国家电网新版A3热力机械工作票

XXXXXXXXXXXXXXXXX电厂热力机械工作票

单位（车间）：编号：

1.工作负责人（监护人）：班组：

2.工作班人员（不包括工作负责人）：共人。

3.工作任务：

工作地点及设备双重名称工作内容

4.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

5.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行

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5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复

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5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填

写）

5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）

工作票签发人签名：签发日期：年月日时分

6.收到工作票时间：年月日时分

运行值班负责人签名：工作负责人签名：

7.工作许可：确认本工作票1～6项

许可工作时间：自年月日时分至年月日时分

工作许可人签名：工作负责人签名：

8.工作中存在的主要危险点及预控措施：

序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施

9.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。

工作班组人员签名：

10.工作人员变动情况：

（1）原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

原工作负责人现工作负责人

生效时间

工作票签发人

月日时分

（3）工作班人员变动。

原工作班人员离去，增加为工作班成员。年月日时分工作票负责人签名：年月日时分

11.工作票延期：

有效期延长到年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

12.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：工作许可人签名：

13.备注：

（1）指定专职监护人：负责监护

（地点及具体工作）

（2）其他事项