肝切除术中低中心静脉压技术应用评价

中心静脉压监测技术

中心静脉压监测技术目的：中心静脉压是监测循环系统功能的重要指标之一，它代表靠近上、下腔静脉内和右心房内的压力。常选择颈静脉、锁骨下静脉、股静脉作为穿刺部位，中心静脉压可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导补血补液的量及速度，防止心脏过度负荷及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义。操作程序准备用物：0.9%NS 250ml 2瓶、肝素钠1支、输液器、标尺、三通管、输液架、胶布、记号笔棉签、5ml注射器2个、安尔碘、弯盘、洗手液、锐器盒、医疗垃圾桶等。病人安全与舒适：核对医嘱、床号、姓名、腕带。与患者沟通，做好解释，评估患者病情，告知测量中心静脉压的目的及配合方法，取得患者的配合。协助患者取平卧体位，检查患者中心静脉穿刺部位处皮肤及敷料固定情况。消毒中心静脉装置，连接输液器与生理盐水，排气后连接中心静脉装置，用5ml注射器回抽回血，确定通路通畅，开放测压管通路，使测压管与中心静脉导管相通，测压管上端茂菲滴管调节孔与大气压相通。选择标准的测压零点：输液器置于腋中线第4肋间（右心房水平）。待测压管内液面自然下降至有轻微波动而不再下降时，用标尺测压管上的数值即为中心静脉压（正常值5-12cmH2O，如小于5cmH2O说明血容量不足，遵医嘱予补液，大于12cmH2O说明血容量过多，心功能不全，控制补液量和速度）。测压结束，予肝素盐水封管。整理床单位，患者取舒适体位，向患者及家属交待注意事项；将测量结果报告医生。注意事项：1、操作时严格遵守无菌原则，防止感染。2、避免打折扭曲，保持测压管通畅，各接头连接紧密，防止进气。3、开放式测压装置每次更换一次。4、每次测压前保持测压管零点与右心房同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。测量时，患者尽可能平卧，床头抬高不超过30°，标尺零点与选择测压零点处于同一水平。5、患者若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10—15分钟后再行测压。腹内压高的患者一般情况下测上腔静脉压力，监测数值有疑问时，应查找原因。6、测压管路不能输入血管活性药以防引起血压波动。

下腔静脉

第三章下腔静脉（IVC）多普勒超声检查指南一、目的 1. IVC及其属支是否通畅，有无栓塞及狭窄。 2 .IVC及其属支是否存在畸形。 3. 是否存在IVC侧支循环及其部位。 4. IVC疾病治疗后的监测。二、适应证 1. 可疑IVC梗阻。 2 . IVC畸形。 3. IVC内支架或滤器的监测。 4. 可疑动脉-静脉瘘。 5. 可疑缩窄性心包炎。 6. 遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Rendu-Weber病）。 7. 治疗后评估。三、禁忌证和局限性无禁忌证。

四、检查仪器彩色多普勒超声诊断仪，2～5MHz凸阵或线阵探头。五、检查前准备空腹8小时以上为宜。若腹水过多，必要时在检查前抽吸腹水。六、检查技术 1. IVC 灰阶超声：从右心房到髂静脉观测IVC位置、走向、管壁波动；在可疑管腔狭窄处测量IVC前后径和横径。 CDFI：检查IVC是否通畅、血流方向及充盈程度。 PW：观察血流频谱形态及其随心动和呼吸周期的变化，测量最大血流速度。如果IVC腔内发现异常回声（如血栓、滤器等），应确定其部位，测量其大小和范围、检测异常处及其近端和远端的多普勒血流频谱。 2. 髂静脉灰阶超声：显示髂总动脉后髂静脉，观测静脉腔是否受压狭窄；在管腔狭窄处测量髂静脉前后径和横径。 CDFI：检查髂静脉是否通畅、血流方向及充盈程度。 PW：观察血流频谱形态及其远端随心动和呼吸周期的变化。如果髂静脉腔内发现异常（如血栓等），应确定其部位，测量其大小和范围、检测异常处及其近端和远端的多普勒血流频谱。

3. 肝静脉灰阶超声：观测肝静脉是否闭塞或扩张，需同时行肝常规扫查并特别注意尾叶大小。 CDFI及PW：检测肝静脉汇入下腔静脉处的血流及方向，并采集异常部位的血流频谱。观察肝静脉间有无异常血流信号及肝短静脉血流信号。 4. 肾静脉灰阶超声：观测肾内和肾外静脉走行，是否狭窄及扩张，静脉腔内有无异常回声，同时行肾常规扫查并双侧对比，怀疑胡桃夹现象时应测量腹主动脉与肠系膜上动脉间的左肾静脉内径并与其远心端比较。 CDFI：观察肾静脉有无充盈缺损及异常血流信号。 PW：观察肾静脉频谱，必要时测量流速。七、诊断标准 1. 布加综合征灰阶超声：下腔静脉及或肝静脉狭窄征象，狭窄远心段管腔扩张；肝内异常交通静脉及肝短静脉增粗；肝尾叶增大；肝硬化及门静脉高压征象。 CDFI及PW：闭塞处无血流显示，狭窄处血流速度增高，最高流速＞1.5m/s，狭窄远段波动性降低或消失、流速减慢甚至反向。肝短静脉流速明显增快。

下腔静脉综合征

下腔静脉癌栓分型[1]临床上依据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置，可将下腔静脉癌栓分为4型：(1)肾静脉型(I型)：癌栓在肾静脉开口上不超过2 cm；(2)肝下型(Ⅱ型)：癌栓距肾静脉开口大于2 cm，但未超过肝门水平；(3)肝内型(Ⅲ型)：癌栓超过肝门水平，但在横膈以下；(4)膈上型(Ⅳ型)：癌栓超过横膈水平，可及右心房内。下腔静脉临时滤器植入方法8例患者均采用贝朗公司Tempofilter II 临时下腔静脉滤器。滤器植入时间为术前1天或手术日当天早晨。植入术均在DSA室完成，患者平卧于DSA检查台，去枕，头偏向左侧，局麻下穿刺右侧颈内静脉，先导入5F猪尾巴导管至下腔静脉内癌栓近端，嘱患者屏气，以10ml/s的速度注射造影剂总量20ml，准确测量癌栓近心端距离右房开口的距离。造影后交换0.035超滑导丝，如果导丝顺利通过癌栓与下腔静脉壁间隙进入下腔静脉肾下段，交换5F端侧孔导管，再次造影，以全面了解癌栓位置形态。标记癌栓位置后沿导丝导入导入Tempofilter II 临时下腔静脉滤器的扩张器及输送鞘，到位后退出扩张器导入滤器释放，输送杆橄榄头固定于颈部皮下。下腔静脉综合征转自37度医学网【概述】下腔静脉综合征（inferior vena cavasyndrome简称IVCS）是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血栓形成等原因引起的下腔静脉部分或完全性阻塞，下腔静脉血液回流因之障碍而出现的一系列临床征侯群。【病因】下腔静脉阻塞的首要原因是血栓形成。欧美国家血栓形成发病率较高，乃起因于血液高凝状态。血栓主要来源于下肢深静脉血栓向近侧繁衍扩展累及下腔静脉，其次是盆腔静脉血栓形成。原发性下腔静脉血栓形成，临床上罕见。下腔静脉肝后段或Eustachian瓣发育异常，引起先天性的下腔静脉隔膜阻塞。病变初期隔膜呈筛状，随着其上开孔的日益闭合或纤维化而导致完全性阻塞，因此，可解释下腔静脉隔膜阻塞虽为先天性而症状出现较晚的原因。在日本、非洲下腔静脉隔膜阻塞远较欧美国家多见，约占下腔静脉阻塞病例64％。国内随着对此症认识的提高和腔静脉造影的广泛开展病例发现日趋增多，北京安贞医院近4年收治15例，上海中山医院5年来收治下腔静脉阻塞综合征19例，其中9例为下腔静脉隔膜阻塞。原发性下腔静脉肿瘤为下腔静脉阻塞的另一原因。从Perl在1871年首例报道至1985年，文献记载共93例。绝大数（95.7％）是下腔静脉平滑肌肉瘤。近年来发病率在增加。

控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非

2. 控制性LCVP的理论基础根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为；Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关（r=）；Walsh等[5]对60例病人进行IVCP和右房压相关性的研究，结果提示两者的压力是一致的。 LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少[6]。 3. 控制性LCVP的麻醉管理

控制性低中心静脉压技术的应用进展-陈小非

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控制性低中心静脉压技术的应用进展宁波大学医学院附属李惠利医院（315040）陈小非，郭建荣近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。 1．LCVP的概念中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP[1，2]。 2. 控制性LCVP的理论基础根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg；Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关

小儿心脏超声模板

正常心脏报告：所见：心脏节段：心脏[左位,中位,右位]，心房[正位,反位]，心室[右袢,左袢]，主动脉[正位,右位,左位]。心房与静脉回流： [体静脉回流入右房,下腔静脉肝段缺如，经奇静脉、半奇静脉入上腔静脉]，肺静脉回流入[左房,共同静脉腔，经垂直静脉入上腔静脉,冠状静脉窦入右房]。左﹑右房大小[正常,增大,缩小]，房间隔[完整,中断，左向右分流，大小 mm,中断，双向分流，大小 mm,中断，右向左分流，大小 mm,缺如]。房室连接：三尖瓣[形态及功能正常,关闭不拢，面积 cm2,开放受限,闭锁]；二尖瓣[形态及功能正常,关闭不拢，面积 cm2,开放受限,闭锁]。心室：右心室[结构及功能正常,增大,缩小]，左心室[结构及功能正常,增大,缩小]，室间隔[完整,中断，大小 mm,中断，左向右分流，大小 mm,中断，双向分流，大小 mm,中断，右向左分流，大小 mm,缺如]。心室与大动脉连接：肺动脉瓣[形态及功能正常,开放受限,跨瓣压差 mmHg,关闭不拢，面积 cm2]，主动脉瓣[形态及功能正常,开放受限,跨瓣压差 mmHg,关闭不拢，面积 cm2]。大动脉：主肺动脉[正常,狭窄,增宽]，主动脉[正常,狭窄,增宽]，主动脉弓及降主动脉[完整,峡部缩窄,内径 mm，压差 mmHg]。冠状动脉： [左、右冠状动脉起源、走向正常,左冠状动脉扩张,右冠状动脉扩张,冠状动脉瘘，开口于]。心包： [未见积液,心包积液]。提示：[心脏结构正常,先天性心脏病,风湿性心脏病,扩张型心肌病,川崎病,心肌致密化不全] 心脏[功能正常,收缩功能减退,舒张功能减退] 胎儿心脏：所见：1、可探及切面：四腔心、五腔心、大血管短轴、主动脉弓长轴； 2、C/T ：，各房室及主动脉、肺动脉大小正常。 3、房室连接及心室与大动脉连接正常，主动脉弓完整。 4、PFO[正常,增大]，大小： mm，各瓣膜反射活动正常。 5、胎心率：次/分，节律[整齐,不整齐]。 6、颈部未见脐带压迹及绕颈脐带血流。 7、图像质量[尚可,模糊]。提示：胎儿心内未见产生血流动力学改变的复杂畸形；

彩色多普勒超声诊断胎儿下腔静脉离断并奇静脉异常连接一例

·病例报告· 彩色多普勒超声诊断胎儿下腔静脉离断并奇静脉异常连接一例赵秀莲栾姝荣顾依群孕妇，30岁，孕2产0，末次月经2010年2月7日，于2010年9月26日来我院行常规产科超声检查。超声显示：胎位头位，双顶径8．56cm，头围30．56cm，腹围26．83cm，股骨长6．21cm，肱骨长5．55cm，羊水指数8．7cm，胎儿心率142次/min，脐动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速（ratio of peak-systolic to end-diastolic blood flow velocities，S/D）2．39，搏动指数（pulse index，PI）0．87，阻力指数（resistance index，RI）0．58，胎盘：位于后壁。胎儿上腹部横切面示肝脏及胃泡位于右上腹，胃泡紧贴肝下缘，腹主动脉和下腔静脉与脊柱的对称关系消失，腹主动脉右前方无肝段下腔静脉，为扩张的奇静脉，腹主动脉与奇静脉均位于脊柱右侧并平行排列，奇静脉位于主动脉右后侧（图1）。心脏位于左侧胸腔，右心房增大，上下腔静脉长轴切面示上腔静脉增宽，下腔静脉肝段缺如，3支肝静脉均入右心房（图2）。主动脉长轴切面示下腔静脉上行至右肾静脉水平离断（图3A），并与扩张的奇静脉相延续，延续处内径稍窄，血流速度增快，CDFI：此处为红色血流。胎儿奇静脉长轴切面显示扩张的奇静脉和主动脉平行从腹腔向胸腔走行，未入心房，与左、右头臂静脉汇合后至右上腔静脉注入右心房（图3B）。胎儿心脏右心房增大，心内结构未见明显异常。脐静脉腹腔段近脐孔处直径1．1cm。胎儿其他结构均未发现异常。超声诊断：晚孕、单活胎，头位（超声孕周为32周+5）胎儿胃泡位置异常，下腔静脉离断并奇静脉异常连接，脐静脉腹腔段局部扩张。引产后显示胎儿外观无异常，尸检与超声检查所见相符（图4）。 DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．08．028 作者单位：100080北京市海淀区妇幼保健院超声科（赵秀莲），病理科（顾依群）；北京安贞医院超声科（栾姝荣）