乡村医生执业注册申请审核表

姓名：

执业机构名称：

类别：

乡村医生资格证书编码：

乡村医生执业证书编码：

填表时间：年月日

山西省卫生厅监制

填表说明

1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。此表一式二份，供县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业类别请选填医疗或公共卫生。

6、学历应填写最高学历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

－1－

－2－

－3－

―4―

村医疗卫生机构聘用证明

备注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

卫生172—6

乡村医生健康检查表

指定体检医院名称：体检日期：年月日

卫生172—7

乡村医生健康检查表（续）

注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄需作假。

2、体检后此表交注册机关

卫生172—8