内科住院病历书模板

XXX医院住院病历书

住院号：XXX 一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX 民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX

入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分

记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分

病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。

主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续时间。（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病）现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。

既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。

系统回顾：

头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风

湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。

消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。

造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。

内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。

神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史；情绪状态、智能、自知力等。

肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。个人史：包括社会经历、习惯、嗜好、冶游史等。

婚姻史：包括是否结婚、结婚（再婚）年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。

月经史：包括初潮年龄、行经期（天）、月经周期（天）、末次月经日期（绝经年龄）、月经的量和颜色、经期出现的症状。

生育史：

女性：初孕年龄、妊娠、生产次数、人工或自然流产次数，有无难产、早产、手术产、死产、畸胎、产溽热史，有无采取计划生育措施等。

男性：子女数、有无采取计划生育措施等。

家族史：包括病人直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康状况；

家族中有无遗传性疾病史。

体格检查

一般检查：包括体温：XX ℃、脉搏：XX 次/分、呼吸：XX 次/分、血压：XX mm Hg ；病人的发育状况、体型、营养、意识、语调、语态、面容、表情、体位、姿势、步态等。

皮肤及皮下组织：包括皮肤的颜色、湿度、弹性，有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕等；毛发的颜色、曲直、分布等。

浅表淋巴结：包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；腋窝淋巴结（外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群），滑车上淋巴结；腹股沟淋巴结（上群、下群），腘窝淋巴结等。

头部检查

头发和头皮：包括头发的颜色、曲直、疏密度，以及有无脱发等；头皮的颜色、头皮屑，以及有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。头颅：包括头颅的大小、外形，以及头部运动有无异常。

眼：包括视力、视野、色觉和立体视的检查；以及眼睑、泪囊、结膜、眼球，角膜、巩膜、虹膜、瞳孔和眼底的检查。

耳：包括听力检查；以及耳廓、外耳道、骨膜和乳突的检查。

鼻：包括鼻部皮肤的颜色、鼻的外形；有无鼻翼煽动、鼻出血、鼻腔分泌物、鼻窦压痛、鼻腔分泌物；鼻中隔、鼻腔粘膜是否正常。口：包括口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、扁桃体、口腔气味，以及口咽、鼻咽、喉咽、喉和腮腺的检查。

颈部检查：包括颈部外形、颈部姿势及运动、颈部的皮肤、皮下是否有包块、颈静脉、颈动脉；以及甲状腺、气管的检查。

胸部检查

胸壁：包括胸壁的皮肤、肌肉发育、乳房、静脉、肋间隙，胸壁有无压痛、皮下气肿；以及胸廓的形态等。

肺：视诊：包括呼吸运动的类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。

触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感的检查。

叩诊：包括患者肺部的叩诊音；肺上界、肺下界的具体位置以及肺下界的移动度。

听诊：包括患者肺部的呼吸音、语音共振；以及肺部是否有啰音、胸膜摩擦音。

心脏：视诊：包括心尖搏动的范围，心前区有无隆起、搏动。

触诊：包括心尖搏动的具体位置，是否触及震颤、心包摩擦感。

叩诊：包括心脏的相对浊音界。

听诊：包括心率、心律、心音，是否有额外心音、杂音和心包摩擦音。

血管：包括脉搏、血管杂音、周围血管征。

腹部检查

视诊：包括腹部外形、腹部皮肤、腹式呼吸时腹壁的运动情况；有无腹壁静脉曲张、胃型（肠型）蠕动波。

触诊：包括腹壁紧张度，肝脏、胆囊、脾脏、肾、膀胱、胰腺的触诊；

腹部内脏器官（如肝、脾、胆囊、肾、输尿管、阑尾等）是否有压痛、反跳痛，腹部是否有肿块、液波震颤；以及病人上腹部的振水音。

叩诊：包括腹部的叩诊音、胃泡鼓音区，肝脏、脾脏的叩诊；病人是否有移动性浊音、肋脊角是否有叩痛。

听诊：包括肠鸣音，病人是否有血管杂音、摩擦音、搔刮音。

生殖器检查：男性：包括阴茎、阴囊、前列腺、精囊的检查。

女性：包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭；阴道、子宫、输卵管、卵巢的检查。

肛门、直肠检查：视诊：包括肛门及其周围皮肤的颜色、皱褶等；以及肛门周围有无脓血、粘液、肛裂、外痔、瘘管口、脓肿，肛门是否闭锁、直肠是否脱垂等。

触诊：即直肠指检或肛诊。

脊柱检查：包括脊柱弯曲度、活动度的检查，是否有压痛、叩击痛；

以及Jackson压头试验、前屈旋颈试验、颈静脉加压试验、旋颈试验，摇摆实验、拾物实验、直腿抬高试验、屈颈试验、股神经牵拉试验。

四肢检查：上肢：包括上肢的长度；肩关节的外形、运动，有无压痛点；肘关节的形态、运动，以及肘关节周围皮肤的温度、有无肿

块，肱动脉的搏动，桡骨小头是否有压痛，滑车淋巴结是否肿大；

腕关节及手的外形、运动，有无局部肿胀和隆起，有无畸形等。

下肢：包括髋关节的视触叩听，膝关节、踝关节和足的视诊、触诊；以及大腿、小腿的检查。

神经系统检查：包括脑神经的检查，运动功能的检查（包括肌力、肌张力、不自主运动、共济运动），感觉功能的检查（包括浅感觉、深感觉、复合感觉），神经反射的检查（包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征），自主神经功能的检查（包括眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、发汗试验、Valsalva动作）。

实验检查

一、临床血液学检测

1.血液的一般检测

2.溶血性贫血的实验室检测

3.骨髓细胞学检测

4.血型鉴定与交叉配血试验

二、血栓与止血的检测

1.血管壁的检测

2.血小板的检测

3.凝血因子的检测

4.抗凝系统的检测

5.纤溶活性的检测

6.血液流变学的检测

7.血栓弹力图的检测

三、排泄物、分泌物及体液的检测

1.尿液的检测

2.粪便的检测

3.痰液的检测

4.脑脊液的检测

5.浆膜腔积液的检测

6.生殖系统体液的检测

四、肾脏功能的实验室检测

1.肾小球功能的检测

2.肾小管功能的检测

3.血尿酸的检测

4.肾小管性酸中毒的检测

五、肝脏病常用的实验室检测项目

1.蛋白质代谢功能的检测

2.脂类代谢功能的检测

3.胆红素代谢的检测

4.胆汁酸代谢的检测

5.肝脏摄取、排泄功能的检测

6.血清酶及同工酶的检测

7.血清铜等的监测

六、临床上常用的生物化学检测

1.血糖及其代谢产物的检测

2.血清脂质和脂蛋白的检测

3.血清电解质的检测

4.血清铁及其代谢产物的检测

5.心肌酶和心肌蛋白的检测

6.其他血清酶学的检测

7.内分泌激素的检测

8.治疗性药物的监测

七、临床上常用的免疫学检测

1.体液免疫的检测

2.细胞免疫的检测

3.肿瘤标志物的检测

4.自身抗体的检测

5.感染免疫的检测

6.移植免疫的检测

7.其他免疫的检测

八、临床上常见的病原体检测

1.病毒性肝炎的检测

2.支原体的检测

3.衣原体的检测

4.立克次体的检测

5.螺旋体的检测

6.流行性感冒病毒的检测

7.严重急性呼吸道综合症病毒的检测

8.性传播疾病病原体的检测

九、其他检测

1.基因诊断

2.流式细胞术

3.染色体的检测

4.床旁检测

辅助检查

一、心电图

二、肺功能的检查

1.通气功能的检查

2.换气功能的检查

3.小气道功能的检查

4.血气分析和酸碱测定

三、内镜检查

1.上消化道内镜检查

2.下消化道内镜检查

3.纤维支气管镜检查

诊断；诊断依据；鉴别诊断；治疗。

肾内科完整病历

住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率 10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于

2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖

心内科病历范文内科病历范文

心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

大病历模板-住院病历

住院病主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。姓名性别年龄婚姻职业单位或住址：陆良县籍贯: 贯：云南省陆良县族：汉族民族：汉族入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

大病历模板-住院病历

住院病历主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00 民族汉病情陈述者本人入院病历主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起, 多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400?500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 30?50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓循环系：除前述病史外, 1976年起发现血压增高, 20.0 ?21.3/13.3 ?16.0kPa ，间歇服复过量情况。近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀现胸闷、气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30年系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日痰，无胸痛、咯血史。降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。夕卜伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休 10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日 100ml ，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。体格检查

心血管内科病历知识分享

心血管内科病历

住院病历姓名钱桂峰职业退休工人性别男工作单位沧县电力局年龄 66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号婚姻已婚供史者患者本人及家属出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45 民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57 主诉胸痛半天。现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。系统回顾头颅五官头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。家族史父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。体格检查体温35.4℃脉搏82次／分呼吸18次／分血压140/85mmHg 一般状况发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作．皮肤粘膜全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部及器官

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心内科入院大病历模板 XX省XXX医院入院记录姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性正常。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血，扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。

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内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

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住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾：呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

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……………………入院记录科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地： xx 民族：汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分病史xx：本人记录时间： 2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。既往xx：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。造血系统：

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病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

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本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！姓名： **** 单位：无性别：男职业：学生年龄： 15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

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大病历 1大病历大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

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内科完整病历范文内科完整病历范文入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

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门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充

医院住院病历模板

人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。婚育史：已婚已育，现有2子3女。家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。体格检查体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切

呼吸内科完整病历模板1

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，

咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

心内住院病历模板

住院病历姓名：吉丙华出生地：北京市性别：男住址：望京东园10号楼213房间年龄：69岁发病节气：大寒民族：汉族入院日期：2012年1月29日7点婚姻：已婚记录日期：2012年1月29日7点30分职业：退休病史叙述者：患者本人主诉头晕心悸气短3天，伴心前区疼痛2小时现病史患者于3天前无诱因出现头晕心悸气短，2小时前因情绪激动心前区疼痛。无头痛、无意识障碍、无呼吸急促、无发热。于2012年1月29日至我院就诊，收治入院，情绪急躁易怒，大便秘结，小便正常，睡眠可，精神可，食纳可。既往史高血压史10年，最高达200/90mmHg，未系统治疗。术外伤及过敏史否认手术及外伤史，否认特殊药物、食物过敏史。预防接种史及输血史不详传染病史否认肝炎，结核及其他传染病史，以及接触史。系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、盗汗、咯血、胸痛、气喘等循环系统头晕、心悸、气短、心前区痛、血压增高，无咯血、紫绀、下肢水肿、腹水、头痛、晕厥等。消化系统便秘，无嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便等。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿不畅、尿色正常，微浊。造血系统头晕，无皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑，无淋巴结及肝脾肿大，无反复鼻衄、牙龈出血、骨痛，无工业毒物、化学药品、放射性物质接触史。内分泌与代谢系统无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、消瘦、多饮、多尿、头痛、视力障碍。无毛发增多或脱落、性格、第二性征改变。神经系统无头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐肌肉骨骼系统无肢体肌肉麻木、痉挛、萎缩、瘫痪，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折。个人史出生地北京，无外地久居史，退休。吸烟46年，每天20支。戒烟3年。不嗜酒。否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，妻子患糖尿病，现有2子1女，身体健康。家族史父母去世，均死于脑出血。体格检查体温36.5o C 脉搏84次/分呼吸20次/分血压160/98mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容。处于自主体位，步态稳健。神志清楚，能自主配合检查，步入病房。舌质紫暗，苔黄，脉弦。皮肤黏膜皮肤松弛，弹性差，皮肤黏膜颜色无黄染、潮红、发绀、苍白、色素沉着及脱失。无水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节及肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。皮肤温湿度正常。淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头型无畸形。头发分布均匀，头部无疤痕。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜未见充血、出血、苍白、水肿、滤泡。泪腺可正常分泌泪液。巩膜无黄染，角膜无混浊及瘢痕，角膜反射正常。眼球无突出凹陷，两侧运动同步，无震颤，无斜视。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。对光反射正常，调节及辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无流脓及乳突压痛，两侧听力正常，林内及韦伯试验正常。鼻：鼻部无畸形，无出血，无压痛，无鼻翼煽动，无阻塞，鼻窦无压痛，嗅觉正常。口：口唇红润光泽，无苍白、发绀、干燥、疱疹、皲裂、溃疡。口腔无异味。牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根。牙龈为正常粉红色，无充血及溢脓。黏膜光洁呈粉红色，无充血、出血、溃疡。扁桃体无肿大，咽部无充血、滤泡。咽反射正常，舌居中。无萎缩，无震颤，无偏斜。喉部发音正常。颈部两侧对称，无颈强直。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）。未见颈动脉异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。胸部两侧胸廓对称，无畸形，无局部隆起或凹陷。无胸壁静脉曲张。以胸式呼吸为主。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸节律稍快，肋间隙无增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。叩诊：呈清音，肺上界范围为5cm，肺下界位于左、右侧锁骨中线上第6肋间上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，双肺下界移动度约6cm。听诊：双肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外1cm，搏动范围直径约2cm。