实习生护理查房!

护理查房

时间：2011-05-26

地点：学习室

参加人员：张灿刘玲李颖

主讲人:刘玲

内容：肝右叶占位原发性肝癌脾切除术后，腹壁切口疝肝硬化

张灿老师：今天我们对27床张大芳这位病人进行一次护理查房。下面请刘玲为大家介绍一下病史。

刘玲:我为大家介绍一下27床张大芳的病史。

现病史：患者张大芳女66岁安徽阜阳人患者2月前在无明显诱因情况下出现腹胀腹痛，进食后明显。无咳嗽咳痰，无胸闷气急。至当地医院行B超检查提示：肝右叶占位，为进一步检查，于2011-05-07来我院就诊，门诊上腹部CT平扫+增强示：肝右后叶占位，考虑为肝癌可能，门诊拟诊“肝占位性病变”收住本科。入院时患者神志清楚，精神一般，食纳好，小便量可，未见有血便。实验室检查血常规：HGB123g/l WBC 2.6×10^9/g PL T 137×10^9/g。AFP大于1000ng/ml。术前肝功能检查child-pughA级术前诊断为肝右叶占位，原发性肝癌，脾切除术后腹壁切口疝，肝硬化，少量腹水。于2011-05-13 11：45全麻下行肝癌切除术+腹壁切口疝修补术，手术顺利,术中生命体征平稳，术毕顺利拔除气管插管，于14：20术毕回室，全麻清醒，术区敷料干燥，腹腔引流管一根，留置尿管在位通畅。生命体征平稳，氧气吸入3L/分，心电监护，BP 186/96 mmHg, P66次/分，R20次/分。遵医嘱给予补液，降压，抗炎，止血，保肝等治疗。患者术后

体温波动于36.5~38.6℃。术后血压偏高，持续降压治疗，硝酸甘油舌下含服和泵入。血压下降，波动于162/80~116/69mmHg之间。腹腔引流管一根每日引流血性液体波动于0~100ml,于05-20 09：20拔除，留置尿管于05-17 09：31拔除。

既往史：既往否认有高血压病史，否认糖尿病史，有肝炎病史，两年前因肝硬化，门脉高压，巨脾，在我院行脾脏切除术。否认结核及血吸虫病等传染病史。

预防接种不详。

过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。

家族史：否认家族遗传史。

饮食：一日三餐，以米面为主

休息与睡眠：平时每日睡眠时间大于7小时

排泄：每天大便1~2次，小便4~6次，色淡黄

嗜好: 无烟酒等不良嗜好

心理与社会状况：患者焦虑

精神状态：精神一般

性格与交往能力：希望与更多人交往，与家人朋友和睦相处

家庭情况：已婚，五个孩子

经济状况：一般

护理体检：T36.4℃P84次/分R20次/分BP130/80mmHg 神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，营养中等。皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，

直径约3mm,对光反射灵敏，鼻腔口腔未见异常，劲软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不扩张。未及锁骨上肿大淋巴结。胸廓无畸形，未及腋窝肿大淋巴结。两肺呼吸音请，未及干湿罗音。心率齐，未及瓣膜区病理性杂音。腹部平软，左上腹见肋缘下切口疤痕。切口上方见有肿块突出，平卧时消失。无肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛，无肌卫反跳痛。肝区叩击痛阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。

实验室检查：

腹部CT(本院2011-04-28)：肝右叶占位，考虑未原发性结节性肝癌，肝硬化，腹腔静脉曲张，少量腹水。

我院血常规示：HGB123g/l WBC 2.6×10^9/g PL T 137×10^9/g

查AFP大于1000ng/ml

乙肝两对半阳性

疾病相关知识：

原发性肝癌：是指肝细胞或胆管细胞所发生的癌肿，较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌食管癌。

病因：病毒性肝炎，肝硬化，黄曲霉素，亚硝胺类致癌物，水土因素

病理类型：结节型，巨块型，弥漫型

转移途径：直接蔓延（侵犯临近组织和器官）血运转移（多为肝内转移，癌细胞直接侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓）淋巴转移（多

累及肝门淋巴节）

临床表现：早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。

肝区疼痛是常见主要症状，多数为首发症状，多为持续性隐痛，

或胀痛，刺痛，劳累夜间加重。疼痛部位与癌肿密切相关。

消化道症状，食欲减退，腹胀，腹泻，恶心，呕吐。

体征：肝肿大肿块，为中晚期体征，最常见。脾大合并肝硬化所致。黄疸多为晚期征象。腹水。腹壁静脉曲张。肝掌，蜘蛛痣，男

性乳房增大，下肢水肿。

治疗：手术与非手术治疗，放射治疗，化学药物治疗，免疫治疗

刘玲：我针对这位病人，提出了以下护理诊断与措施。

术前

1.05-08 焦虑：与担心手术预后及环境改变有关

目标：患者3天内焦虑减轻，积极配合相关检查

措施：1. 热情接待患者，关心体贴病人，尽量满足患者提出的合理要求2．加强护患沟通，评估焦虑状态

3．提供舒适环境，尽快让病人适应医院的环境

4. 仔细讲解疾病，治疗和护理知识，手术的必要性，康复的过程，

鼓励病人配合

评价：05-11 患者情绪稳定，焦虑减轻

2.05-12 知识缺乏：缺乏手术相关知识

目标: 患者一天内掌握术前和术后知识

措施：1. 向患者讲解手术方式及麻醉方式

2. 指导术前禁食12小时，禁饮水6小时，沐浴更衣

3. 介绍成功病例，消除顾虑

4. 讲解术后流质各种引流管的目的，注意事项。解释术后可能出

现的不适，教会病人一些简单的处理方法，如：咳嗽时怎样保

护伤口。

评价：患者当天能正确叙述手术前后的相关知识，配合完成术前准备。术后

1.05-14 舒适的改变：与切口疼痛，留置各种引流管有关

目标：患者4天内感觉舒适，每日睡眠大于6小时

措施：1. 协助患者取平卧位，血压平稳后取半卧位

2. 腹带包扎切口

3. 妥善固定引流管，保持通畅

4. 评估疼痛的程度和性质

5. 加强基础护理，如皮肤护理，口腔护理，会阴护理，促进舒适。

护理操作轻柔，搬动时防止牵拉引起疼痛

6. 每日温水擦浴，促进全身血液循环

7. 必要时遵医嘱给予止痛治疗

评价: 05-18 患者舒适增加，夜间睡眠一般超过六小时

2.05-14 体温过高：与感染有关

目标：患者住院期间体温能得到及时处理

措施：1. 监测体温和热型

2. 物理降温，可采用温水擦浴，冰敷

3. 药物降温，可遵医嘱给予口服或其他途径的药物降温

4．促进舒适

5. 有效控制感染，遵医嘱使用抗生素

评价：患者05-14体温38.6℃，采取措施后体温下降，波动于36.4~37.5℃之间。05-18查白细胞计数5.1×10*9/分。

3.05-14 体液不足：与禁食，胃肠减压有关

目标：患者三天内尿量恢复正常，出入量平衡

措施：1. 取舒适题为，卧床休息

2. 观察病人精神状况，生命体征，准确记录出入量，及时补液

3. 根据病情胃肠减压的情况，确定补液种类，补液量

4．帮助病人做好口护，预防感染

评价：05-17 患者尿量正常，腹腔引流液总量05-14 140ml

05-17拔出

4.05-14 营养失调：与禁食，肝功能损害，营养摄入不足，消化吸收障碍有关

目标：病人逐渐恢复正常饮食，体重未减轻

措施：1. 禁食期间静脉补充营养

2. 指导患者在床上尽早活动，恢复肠道功能

3. 开始进食时，要求给予低脂，高蛋白，高维生素饮食，保持热

量的供给

评价：病人食欲一般，体重下降，入院时体重68kg,现在体重62kg。5.05-14 自理能力缺陷：与手术有关

目标：患者住院期间基本生活需要能得到满足

措施：1. 保持病房安静舒适整洁，保持床单元平整、清洁、干燥，定时协助患者翻身，肢体置于功能位置，定时按摩受压部位皮肤

2. 协助患者做好生活护理如:洗脸、刷牙

3. 协助患者进行功能锻炼，促进恢复健康

评价：05-24 患者能自主活动，活动量逐渐增加

6．05-14 潜在并发症：出血

目标：病人未发生出血或出血能及时发现和处理

措施：1.术后严密观察生命体征，如果出现心率块，血压下降，面色苍白，出冷汗等症状，及时汇报

2. 正确观察并记录引流液的量，颜色，性状，出现异常及时汇

报

3. 观察术区敷料有无渗血，渗液

4. 观察腹部体征

5. 定时检测血红蛋白，红细胞，血小板的计数

评价:05-17 患者未出现出血，05-18查血常规白细胞5.1×10*9 /分，血小板121×10*9/分。

7. 05-14 有感染的危险：与术后机体抵抗力下降有关

目标：病人住院期间未发生感染

措施：1. 监测体温和血糖

2. 加强引流管的护理，每周更换引流袋，并严格遵守无菌操作

3. 按时换药，保持衣被和空气的洁净

4. 定时翻身拍背，指导患者有效咳嗽，促进痰液排出

5. 口腔护理每天两次

6. 会阴护理每天两次

7. 遵医嘱合理使用抗生素

8．观察腹部切口的愈合情况

评价：05-24 患者住院期间体温控制在36.5~38.6℃，腹部切口愈合良好讨论：

张灿老师：1. 护理体检中，要把无肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大等体征

补充进去。

2. 一般当体温超过39.0℃时才提出护理诊断体温过高

3. 在体液不足的护理措施中：准确记录出入量是错的，我

们针对这个病人只记录了出量。

4. 术后护理诊断还可提出潜在并发症：肝性脑病

5. 要把使用的抗生素的药名写出来

6. 写护理诊断时要把时间具体到几时几分

李颖：营养失调要补充一点，与低于机体需要量有关。

icu教学查房

护理问题： ●1. 脑疝 ●2. 脑组织灌注异常 ●3. 疼痛 ●4. 烦躁、焦虑、紧张 ●5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 ●6. 清理呼吸道无效 ●7. 水电解质紊乱 ●8. 营养失调：低于机体需要量 ●9. 潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘 ●10. 排尿模式改变 ●11.自我形象紊乱 ●12.知识缺乏 ●13.皮肤完整性受损护理措施： 1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。 3.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌

操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。 4.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 5饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45o,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管 7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30o,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 8.加强基础护理： ●保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15- 30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿； ●保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时1 次，必要时每1 小时1 次，预防压疮和肺部感染。 ●做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； ●保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要

护理学临床实习教学查房制度

护理学临床实习教学查房制度教学查房是护理临床教学的重要环节，是根据教学需要选择典型或疑难病例，对学生进行理论联系实际的教学活动，具有临床护理和护理教学的双重功能，教学查房既要解决实际护理问题，提高护理质量，又要充分体现教学相长、提高临床教学查房的效果。一、护理教学查房的目的 1、及时了解和掌握学生的临床护理实践教学效果、知识面及临床技能掌握情况。 2、进行示范教学，纠正学生不正确或不规范的护理技术操作。 3、传授正确的临床思维方法，培养学生独立观察、分析、处理问题的临床工作能力。二、护理教学查房的组织 1、由护士长指定带教老师主持，至实习生实习后期，可指定实习护生负责主持或重点发言，带教老师把关，科室有关护理人员和全体实习护生参加。 2、每个科室在每批学生轮转期间组织教学查房不得少于一次。 3、护理实习生在每个科室实习期间，在不影响本职工作的前提下，经带教老师允许，可参与医疗查房1-2次，以帮助提高

实习生分析判断临床问题的能力。三、护理教学查房内容 1、床旁访视患者，进行护理评估。 2、进行教学示范，由主持查房者演示。如进行规范的护理查体或某项护理操作，检查学生的操作技能，纠正其不正规的操作。 3、按照护理程序对病例进行讨论，分析评估资料是否收集完整，护理问题判断是否正确，护理计划是否得当，各项措施落实情况等。 4、现场检查分析实习护生书写的有关护理记录，及时指出存在问题。四、护理教学查房的要求 1、查房病例要选好。即常见病作为教学查房的病例，查房病例应于查房前2-3天通知所属人员，所查病例的责任人应主动熟悉病情，准备有关资料，提出护理工作中存在的疑难问题，做好病例报告准备，所有参加学生均应查阅有关资料，做好发言准备。 2、查房行为要规范。由主持人（负责护士或实习护士）报告病例要求简明扼要，实事求是，问题突出；有实习生回答主持人提出的问题；护士长或指导老师可做简要纠正或补充；主持人做有关操作或护理查体，使之达到教学示范的目的。 3、病例讨论要深入。主持人要紧紧围绕查房病例的健康评

01业务查房制度

业务查房制度为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。一、住院医师查房 1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定； 2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书； 3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。 4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施； 5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。 6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下： 6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果； 6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变； 6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价； 6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩； 6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。二、总住院医师查房 1．总住院医师：蒲涛（兼）

医务科业务查房流程

医务科业务查房流程 This manuscript was revised on November 28, 2020

医务科业务查房流程一、协同院长、业务副院长进行医疗业务查房，检查了解科室诊疗情况和存在的问题。二、医务科定期/不定期查房 1、早交班情况了解科室患者情况、危重患者病情、急诊收治患者处理结果、有无突发事件。交接班流程及交接班记录本内容是否完善、科室值班表排班是否合理。 2、运行病历检查抽查3-5份病历。要求：按照《运行病历检查规范》及《检查细则》进行检查。 3、三级医师查房按《三级医师查房制度》的要求，主要检查主任查房的时间、程序、内容是否符合规定。 4、重点患者管理情况对疑难病例、危重病例、手术病例、纠纷隐患病例的诊疗、沟通情况。 5、病例讨论情况根据我院《病历讨论规范》内容，检查科室的疑难、术前、死亡病例讨论情况及记录本内容是否完善。 6、质控小组活动记录本

是否每月进行质控小组活动一次；是否有记录、有签到；对发现的问题有否具体讨论内容；有否持续改进及追踪措施； 7、医疗核心制度知晓情况抽查1-2名医生考核。 8、三基三严考核抽查1-2名医生考核，如“心肺复苏”操作流程。 9、医疗安全隐患是否在诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的情况。 10、行风情况 11、将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。三、反馈、执行 1、医务科将科室质量点评意见（查房结论、综合评价，存在的问题等）整理，以书面形式下发反馈给被查科室。 2、科室根据点评意见，制定《整改措施及计划》并上交医务科。

ICU教学护理查房

急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间： 15：00 地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备 1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。 2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。 3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。 4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房 1 、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样感觉好吗” 窦大爷：睡得还行。查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗窦大爷：“好的。” 2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。 3 、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用诺和灵30R控制血糖。有“阵发性房颤”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。于2014年3月10日10点50分转我科，入院查体：体温℃，脉搏70次/分，

临床科室大查房规定

关于规范临床科室大查房制度的通知各科室：临床科室大查房是医院诊疗活动的一种重要形式。是医院、科室的业务水平、管理水平和综合能力的体现，反映了医疗质量安全核心制度的落实。临床科室大查房体现了医院的规范性、标准性、正规性与流程优化管理要求。为了进一步落实三级医师查房制度，经医院研究，制定临床科室大查房制度，规定如下：一、查房参加人员要求：科主任、主任医师、副主任、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。二、大查房次数：每周进行1-2次大查房。三、病例选择要求：疑难急重症、入院一周诊断不明、治疗无效、大手术前后病例、潜在纠纷病例、需经多科会诊涉及多学科病例、其他特殊病例。四、主任大查房要“点评”。 1、点评病例汇报：科主任分析病因清楚，对病史、体征、检查检验报告单综合分析，点评前期三级诊疗工作质量中的问题、病历质量，指出病程记录中不足。点评住院医师、主治医师汇报病情中亮点、遗漏之处，该完善之处及其它。 2、点评疑难点：本病例从病史、临床表现、体征及辅检中找出该病例明确诊断点、不支持点，如何培养临床思维，尽量用一元论解释病情，尽快考虑常见病的罕见表现，不要考虑罕见病的常见表现。科主任要能够分析二个以上的鉴别诊断，能够针对疑难病人提供二个

以上诊疗方案，能够解答下级疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗护理注意事项；讲疑难就是针对查房病人的搞不清楚的问题讲，能够解答下级诊疗问题的疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗、护理注意事项。一般医师解决不了的诊疗问题，科室主任通过讲疑难对少见的诊疗问题理清思路、讲清道理、找准依据。 3、点评诊疗方案：科主任能够结合并针对查房病例旁征博引、拓展相关知识和与本病例相关的新进展讲解。围绕病人疑难诊疗问题讲新知识、新观点、新理念、新方法、新特点以及该查房病人的疾病发展趋势，围绕病人诊疗问题讲查房病例的世界性最近的专业、业务、技术新进展，围绕病人疑难诊疗问题讲疑难及相似的鉴别诊断、治疗区别、检查手段、新检查项目、护理特色等。五、主任大查房前相关人员做好三准备： 1、医师准备病例； 2、准备资料，病历、检查检验报告准备齐全； 3、准备查房时使用的必备工具。六、临床科室主任大查房做到四问 1、问病史，耐心、全面、细致； 2、问疑难，能够对下级医师所提疑问、问题、疑点、难点，进行针对性问诊； 3、问感受，询问患者对住院后诊断、治疗、护理、检查、服务的感受。查房过程中要善于以问题为引导提问一些基本理论、操作等问题。调动临床医师思维兴趣，住院、实习医师应主动请教主查医师，

医务科流程(全套)

医务科工作职责 1、在院长的领导下，负责医疗、教学和科研等医政管理工作。 2、负责拟定全院医疗、教学、科研等工作计划，经批准后负责实施。定期检查，评价并总结。 3、督促全院医务人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证工作正常有序进行，防范医疗事故，减少医疗缺陷。 4、掌握各临床科室与医技科室的医疗业务工作情况，协调各科室间关系；组织重大抢救和院内外会诊；检查分析各科室工作质量，搞好医疗质量管理。 5、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核，协助人事科做好业务人员的晋升、奖罚工作。 6、负责全院医、教、研管理工作，协同有关部门做好医、教、研活动的人、财、物管理。 7、负责安排院内医疗、医技人员继续医学教育（外出学习和进修）。负责外来进修、实习和医疗、医技见习人员的业务学习和管理以及结业鉴定。 8、负责组织医务人员完成院外医疗任务。负责安排医务人员对下级医疗单位进行业务指导和人员培训工作。 9、负责医疗工作的内外联系和日常医疗管理工作。 10、负责收集和整理医疗、教学、科研、质量管理以及医政管理工作资料和数据，按要求立卷归档，提供利用。 11、完成院长交予的其它工作。

工作制度流程一、日常医疗事务督查内容了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结果、有无突发事件。总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果；总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果；总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。晨会交接班跟踪查房每月总结信息反馈不定期参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。病例讨论日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。查房有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。

三级医师查房管理细则

三级医师查房管理细则为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。一、三级医师查房职责权限（一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。（三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。

护理教学查房

护理教学查房的意义 1．护理教学查房有利于培养学生的综合能力，通过设置问题、展开讨论可引发学生学习的兴趣，让其主动探讨有关问题，进行交流，能在学习和巩固理论知识的同时培养其分析问题和解决问题的能力，同时也能锻炼学生的语言表达能力和心理应激能力。 2．能强化理论与实践的联系，查房中通过对相关知识的分析、讨论、解答，加深了学生对所学的理论知识的理解，强化了记忆，达到了学以致用、活学活用的目的，为今后独立工作打下了坚实的基础。 3．能全面观察学生的知识掌握程度和应用知识的能力，能直接了解和观察学生的理论知识掌握程度以及思考问题、分析问题、解决问题的能力。加强了整体护理观念，充分调动了学生学习的积极性、主动性和自觉性。 4．教学查房给带教老师提出了更高的要求。要求老师除了具备扎实的基础理论和专业理论，还必须有丰富的临床经验和教学管理能力。护理教学查房使老师，不断强化和拓宽自身的理论知识，结合丰富的临床经验深入浅出地分析、总结，无形中也提高了带教老师的水平。护理教学查房一、查房前准备 1．在带教老师指导下选择病例。 2．学生熟悉病情，查阅文献，翻阅资料。 3．学生推选主持人。二、查房内容 1．主持人介绍查房的主要内容、参加人员、各参加人员负责的内容。 2．汇报病史：床号、姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、来时的生命体征及主要的症状和体征、病情演变过程、诊断和治疗。 3．护理评估：目前的身体状况（临床表现+相关检查）、健康史、心理社会状况。 4．针对目前状况，提出护理诊断。 5．根据护理诊断，制定护理计划并实施。 6．带教老师补充，讨论并分析护理诊断是否恰当、护理措施是否得当、是否符合病人要求、是否落实到实处等。 7．学生提出护理过程中困惑的问题，带教老师解答。三、带教老师小结 1．评价病史汇报、评估方法是否完整、准确。 2．评价护理程序的运用程度。 3．提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题。

医院护士的实习生工作计划

医院护士的实习生工作计划导语：工作计划是行政活动中使用范围很广的重要公文,也是应用写作的一个重头戏。以下是小编整理医院护士的实习生工作计划，以供参考。毕业实习是护理教学过程中重要的组成部分，是贯彻党的教育方针，完成教学计划的最后教学阶段。要让学生通过实习，巩固和加深医学基础理论知识，训练学生系统观察病情和临床思维能力，从而掌握常见病、多发病的临床表现和护理技术，并学会初步护理常见病、多发病及疑难杂症的能力。在实习教学过程中，特别要培养学生救死扶伤的人道主义精神和全心全意为人民服务的医疗作风，加强医学道德修养，使学生遵纪守法，成为德智体美全面发展的应用型护理人才，为建设有中国特色的社会主义而贡献自己的力量。 1、认真学习门诊、病房文件书写规范，能正确采集护理病史，达到内容完整、准确、清楚、重点突出、条理分明、文字通畅。 2、熟练掌握各项护量文件的书写，能根据病情完整、正规的执行医嘱。 3、掌握常用药物的性能、剂型和剂量，达到临床合理应用。 4、运用护理基础理论、基础知识和基本的临床技术，熟悉常见病和一些急重症的护量原则。

1、每次实习生初进病房时，由病区护士长介绍病房情况、病房制度和常规工作。并介绍一般护理常规、诊疗用品及病历用纸的取用与安放等情况。 2、在带教老师指导下，实习生应深入病房了解病情变化，在上级护士指导下进行护理工作，填写护理表格，及时写好护理病程记录，各项记录要求及时、简明扼要、字迹清楚，并须签名。各病区护士长每月不定期进行考核，考核计入学生平时成绩医学，教育网收集整理。 3、上级护士长查房时，由负责该病人的实习生汇报护理计划，提出护理计划意见。对存在的问题，其他同学可参加讨论，带教老师要以启发和提问的方法，培养学生正确的临床思维方法。 4、带教老师带领实习生参加病房值班及抢救值班，节假日期间值班的实习生在次日上午应参加病房查房，在上级护师带领下完成护理任务后方可休息。 5、各教研组每两周对实习生进行一次小讲课，科教科每月对教研组小讲课教案及听课记录进行检查。 6、各科每周必须最少组织一次教学查房，每月由护理部检查教学查房记录。 1、政治思想考核，每科实习结束时根据平时实习生政治学习、政治表现、遵守规章制度、团结互助、工作责任心、爱护公物和为病人服务态度等方面，由个人写出小结，科室

ICU教学护理查房

ICU教学护理查房急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间:2014.03.20 15:00 地点:ICU病房查房种类:护理教学查房查房病人:ICU—3床诊断:糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员:护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者:刘蓉病区护士长介绍: 二查房准备 1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。 2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。 3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。 4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房 1 、查房者与病人沟通查房者:“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样,感觉好吗,” 窦大爷:睡得还行。

查房者:我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗, 窦大爷:“好的。” 2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。 3 、责任护生报告病例: 姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014 年01月13日11时入住消化内科。入院情况:患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余

关于行政查房管理制度

关于下发《院长行政查房相关管理规定》的通知院办各相关科室、职能部门：为提高医院行政及医疗管理质量，强化各职能部门管理职责，加强临床科室建设，提高医疗服务水平及院长行政查房质量，特制定《院长行政查房相关管理规定》，现印发给你们，望遵照执行。附1：院长行政查房相关管理规定院长行政查房相关管理规定一、查房时间：每周四下午14:30 约2个小时进行行政检查二、参加人员：主持人：行政院长或院长办公室主任。参与部门：院长（行政、业务）、经营部、医务科、院办、护理部、总务科等。三、查房程序： 1、查房科室科主任、护士长分别汇报科内工作情况。 2、各职能部门根据职责要求介绍预查情况。 3、院领导针对反馈情况提出工作要求。四、行政查房汇总报告内容及要求： 1、概括：在管理与督促指导为出发点，促进基层管理、提升基层服务、带动基层工作效率。每周院长组织行政查房，针对各部门组织工作开展状况，临床及科室存在的问题及需要院领导帮助解决。 2、职能：院长（主持）：负责对行政查房的明确分工布置，问题安排监督落实。院长办公室：提前通知查房科室准备工作，组织查房工作，做文字记录并整理会议纪要，并对查房中提出的工作要求予以督办。医务部：分析医疗业务工作量及工作开展情况、病案质量、三级查房落实、医疗纠纷及投诉等情况。质量控制：通报院内感染工作落实状况，并查找医疗质量缺陷。护理部：就护理工作情况，分析考查专科护理水平、护理业务培训状况、护理病历质量、护理工作缺陷分析。

经营主任：医疗人员形象，着装衣帽，带证工作情况及服务质量情况分析记录。查看科室物价收费管理情况，出院病人结帐、欠费情况。查房科室大型设备整体情况及使用状态，并对科室计划购置的设备进行分析。医德医风问卷情况和表扬与投诉情况反馈。医疗市场部：开拓医疗市场情况，医保拒付及病人管理情况。总务科：保卫安全、保卫工作职责和落实情况；后勤供应、维修维护、后勤保障情况、环境卫生管理情况。物资领用及对节能降耗工作的分析。网络信息安全管理、电子病历运行情况和科室个性化要求与医院整体工作的协调情况。 3、要求：各部门查房后统一到会议室总结，查房记录内容上交院长办公室。总结后的问题对号安排职能部门去及时落实解决。五、每次院长行政查房后，对职能部门落实情况进行分析跟踪及周行政查房评分。每月查房中发现的问题及反映问题的落实情况进行一次点评；每月底汇总行政查房质量及突出优秀部门给予奖励。（行政查房按周做点评，流动红旗分类：“优秀团队”一组、“卫生先进”一组，月评最优秀的奖励200-500元或礼品作为鼓励。最差的做通报批评或罚款）

护理业务查房记录表[2]

XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00

4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入

五、健康指导

4、注意低血糖并迅速处理。

记录人：xxxx

业务大查房管理规定

业务大查房管理规定 1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排；科系统由旭兰书记、会颖副院长带队；外科系统由志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时外聘专家进行检查。 2、重点查房容包括：（1）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。（3）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。（4）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。（5）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。

（6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。（7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。 3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。 4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天将整改措施上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在规定时间进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。考核总分值为100分，医疗质量检查占45%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占15%权重、医保检查情况占10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。 5、罚没款项进入专项账户，用于对优秀科室的奖励和支付外请专家费用。 6、业务大查房的时间：科系统上午9：00，外科系统下午15：00到被查科室的护理站集合。 7、业务查房重点查房容见附件。医务处业务查房检查表

院长业务查房工作方案

2017年院长业务查房工作方案为保证医院“十三五发展规划”稳步实施，促进医院“作风与能力建设”、“人才队伍与学科建设”及“场所精神构建”等中心重点工作的推进，配合医院行政查房的开展，特制订本方案。一、查房目的促进临床医技科室持续改进医疗质量，推动临床人才与学科建设。二、组织和分工院长业务查房一般每月一次，由医教科负责牵头，召集护理部、医院感染管理科、药剂科参加（必要时召集其他职能科室）。医教科负责检查科室的医疗、教学、科研等工作开展情况；护理部负责检查护理质量及患者对医疗护理的满意度；院感管理科负责检查院内感染控制；药剂科负责检查诊疗过程中的合理用药等。三、查房内容（一）医疗护理质量 1.医疗文件书写质量 2.核心制度执行情况 3.诊疗质量 4.质控指标等（二）科室规范管理（三）科研教学（四）重点专科创建情况（可涵盖以上内容）四、查房方法及流程（一）病案质量检查院长通过信息管理系统，随机调取拟查科室在架病历，或至病区随机抽查在架病历。

（二）科室检查 1.各职能科室按分工分别检查科室相应规范管理情况，积极应用追踪法。 2.院长跟随医师到床边进行三级查房，医教科、护理部、药剂科、院感科随同。 3.科室示教室集中，进行以下流程：（1）主任医师（或学科带头人）对该病例进行分析，并评述住院医师及主治医师诊治汇报是否合理恰当，提出改进意见；（2）医教科对三级查房过程进行评述；（3）药剂科对科室的合理用药情况进行评述；（4）院感管理科对科室的院感控制工作进行评述；（5）护理部对科室的护理质量及医患满意度进行评述；（6）科室主任汇报省或市级临床重点学科建设取得的进展及存在的困难，提出解决思路，及需要的帮助；（7）医教科对科室的医教研及学科建设情况进行评述；（8）院长对科室的全面情况进行评述，作查房结论，提出指令性意见。五、相关要求 1.被查科室所有医师、科护士长、病区护士长及护理骨干必须参加院长业务查房。 2.被查科室接到检查通知后，需安排好示教室和检查记录人员，检查结束2天内完成《院长业务查房记录表》，一式二份，交一份至医教科，科室存留一份。 3.被查科室和各职能部门在院长业务查房后必须按照指令性意见制订具体工作计划和执行方案。

业务院长查房制度(试行)

黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行）一、查房方法业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午8:30分在所查科室进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科室以临床科室为主，内外科交插。二、查房内容（一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； &医保、新农合患者管理质量。（二）科室质量管理：查看科室各种记录本。（三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定在20分钟之内，主要汇报以下内容：

（1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）；（2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；（3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析；（4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 *本周期指上一年全年以及当年1月份至查房日（四）综合评估综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科室工作进行评估。（五）医疗质量持续改进业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好业务院长医疗质量查房记录业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。三、程序（一）医疗质量检查 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进行三级查房检查；

三级医师查房管理规范

广西壮族自治区医疗机构三级医师查房管理规范为落实三级医师（住院医师、主治医师、主任（副主任）医师）查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范》制订本规范。三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。一、主任（副主任）医师的职责权限（一）对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。（二）贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。（三）总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。（四）督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。（五）按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。（六）通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。二、主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限（一）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。（二）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。（三）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。（四）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（五）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。三、住院医师查房的职责权限（一）对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定

护理部业务查房记录

2013. 护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名: 床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。二、查房步骤一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开

护理教学查房记录表

护理教学查房记录时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，

诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的

实习生护理查房!

icu教学查房

护理学临床实习教学查房制度

01业务查房制度

医务科业务查房流程

ICU教学护理查房

临床科室大查房规定

医务科流程(全套)

三级医师查房管理细则

护理教学查房

医院护士的实习生工作计划

ICU教学护理查房

关于行政查房管理制度

护理业务查房记录表[2]

业务大查房管理规定

院长业务查房工作方案

业务院长查房制度(试行)

三级医师查房管理规范

护理部业务查房记录

最新业务大查房管理规定

护理教学查房记录表