胸椎旁间隙超声解剖特征与超声引导胸椎旁神经阻滞技术的临床研究.pdf

胸椎椎弓根解剖与临床(一)

胸椎椎弓根解剖与临床(一) 【关键词】胸椎；椎弓根；解剖；椎弓根螺钉技术；脊柱外科 椎弓根是连接脊柱前后柱的管状骨性结构。Roy Camille首先应用椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折〔1 2〕，此后椎弓根螺钉技术的应用范围逐渐扩展到腰椎、中、上胸椎和颈椎。胸椎椎弓根螺钉技术在力学强度等方面具有无可替代的优越性，使其在脊柱复杂畸形、脊柱创伤和脊柱肿瘤等疾病治疗中的应用呈增多趋势〔3 4〕。然而，同腰椎椎弓根螺钉技术相比，胸椎椎弓根螺钉技术的操作难度较大，目前尚难以普及，主要是因为胸椎椎弓根直径狭小，可允许的操作误差范围小，准确植入的难度大。作者总结胸椎椎弓根的解剖特点与螺钉植入技术，为临床医生提供参考。 1胸椎椎弓根解剖数据 与临床密切相关的椎弓根解剖数据包括椎弓根宽度（横断面径线）、高度（矢状面径线）、长度、横断面内倾角和矢状面倾斜角。Zindrick等〔5〕对2905个成人胸椎和腰椎椎弓根（T1～L5）的解剖数据进行了详细测量。解剖特点：①个体间差异很大。②胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度。③T5的椎弓根宽度最小，约5mm，T1和T11最大，约8mm（图1）。T1至T5椎弓根宽度呈减小趋势，T5至T12椎弓根宽度呈增大趋势，在T11处达到高峰，在T12处有轻度下降。④T1的椎弓根高度10mm，T1117mm（图2）。T2至T7椎弓根高度变化不大，约12mm；T7至T11椎弓根高度逐渐增大，T11至T12呈下降趋势，T12约15mm。⑤T1的椎弓根内倾角最大，T12最小（图3）。T1至T5的椎弓根内倾角呈减小趋势，由T1的27°下降到T5的10°。T5至T9变化较小，T9的内倾角约8°；T9至T12的椎弓根内倾角减小较明显，T11约为1°，T12甚至可为负值。⑥整个胸椎的矢状面中心轴线指向头侧。从图1中数据可以看出，在胸椎，椎弓根宽度是影响椎弓根螺钉精确植入的最主要因素，同时影响椎弓根螺钉直径的选择。在成人骶椎，可以安全植入直径7.5mm的椎弓根螺钉；在下腰椎（L4～L5），对于大部分成人患者，植入直径6.5mm的螺钉是安全的；在胸腰段(T11～L2)，大部分成人患者可以耐受直径6.5mm或者6.0mm的螺钉；在中下胸椎（T4～T10），使用直径5.0mm或者4.5mm的椎弓根螺钉是恰当的；在上胸椎（T1～T3），成人患者可以耐受使用直径5.0mm的椎弓根螺钉,青少年和儿童患者的椎弓根内径虽然小，但是由于其骨皮质具有比成人更好的可塑性，植入直径4.5mm甚至5.0mm的螺钉是可行的〔4,6〕。Zindrick还测量了青少年的椎弓根数据〔7〕，结果提示在下腰椎可以安全使用标准直径的螺钉（6.5mm），椎弓根螺钉的植入对于青少年患者而言是可行的。Kothe研究椎弓根的内部结构后发现，椎弓根内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度的2～3倍，这一结构特点可以解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对于术中准备钉道的操作也有指导意义〔8〕。 2胸椎椎弓根毗邻结构 胸椎椎弓根是一个狭长的管状骨性结构，与之毗邻的重要结构包括：内侧的硬膜囊及其内的脊髓；外侧的肋横突关节；上下两侧的椎间孔内容物（胸神经根、节段血管分支及脂肪组织），前方的心脏和大血管；前侧方的肺。了解椎弓根与上述重要毗邻结构的关系对于准确植入胸椎椎弓根螺钉、避免严重并发症具有重要意义。研究表明，胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何间隙〔9〕，因此螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤的可能性较大，加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾角，极力避免突破椎弓根内壁。椎弓根外侧的肋横突关节具有一定保护胸膜和肺的作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有助于维持钉道的稳定性〔10〕。椎弓根上下缘与相邻椎间孔内的神经根均具有一定距离，分别为1.6～3.8mm和1.6～3.5mm，因此置钉过程中在矢状面允许的误差相对较大。如果椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及位于中胸段前方的心脏及胸椎左前侧的胸主动脉。已有术中的定位克氏针刺伤冠状动脉导致心包填塞的报道〔6〕。 3胸椎椎弓根螺钉植入技术

超声引导下的臂丛神经阻滞

超声引导下的臂丛神经阻滞 超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞 的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性和临床麻醉的成功率已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。1978年La Grange等报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药

5-7ml。臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带； ②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更

【胸椎等图解】

胸椎、颈椎、腰椎、骨棘突定位（图文学解） 胸椎、颈椎、腰椎、骨棘突定位（图文学解） 现代人由于长时间的学习和伏案工作，弯腰驼背的越来越多（包括许多青少年）。胸椎的变形，小关节的紊乱，韧带、肌肉劳损是造成胸椎、背部顽固性疼痛的主要原因，并且也可能引起心慌、胸闷、早搏、胃痛等许多疾病。 古人说：“背脊正，不生病。”就是这个道理。驼背会导致脊椎神经孔狭窄，即神经根受到压迫或刺激，从而出现许多疾病。

00胸椎 01胸椎图片 02胸椎图片（侧面看）

03胸椎图片（侧面看）

04胸椎图片（侧面看） 胸椎骨质增生

作为人体骨质老化的客观标志，胸椎骨质增生多数时候对人体并无不良影响，而且还在椎关节新的平衡过程中起着维持作用，也是椎体为适应应力的变化而产生的一种防御性反应。它既是生理的，又可能转变为病理的，只有发生在特殊的位置上，才会产生相应的症状。 胸椎骨质增生，随着年龄的增高成正比例增多，而颈、肩、臂、腰、腿麻木疼痛的症状却不随年龄增高而增多。60岁以上的老人，胸椎骨质增生率为100％，而临床症状发生率却有明显下降的趋势。还有许多研究资料说明，在50岁以上的男性、60岁以上的女性中，90％的人可有不同程度的颈椎骨质增生。年满70岁者，几乎在x 线片上都有骨关节病的改变，但多数人并不出现症状。 许多患者一见到胸椎骨质“增生”即恐惧，见到“骨刺”即心情紧张，恐怕将来会四肢瘫痪，这是不必要的紧张。因为骨刺本身在多数情况下并不是病，而是一种生理性的组织反应，是中老年时期骨关节的生理性老化的表现。所以，颈椎骨刺并不可怕。就是发现有骨刺形成，也不等于就可以诊断为颈椎病，需要专科医生的详细检查并作出诊断。 如有疼痛症的状，首先采用消炎止痛药、根据病情，先不要手术，

椎弓根钉技术

Chaise: 我来说说腰椎椎弓根螺钉 一.进钉点的定位： 1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点； 2.人字嵴顶点法。 二.进钉角度： 在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。 在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。 本人的经验：术前X线估计椎弓根倾斜角度，术中先插入定位针，透视下调整角度。 三.进钉深度和直径： 一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。直径一般为6mm。 骶椎椎弓根钉 一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。

二进钉角度： 内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。 三进钉深度和直径： 深度30-35mm，直径6.5-7.0mm。 Dming: 个人认为，各种进钉点都可以，将各种进钉点画在一起能出现一个进钉区域。我们可以称之为进钉区。只要在此区域进钉在不在椎弓根里只剩一个角度的问题了。所以说进钉点有时并不是很重要了。具有一般的知识，在一般的病号上面进钉点不是主要问题。个人习惯问题。在此区域确定了自己习惯的进钉点后，置入定位针，透视，确定方向，OK了。 进钉区域自己画画就行了。 stillshine2000: 一.进钉点的定位 1.腰椎椎弓根定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。 2.胸椎椎弓根定点标志：位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。 二.进钉角度 1.椎弓根钉与矢状面的夹角：一般是T10~L1为5度，L2~L4为5度到10度，L4~L5~S1 为10度到15度。 2.腰椎椎弓根钉与水平面的夹角：基本为水平位L5稍向下与水平面成5到10度角 skylin2046: 在腰椎，椎弓根螺钉的入钉点定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。最头端的进钉点要适当调整，以避免损伤到临近的融合范围以外的小关节。进入点可选择在横突基部稍偏外侧。S1的进钉点S1上关节突的基部。

脊柱和脊髓影像解剖

第八章脊柱和脊髓影像解剖 第一节解剖学概述 成人脊柱由24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨借椎间盘、椎间关节及韧带等连接而成。自上而下可分为颈段、胸段、腰段和骶尾段等四部分。 多数椎骨由椎体和椎弓组成，二者围成椎孔。椎弓由椎弓根和椎板构成，椎弓根是椎弓连接椎体狭窄部分，其上、下缘分别为椎上、下切迹，相邻的椎上、下切迹构成椎间孔，其内有神经、血管通过。椎弓峡部为椎弓根与椎板移行部，位于上、下关节突之间（图8-1-1）。 除寰枢椎之间无椎间盘外，其他椎体之间均有椎间盘，共23个。椎间盘由髓核、纤维环、透明软骨终板和Sharpey纤维环等构成。髓核富含水分，位于椎间盘的中心偏后部分。纤维环由纤维软骨构成，围绕髓核呈同心圆状排列，其前部较厚，后部较薄，故髓核易向椎体后方或后侧方突出。Sharpey纤维环位于椎间盘最外层，由胶原纤维构成。透明软骨终板紧贴于椎体上下缘，构成椎间盘髓核的上、下界（图8-1-2）。 图8-1-1 椎骨一般形态

图8-1-2 椎间盘及椎管内容 后纵韧带和黄韧带是具有重要临床病理意义的结构（图8-1-3）。后纵韧带起自枢椎体后缘，向下沿各椎体和椎间盘的后缘至骶管，细而坚韧。黄韧带参与椎管后壁的构成，起自上位椎骨椎板的下前面，止于下位椎骨椎板的后面和上缘，呈节段性。正常厚度为2~4mm，超过5mm即为增厚。后纵韧带增厚钙（骨）化、黄韧带增厚均可导致椎管狭窄，脊髓及神经根受压，产生相应的临床症状。 图8-1-3 脊柱韧带 椎管由椎孔、骶骨的骶管和椎骨之间的骨连接共同构成，内有脊髓、神经根、血管及脑脊液等。椎管前壁由椎体、椎间盘和后纵韧带构成，两侧壁为椎弓根和椎间孔，后壁为椎板和黄韧带。上述构成椎管壁的任何结构发生变化，均可累及椎管，使其变形或狭窄。 脊髓位于硬膜囊内，上连延髓，呈圆柱形，因颈膨大、腰膨大致其各段粗细略有差异。脊髓末端变细，为脊髓圆锥，于第1腰椎（小儿平第3腰椎）椎体下缘水平处续为终丝。一般来说，成人第2腰椎水平以下椎管内无脊髓组织，仅有马尾神经。脊髓亦分颈、胸、腰和骶尾段等，但影像上各段界限难辨。脊髓节段与同序数的椎骨多不对应。 脊髓被膜自外向内依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。软脊膜紧贴脊髓表面，蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，其内充满脑脊液。蛛网膜紧贴硬脊膜内面，两者之间潜在腔隙为硬（脊）膜下腔（图8-1-2），CT及MRI上均不能显示此腔。硬脊膜厚而坚韧，由致密结蹄组织构成，呈盲囊状包绕脊髓、蛛网膜及软脊膜，形成长筒状的硬膜囊。硬脊膜与椎管壁之间间隙为硬膜外腔，其内含有丰富的脂肪组织，还有血管、神经、淋巴组织等。识别脊髓被膜

超声引导下的神经阻滞

超声引导下的神经阻滞 温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺 传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。 一、超声技术的基础知识 在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。 二、神经及周围结构的超声回声表现 在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。 表1：神经及周围结构的回声表现 组织超声成像 静脉无回声（黑色），可压缩性改变 动脉无回声（黑色），呈搏动性改变 脂肪低回声（黑色） 筋膜高回声（白色） 肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色） 肌腱高回声（白色） 神经低回声（黑色） 神经内、外膜高回声（白色） 局麻药无回声（黑色）。 三、超声引导的神经阻滞 在1978年，La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98％，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。 1、超声扫描可精确定位神经 Demondion等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟