新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施

病案首页填写要求

病案首页填写要求一、凡栏目中有“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”。如联系人没有电话，在电话处填写“一”。二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。三、职业:须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。四、身份证号，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。六、户口地址:按户口所在地填写。七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。八、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。九、门(急)诊诊断，指人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。十、入院时情况 1.危:指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般:指除危、重情况以外的其它情况。十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力量多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。十五、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如:肝癌切除术、胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。二十一、其他:包括入院后末进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的

病案首页数据质控策略

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第15 卷第10 期·39· 266003 青岛市青岛大学附属医院王弥冀玉苓孔心涓宋卫亚随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。 1 2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题 1.1 存在的数据采集盲点我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。 1.2 计算机程序设置功能不完备计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。 1.3 沟通难题医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。 1.4 监管方法不完善因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。 1.5 服务支持不足为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。 2 病案首页数据质量管理新策略 2.1 增加病案首页附页我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。 2.1.1 针对医院数据统计主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。 2.1.2 针对手术患者主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。 2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标：是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。 2.2 运用计算机程序进行干预和控制在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且

住院病案首页信息填写问题分析及对策

医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。也逐步提高了网络信息化应用的水平。但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。编辑/康洁收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策许春芝（解放军第88医院信息科,山东泰安271000）摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。关键词：病案首页；主要诊断病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。 1病案首页信息填写常见错误 1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。 1.2诊断信息填写不准确 1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。 1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。 12

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

病案首页常见问题分析及干预措施

病案首页常见问题分析及干预措施发表时间：2017-08-08T15:45:31.313Z 来源：《心理医生》2017年14期作者：陈红菊[导读] 发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。（武汉科技大学附属天佑医院病案统计室湖北武汉 430064）【摘要】目的：提高病案首页的质量。方法：通过总结病案首页存在的问题，分析其产生的原因。结果：病案首页存在漏填、错填等问题，严重影响了首页的质量。结论：建立健全的质控评价体系、加强培培训学习、加强信息化建设、加强质量检查力度，可以提高病案首页质量。【关键词】病案首页问题分析干预措施【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0278-02 病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分，高度浓缩了病历信息[1]，能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性[2]，严重影响医院的管理和决策。因此加强病案首页管理，提高病案首页质量至关重要。自实行新版病案首页以来，我院病案首页由于多种原因存在诸多问题，现对这些问题进行总结，分析其产生的原因，并提出相应的干预措施。 1.常见问题1.1 缺项、漏项：如身份证号、职业、门诊诊断、产科病历中新生儿体重、其他诊断如会诊结果、损伤中毒的外部因素、病理诊断、手术分级、手术者、麻醉医生和麻醉方法、31天内再入院目的、部分手术操作如胃镜、肠镜、中心静脉置管等，这些都会造成不能成功上报首页信息。 1.2 错填：特别是患者的基本信息错填严重，如电话号码、身份证号、单位住址、联系人及关系等，给医院随访工作带来不便。损伤中毒的外部因素填写不确，例如笼统填写车祸伤或外伤；跌倒未区分是否为同一平面还是不同平面跌倒；中毒的外因是意外、自害还是意图不确定。部分慢性疾病不能治愈，出院情况却为治愈。病人转院，离院方式错填为医嘱离院；病人或家属要求离院错填为医嘱离院。其中主要诊断和主要手术与操作选择不正确影响最为严重，另外多个诊断或多个手术填写在一行，或者应合并的诊断、手术与操作分开填写，均造成编码、统计不准确。 1.3 首页与大病历不一致：如首页婚姻状况已婚，大病历未婚或者配偶已故；首页药物过敏史无，大病历药物过敏有；首页血型未查，实际行输血治疗。 1.4 首页打印错误：反面未打印或者正反面重复打印。 1.5 其他问题：地址未精确到区县，无法区别病人是否来源于外部；各级医生护士，尤其是主任签字不及时；联系人应为除患者之外的人员，但目前联系人很多为患者本人。 2.原因分析2.1 临床医护人员工作量大，新版首页填写内容多，根据HQMS的要求又新增了附页信息，疾病诊断和手术操作的编码库未统一，导致临床医护人员无所适从，无法保证首页质量。 2.2 医护人员思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性，责任心不够，不能认真仔细地填写首页。 2.3 临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术操作的选择原则，更不重视其他诊断的选择，同时缺乏对其相关知识的培训。2.4 病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员，甚至部分人员未取得编码资格证。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。 2.5 住院登记工作人员未能准确录入患者的基本信息，例如姓名、年龄、联系人、电话号码等，导致医护人员需要再次修改基本信息，无形中增加了工作量。 2.6.信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，必填项未做设置，逻辑关系判断不完善，甚至部分项目自动导入错误，导致首页质量降低。 2.7 首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施，环节质量检查也未落实，虽然要求各科室有质控医生和护士，但大多形同虚设，并未对病案首页进行检查。 3.干预措施3.1 健全首页质控评价体系建立病案首页质量控制组织，实行病案质量管理委员会领导下的院科两级负责制；同时不断完善各项规章制度，制定《医院病案管理考核办法》、《病案首页附页填写要求及质量管理规定》及《住院病案首页及附页质量评分标准》，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分考核，直接与经济挂钩。 3.2 加强培训学习将各项规章制度放在医院内网上，以便学习。病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，提高编码水平，保证主要诊断选择的准确性。外请省级专家进行主要诊断选择的培训，同时不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识，安排编码员针对各科室的特点进行专门的培训学习。最后还要增强病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改并做好登记，认真做好首页质控，保证信息上报质量。 3.3 加强信息化建设首先统一编码库；设置首页必填项，增加提示功能，首页信息不完整时无法打印首页；寻找首页可关联项，如手术或操作有麻醉时必填麻醉方式及麻醉医师，诊断为损伤中毒时必填损伤中毒的外部因素；加强首页审核功能，如电话号码、身份证号等信息的审核，提高病案人员工作效率。 3.4 加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。【参考文献】

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》，对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点：医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现缺失的情况。关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定，对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在的质量问题。依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和信息系统，详细论述如下：医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断，依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板，最终导致所有病历内填写的内容大同小异。医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控

病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

病案首页无效主诊断问题分析引言病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。一、资料来源使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。二、数据分析根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总

分析。 1.无效主诊断的一般情况共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。无效主诊断的详细信息如上表所示。无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或

其他医疗照顾; 其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%; 另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码; 6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析 1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码 B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌; B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子; B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;

病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分 1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又15天。（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 4．地址：（ 1 ）出生地：指患者出生时所在地点。（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（ 4 ）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

提及。外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。３．２增强医师责任心和法律意识　出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。３．３确保出院记录的规范性及个体化　为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］。重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。对有人工关节置换手术的患者可以注明植入物的型号及材质。住院期间曾经有输血治疗的患者可以在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］。提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。参考文献［１］　曹兆华．４３７４份病案缺陷原因分析及策略［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（７）：２４－２５．［２］　郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等．院内共享的出院小结系统的开发和利用［Ｊ］．医学信息，２００７，２０（９）：１５２９－１５３３．［３］　王珩，潘秀莺，李鹏．５６８４例出院记录缺陷分析［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（４）：１８－２０．［４］　牛义军，刘力平．出院和死亡记录存在的问题和对策［Ｊ］．中国病案，００９，１０（１）：１１．［５］　张小磊．从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策［Ｊ］．中国病案，２００９，１０（５）：１４－１５．病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策倡通讯作者１００８５３　北京市　解放军总医院　楼　婷　韩学美　王颖莹倡摘要　目的规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析２００７年６月至２０１１年６月病案首页主要诊断填写情况。结果１３，９２０份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为１４．５％，主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。关键词　病案首页；主要诊断；缺陷；ＩＣＤ－１０ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＣｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｆＤｅｆｅｃｔｓｏｆＣｈｉｅｆＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｒｏｎｔＳｈｅｅｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＬｏｕＴｉｎｇ，ＨａｎＸｕｅｍｅｉ，ＷａｎｇＹｉｎｇｙｉｎｇ倡，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｏｆｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｕｒｖｅｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｉｌｌｉｎｇｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍＪｕｎｅ２００７ｔｏＪｕｎｅ２０１１．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ１４．５％ｉｎ１３９２０ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒａｂｂｒｅｖｉａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｔｅｒｍｓａｒｅｌａｃｋｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄａｔａｏｒｗｒｏｎｇｃｈｏｉｃｅ，ｗｒｏｎｇｍｅｒｇｅ，ｅｔｃ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｕｃｈａｓｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅＩＣＤ－１０ｐｏｐｕｌａｒｉ－ｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｇａｔｅｋｅｅｐｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｄｅｆｅｃｔ；ＩＣＤ－１０主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息［１，２］。世界卫生组织和我国卫生部规定对病历采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤等情况时，需选择其中一个主要情况进行分类统计［２］。因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用［３］。１　资料与方法１．１资料来源　回顾性调查本院２００７年１０月－２０１１年１０枟中国病案枠２０１３年第１４卷第３期 ?１５　?

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

病案首页填写说明

住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。