问题答复如下： 1、尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病。临床表现：精神症状（易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或容易激动，易怒、记忆力减退、反应迟钝，严重时可出现精神错乱、幻听、幻视、妄想等）；意识障碍（嗜睡、昏迷）；抽搐；癫痫；肢体的不自主运动；偏瘫、失语、共济失调等。一个慢性肾衰患者既往没有神经精神病史，在肾功能不全期间出现上述症状时，基本可以诊断为尿毒症性脑病。 2、肝性脑病，又称肝昏迷，以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现。根据意识障碍程度、神经系统体征、脑 电图表现分为四期。 一期：又称前驱期。患者表现为焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼震颤。脑电图多数正常，此期临床表现不明显，易被忽略。 二期：又称昏迷前期。患者表现为嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍，定向力和理解力减低。有腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性，常 出现扑翼震颤。脑电图有特征性异常。 三期：又称昏睡期。患者大部分时间处在昏睡中，但可唤醒，如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经体征持续或加重，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。脑电图有异 常波形。 四期：又称昏迷期。患者昏迷，不能唤醒。由于患者查体不合作，不能引出扑翼震颤。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。脑电图明显异 常。 其中扑翼震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标，但是没有特异性，肝性脑病患者也可以见到。粗的或细的震颤，尤其是手和舌的意向性震颤，在尿毒症脑病中常见，是诊断本病的敏感指标之一，常先于扑翼震颤出现。尿毒症性脑病和肝性脑病的临床表现有相同之处，要 结合病史进行鉴别。
尿毒症脑病的急救护理措施
尿毒症脑病的急救护理措施 发表时间：2015-05-13T16:15:56.690Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：江琴 [导读] 探讨对尿毒症脑病患者有效的急救与护理措施，提高护理质量。 江琴 （四川省自贡市富顺县中医院643200） 【摘要】目的:探讨对尿毒症脑病患者有效的急救与护理措施，提高护理质量。方法: 对2011年2月～2013年3月在我院透析中心治疗的23例尿毒症脑病患者采取急救护理、血液净化护理、日常护理措施。结果:18患者病情均得到有效控制。结论:对尿毒症脑病患者有效的急救与护理可提高患者的生存质量，同时提高患者的自理能力。 【关键词】尿毒症脑病；急救护理 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0196-01 尿毒症脑病（UE）是指急、慢性肾衰竭患者存在中枢神经精神症状的一系列表现，是临床肾内科常见的急危症之一，是尿毒症患者死亡的主要原因之一。尿毒症患者l 3%～86%可有神经系统改变，患者主要表现为注意力不集中、表情淡漠、反应迟钝、幻觉，谵妄，躁动、定向力障碍，严重者甚至会出现癫痫，昏睡、昏迷甚至死亡。 1.1概述 1.1 一般资料 我院自2011 年2月～2013 年3 月救治尿毒症脑病（UE）患者23例，所有患者均符合慢性肾功能衰竭UE 的诊断标准[1]，并已排除其他原因造成的脑血管意外及精神疾病。男性9例，女性14例，其中15例好转出院，8 例抢救无效死亡，现将我院对本病的急救与护理总结如下。 1.2 方法 1.2.1 急救护理 立即让患者平卧，解开衣领，给予氧气吸入，同时备好压舌板、吸痰器、约束带等急救物品。患者一旦出现抽搐，立即将压舌板放入患者口内上下磨牙之间，防止患者舌咬伤。对于躁动患者，应使用约束带束缚患者的手腕、腰部、双膝及脚踝，同时安放防护栏以防坠床，必要时遵医嘱应用安定等药物。患者精神症状方面缓解后，遵医嘱合理进行血液净化疗法，及时、合理的血液净化是治疗尿毒症脑病的有效措施，是抢救成功的关键。 1.2.2 血液净化护理 我们将23例患者分别行血液灌流串联血液透析和CRRT治疗。血液灌流能清除尿毒症脑病患者体内中、大分子毒素。而血液透析能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素。因此联合应用2种血液净化技术可使患者的临床症状迅速得到改善[2]。但仍有部分癫痫大发作患者血液灌流串联血液透析仍不能改善病情，需性CRRT治疗，CRRT机型为BM25，滤器选择AV600（Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4m），血液流量150～200mL，置换速度为2000mL/h，持续48h，应用低分子肝素钙抗凝。碳酸氢盐置换液采用前稀释方法输入。进置换液8000mL、进5%碳酸氢钠6050mL、超滤1400mL，严格执行无菌操作，做好透析管道的护理，保持管道通路通畅。血透前首先要改善患者一般情况，控制高血压、心力衰竭及感染等合并症，纠正贫血，建立血管通路，以利接受血透治疗，血透前测血压、脉搏、心率、呼吸，待血压，心率平稳时方能进行血透，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少患者的疼痛。注意透析器及血路管道有无漏血及滑脱，观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度等各项指标，尿毒症患者血透结束时要测量生命体征，注意有无低血压、心力衰竭等表现，并留血样作生化检查；穿刺透析后要注意穿刺部位有无出血，止血要彻底；禁止在动、静脉内瘘侧肢体进行抽血、注射、测血压，穿衣服要宽松，透析后8h 内尽量避免各种注射、穿刺等；定期测量体重，告知患者下次血透时间。 1.2.3 日常护理 ①病情观察：尿毒症患者出现中枢神经系统改变如肌肉颤动、抽搐及癫痫样发作，以及精神方面的异常时，医护人员应提高警惕。密切观察患者及生命体征变化，必要时给予心电、血压、血氧饱和度监护。②饮食护理：给予优质蛋白、低盐、高热量、高维生素、清淡、易消化饮食，根据患者习惯合理搭配饮食，食欲不振者易少量多餐。③保证充足的休息及睡眠：让患者卧床休息，给患者创造良好的休息环境，保持室内空气清新。④记录24h出入量：记录患者24h出入量，定期检查患者血电解质，根据结果适当补液，以及时纠正电解质紊乱情况。 2 结果 通过对23 例尿毒症脑病的急救与护理，其中15 例好转出院，8例抢救无效死亡，康复效果比较满意。 3 讨论 护理过程中严密监测病情变化，做好患者及家属心理护理，解除患者紧张恐惧心理，对于昏迷患者必须及时与家属取得联系，征得家属同意，并签字认可，以取得良好的配合。CRRT 过程中应严密观察患者的意识状态，持续心电监护，动态观察患者的生命体征，15～30rain记录1次，发现病情变化立即报告医生并积极处理。密切监护容量平衡该患者在此次发病初期，血压高、心率快、律不齐，而在CRRT过程中却出现低血压，要用多巴胺维持血压。这主要是因脱水速度过快、滤出液过多，血容量在短时间内减少所致，通过减慢血泵转速，加快置换液输入速度，降低超滤等，及时纠正低血容量状态。 尿毒症脑病起病隐蔽，是尿毒症患者死亡的主要原因之一。在日常护理中，对尿毒症脑病患者进行心理、安全、日常、饮食等方面的护理，时刻观察患者病情变化，对肌酐较高、脑电图及颅脑CT检查异常的尿毒症患者应提高警惕，密切观察病情变化，做好抢救准备，同时加强基础护理及心理护理，以延缓患者生命，提高患者生存率。护理工作在尿毒症脑病中显得尤为重要，在常规护理的基础上，着重抓好病情观察、强化透析以及急救时的护理等工作，大大降低了尿毒症脑病患者的死亡率，延缓了患者的生命，提高了患者的生存率，取得了显著的效果。 参考文献 [1] 赵安菊，黄颂敏，欧三桃，等.连续性静脉一静脉血液滤过对尿毒症脑病的疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（1）：
尿毒症(肾)性脑病
肾性脑病 概述：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。 一、病因病理病机 （1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。 （2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关。 二、临床表现 （1）精神障碍：①神经衰弱综合症，早期多见。②抑制状态。③意识障碍：嗜睡、谵妄甚至昏迷。④幻觉或妄想状态。⑤智力障碍等。 （2）神经症状：癫痫样痉挛发作、神经炎、朴翼样震颤、面瘫、眼球震颤、听力减退、视力障碍、脑膜刺激症等。 诊断 ①在已确诊肾功能衰竭的基础上；②如发现疲倦、无力、少动；③血内氮质增高和二氧化碳结合力降低。可作诊断依据。 【肾性脑病的辨病论治】 专病专方 1．济生肾气丸每次6g，每日2～3次。用于阳虚水泛证。 2．玉枢丹每次1．5g，每日2次。用于湿热闭窍证。 3．保元强肾Ⅱ号每40片含生地黄、丹参各15g，枸杞子、何首乌、当归各12g，红参粉、大黄粉各6g，冬虫夏草3g,，(中国中西医结合杂志，1997<11>：649) 单味中药 1．大黄单味大黄口服，大黄粉每日3g或生大黄浸剂4ml，每日3次，20天为一疗程；大黄注射液静脉滴注，50％的大黄注射液100～200ml，加入10％葡萄糖注射液250～300ml静脉滴注，每日1次，7～14天为一疗程；生大黄煎剂保留灌肠。大黄治疗的机制主要是可使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；再则大黄抑制了体蛋白的分解作用，从而使血中的尿素氮和肌酐随尿液排出体外；此外，大黄具有促进骨髓制造血小板的作用，可以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排出。 2．冬虫夏草每日冬虫夏草4．5～5g，煎汤连渣服，或至灵胶囊(人工虫草菌丝)，可以明显提高血浆蛋白含量，改善贫血及营养状态，促进肾小管上皮细胞的修复和再生，改善肾功能，调节细胞免疫，提高机体免疫功能，预防继发感染。 3．川芎川芎嗪160mg加入5％葡萄糖注射液200～300ral中静脉滴注，3～4周为一疗程。其机制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、解痉、增加肾流量、提高肌酐清除率、降低BUN，使肾功能得到恢复。 4．丹参复方丹参注射液16ml加入5％葡萄糖注射液200～300ml中静脉滴注，每日1次，20天后可使衰竭的肾功能改善。丹参既有活血化瘀之功，又有养血之效，能改善肾脏供血，减轻肾脏损伤。 5．黄芪有良好的补气升阳作用，能提高细胞免疫和体液免疫，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬功能，提高蛋白质的合成率，降低肌酐水平，改善肾