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高危妊娠管理流程

邵杰杨柳

（沈阳市妇女儿童保健中心，沈阳，110032 ）

高危妊娠是孕产妇在妊娠期间患有合并症、并发症及其它疾病的总称，是危及孕产妇生命安全的主要因素。孕产期保健通过对孕产妇的个案进行系统管理，筛查出高危因素，通过三级妇幼保健网络的密切衔接使每一位孕产妇最大限度的得到良好的医疗保健服务，最终达到母婴安全的目的。

1 孕前期管理

及时了解和掌握早孕妇女人数，可通过两个途径来实现：①与社区干部密切配合，及时掌握本社区内三新（新婚、新孕、新生）情况；②1次/月了解本社区内育龄妇女申请生育指标的情况，并登记建册，及时发现并督促尚未在孕12周内建立《辽宁省孕产妇保健手册》的早孕妇女到社区医院建册进行定期产前检查。

2 孕早期高危妊娠管理

2.1 建立孕产妇保健手册社区（乡）医院医生为孕妇在12周前建立保健手册后，进行首次产前检查，筛查高危因素，尽早发现合并症及并发症，及早干预。

2.2 病史、体格检查和辅助检查

2.2.1 询问病史包括孕妇本人的基本情况、月经史、现病史、既往史、婚育史、家族史等。

2.2.2 体格检查①一般情况：发育营养状况、精神状态、身材体态，步态。

②全身情况：血压、体重、身高，观察全身皮肤有无皮疹、黄染，心、肺、肝、脾等脏器是否异常，有无乳房发育异常、脊柱及下肢畸形等。③妇科检查：外阴及阴道有无炎症、畸形、肿瘤，阴道窥器检查有无宫颈糜烂、息肉、有无子宫肌瘤等，双合诊了解软产道和内生殖器官有无异常以及子宫大小。

2.2.3 辅助检查根据情况行宫颈癌检查。其他检查还包括血常规、尿常规、肝功能等；有妊娠糖尿病高危因素的进行首次筛查。

2.3 终止妊娠如遇下述情况应及时终止妊娠。①所有传染病急性期；②慢性重度高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，慢性高血压合并心、脑、肾功能损害者；③糖尿病已有严重合并症，如视网膜病变、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者；④肾脏疾病，不论何种肾病，凡肾功能已受损者，妊娠后母婴预后差；⑤心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心衰、肺动脉高压、右向左分流的先心病、严重心律失常、风湿活动期、细菌性心内膜炎、围生期心肌病遗留心脏扩大病等；⑥甲状腺疾病：凡应用131I治疗或诊断半年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者；⑦服用对胚胎胎儿有致畸或损害作用的药物（D类或X类）者；⑧严重血液系统疾病者。

2.4 继续妊娠经检查正常的孕妇，按孕产妇系统管理要求进行系统保健，对农村孕妇发放住院分娩补助卡、免费超声筛查卡。

3 孕中期高危妊娠管理

正常孕妇在妊娠16、20、24、28周进行4次产前检查，异常者要增加检查次数，以发现并处理影响母亲和胎儿健康的高危因素，监测胎儿生长发育，筛查先天异常胎儿。高危筛查的主要内容如下。

3.1问诊胎动出现时间及胎动变化；有无头痛、眼花、水肿、阴道流血等。3.2体格检查注意体重增加情况，1周内体重增加≥500g，应予重视；注意血压变化情况，孕妇正常血压＜140/90mmHg，异常者应进一步检查；根据主诉进行相应的检查；此外，检查下肢有无浮肿。

3.3产科检查包括腹部检查、骨盆测量及绘制妊娠图等以及听胎心（≥0.5min/次）。

3.4化验检查每4周至少化验尿常规、血常规各1次，异常者增加检查次数。

3.5特殊检查妊娠15-20周进行唐氏综合症系列筛查，高危者进一步做羊水细胞培养以确诊；妊娠18-24周（20周左右）常规超声检查（农村孕妇可参与重大项目免费筛查），排除胎儿大体的体表畸形，异常者转诊至市级以上出生缺陷筛查诊断中心，行三维彩超（实时动态四维）筛查出生缺陷；孕24~26周进行糖尿病筛查（50克糖耐量），血糖＞7.8mmol/L为异常，应转至市级糖尿病诊断中

心诊断治疗。

3.6 转册妊娠28周后，将孕册移交孕妇本人，转至计划分娩单位。接诊单位继续产前检查，发现高危评分超出本单位诊治水平者，要及时将孕妇转至上一级医院，同时报告所在区（县）妇幼保健机构，进行随访，直至住院分娩。

4 高危妊娠的识别与处理

经一系列检查后，对筛出的高危因素按《辽宁省高危妊娠产前评分标准》，在妊娠12周、24-28周、32周至少进行3次高危评分。对评出的高危孕妇要专册登记管理。高危评分累计值＜20分者转区级医疗保健机构确诊和治疗；高危评分累计值≥20分者，转入市级以上医疗保健机构确诊和治疗，病情好转后转回建册单位继续监护。产后出血是造成孕产妇死亡的主要原因，承担产前检查单位要依据“产后出血预测评分表”（表1），在每次产前检查时对孕妇及时评分，累积评分＞5分者，产后出血的机会约为70%，评分＞7分者产后出血的机会为100%。有产后出血高危因素的提前住院分娩。

表1 产后出血预测评分表

0分1分2分3分

产前评分

妊高征无轻中重

宫底高度<32cm 32～34cm 35～39cm ≥40cm

人工流产史0 1次2次3次

影响凝血机制的疾病无轻中重

前置胎盘及胎盘早剥无——有

血小板数80×109/L ＜80×109/L ＜50×109/L ＜20×109/L 产时评分潜伏期延长

产程图正常活跃期延长活跃期停滞—

分娩方式顺产阴道手术产剖宫产—

第三产程<10min ≥10min ≥15min ≥20min