帕金森病所致精神障碍
·精神医学漫谈·
帕金森病所致精神障碍
王飞燕，李军
摘要： 帕金森所致精神障碍一直在诊断与治疗过程中难度较大，成为影响帕金森病患者生存质量的重要原因，其表现多种多样，包括抑郁、焦虑、精神病性症状、认知功能障碍、睡眠障碍等，本文就帕金
森病所致精神障碍有关的研究进展进行综述。
关键词： 帕金森病； 精神障碍
中图分类号： R749.1＋6 文献标识码： A 文章编号： 1005-3220（2014）05-0356-03
约有30%~80%帕金森病（PD ）患者会出现精神障碍，
主要是出现在治疗10年或以上者［1］
；成为影响PD 患者生
存质量的重要原因之一。Nilsson ［2］
总结PD 可能合并的精
神障碍，包括焦虑、抑郁、精神病性症状、痴呆和认知功能减退；国内研究者还将意识障碍、人格改变、神经症样改变、睡眠障碍等也作为PD 伴发的精神障碍的重要表现形式。现将该病的研究进展综述如下。作者单位：611230 崇州，四川省复员退伍军人医院通讯作者：王飞燕，E-Mail ：wangfeiyan zt@https://www.360docs.net/doc/944882609.html,
1 抑郁
1.1 发病率与表现形式 抑郁是国内外公认的PD 最常伴发的精神症状。研究［3］
显示，约35%的PD 患者伴发抑郁，
其中重度抑郁、轻度抑郁和恶劣心境所占的比例分别是17%、22%和13%。PD 患者的抑郁症状与抑郁症有相同之
处；但也有研究［4］发现，PD 伴发的抑郁障碍患者心境恶劣、
悲观，有自杀观念而无行动，自责、失败感等症状较原发性抑郁程度严重，且更多表现在焦虑、躯体化、认知功能障碍、阻滞、睡眠障碍及绝望感方面。
1.2 危险因素与发病机制 抑郁症的危险因素通常也是
PD 所致抑郁的危险因素。国内外均有研究［5-6］对PD 的危
险因素进行了描述，包括发病年龄早（55岁前）、病情严重、有抑郁的既往史或家族史、高度焦虑状态、女性、认知功能障碍、睡眠紊乱、右侧运动症状重、体轴性体征重（如跌倒、轴性强直）。PD 伴抑郁的机制目前仍不清楚，可能是慢性疾病导致功能损害，或心理反应；也可能是左旋多巴等抗PD 药物治疗引起5-羟色胺（5-HT ）减少的结果；还可能是疾病的过程，即多巴胺、去甲肾上腺素系统受损，或损害累及额叶的结
果。但也有研究认为［7］
PD 所致的抑郁可能有独立的发病机
制，而不是对PD 本身的病态反应，因为抑郁的严重程度和
PD 病情无关。
1.3 治疗 关于PD 所致抑郁障碍的治疗，研究较多的主
要是SSRI 类药物。舍曲林对PD 合并的抑郁症状有明确的治疗作用。舍曲林对于胆碱能受体、多巴胺受体几乎没有影响，故理论上不会影响治疗PD 药物的作用。另外舍曲林对于细胞色素P 450酶系统影响相对较小，对于伴发其他器质性疾患的患者来说更加适用。西酞普兰是一种选择性最强的新型选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI ），其抗抑郁作用与其他抗抑郁药相当，但具有起效快、安全性高等特点，因此
是一种安全、有效的药物选择，可作为PD 所致抑郁障碍的首选治疗。但是，由于用药后患者5-HT 相对增加，少数PD 患者震颤加重，所以使用SSRI 类药物治疗时应小剂量开始，密切观察，及时调整药物。
此外，重复经颅磁刺激（rTMS ）对神经递质的影响与药物治疗PD 伴抑郁所致的神经递质改变相似，这可能是rTMS
对PD 伴抑郁可能有效的机制之一［8］
。心理治疗也能有效
改善患者的抑郁情绪。2 焦虑
2.1 发病率与表现形式 PD 伴焦虑的发病率为25%，抑郁和焦虑共病率为14%［9］。英国PD 研究小组将PD 伴精神症状分为单纯焦虑（22%）、伴有明显抑郁症状的焦虑（8.
6%）、无明显焦虑症状的抑郁（9%）和情感症状不明显型（60.4%）
4个亚型［10］
。PD 伴抑郁和焦虑均可能是运动期前症状，且常合并出现［11］
，因此焦虑症状常常会被忽略。
2.2 危险因素和发病机制 PD 伴焦虑的危险因素包括女性、Hoehn-Yahr 分期高、病情严重、睡眠质量差和非运动症状（NMS ）多［11］。目前发病机制尚不清楚。英国PD 研究小组
认为，从伴有明显抑郁症状的焦虑组和无明显焦虑症状的抑郁组不同的临床特征和影响因素可以推测，伴有明显抑郁症状的焦虑是不同于无明显焦虑症状的抑郁的一个亚型，在针对PD 情感症状的病理生理研究和临床治疗中要区别对
待［10］
。
2.3 治疗 SSRI 类药物治疗仍然是首选的药物治疗，特别适用于合并抑郁症状的患者。而苯二氮艹卓类药物则应慎用，
尽量避免使用或仅用于严重的焦虑症状，以防止成瘾和认知功能的下降。另外，心理干预能通过控制应激源或情绪而增强机体免疫功能从而增进健康，对焦虑症状也是有效的。3 精神病性症状
3.1 临床表现 PD 伴精神病性症状的发生率如幻觉和妄想为6%~40%。Kulisevsky 等［12］
提出“连续统假设”，即PD
患者药物诱导的精神症状首先表现为睡眠障碍，紧接着表现
为多梦，进一步发展为幻觉和妄想，其中幻觉比妄想更多见。3.2 危险因素 目前关于幻觉、妄想等精神病性症状的危险因素仍然存在争议。幻觉的可能的危险因素［13］：①年龄：
年龄的增加与幻觉的出现有关，可能的原因是感觉丧失加速或药物不良反应增加；②病程：病程可能是关键因素；③病情：疾病的严重度和视幻觉的发生可能有一定的相关性；④认知功能障碍：视幻觉在认知功能障碍患者中更常见；⑤睡
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653·J Clin Psychiatry ，2014，Vol 24，No.5
眠：该因素具有争议；⑥抑郁：抑郁评分高者更容易产生幻觉；⑦抗PD药物的使用：研究证实精神病性症状是抗PD药物，特别是多巴胺能药物治疗的不良反应。
3.3 治疗Nilsson［2］总结PD所致精神病性症状治疗应该分为3步，首先应该判断是否存在潜在的可能引起该症状的躯体问题，如感染、外伤等；其次应该考虑减少抗PD药物的剂量；最后是选择抗精神病药物。
以往观点［14］认为，典型抗精神病药均为强有力的多巴胺受体阻滞剂，最终可致多巴胺功能性缺乏而加重PD的病情。氯氮平能改善PD的不随意运动和“开-关现象”，对PD 患者的静止性震颤也有好处。所以，多数学者［15］认为，抗精神病药物中，氯氮平应该作为首选药物，常用剂量15~ 50mg。
随着一些新型抗精神病药物的出现，药物治疗也有了新的进展。其中，奎硫平［16］对控制精神病性症状具有良好的耐受性和疗效，但也可能会加重震颤和运动障碍。虽然奎硫平的治疗效果似乎不如氯氮平，但近来仍然被认为是治疗PD所致精神病性症状的首选药物，而氯氮平由于其严重的不良反应，逐渐被推荐作为二线用药。利培酮和奥氮平由于可能增加PD患者的运动障碍而不被作为推荐的治疗药物。
另外，电疗仅推荐用于药物治疗无效且病情严重的病例，有些研究［17］也得出了中医治疗对某些病例有效的结论。但均缺乏大样本的研究。
4 认知功能障碍
4.1 临床表现痴呆是PD最严重的合并症，80%的患者会出现不同程度的认知功能损害，约30%的PD患者可能发展成痴呆，多见于年龄在65岁以上的老年患者［18］。PD发生痴呆的危险性是正常人群的6倍［19］。
认知功能受损是一个逐渐加重的进程，有严重痴呆者在追踪期间死亡的可能性更大，表明预后随智力衰减而发生变化。国内研究［20］认为，PD认知功能损害有不同于阿尔茨海默病（AD）的特点，表现为注意力、执行能力、视空间能力和检索性记忆障碍，且早期PD患者即存在额叶认知功能的下降，即皮质下痴呆，以执行能力下降表现为主。执行功能下降早已被认为是PD认知功能损伤和痴呆的核心。
4.2 发生机制
4.2.1 神经递质PD的痴呆可能与皮质和纹状体的多巴胺功能有关系，前额叶功能也可能受累，也可能与乙酰胆碱的耗竭有关。而谷氨酸作为脑中最常见的兴奋性神经递质，与痴呆患者脑中神经细胞死亡密切相关。该递质功能障碍，会表现出神经性退行性痴呆的临床症状和疾病进展［21］。4.2.2 脑萎缩有研究提示PD认知障碍与脑萎缩、脑功能和脑局部血流量有关。一项运用基于体素的形态测量学方法对PD患者脑部灰质数量与正常对照者进行比较的研究［22］结果显示，PD患者脑萎缩主要发生在边缘区/边缘旁区和前额区域，这些萎缩变化可能与PD痴呆的发展有关联。
4.2.3 白质疏松很多研究结果均提示PD合并脑白质疏松症的发病率明显增多，其机制尚不清楚。刘琨等［23］认为PD认知功能障碍与脑白质疏松关系密切，PD合并脑白质疏松者痴呆率高达61.1%，主要表现为以记忆障碍为主，包括
定向、注意、计算、执行功能在内的全面的认知功能减退。推测可能与脑室周围白质疏松后纤维联系中断所致。
4.3 危险因素PD痴呆的预测因子包括［18-19］：年龄、Hoe-hn-Yahr评分高及MMSE低于29分、幻觉和麻痹症状等。此外，PD患者的抑郁在很大程度上对痴呆起着促进作用，抑郁对智能、记忆等有明显的影响。抑郁程度越严重，发生痴呆的危险性就越高。
4.4 治疗胆碱酯酶抑制剂可能是有效的，与AD的疗效类似，但可能加重PD症状，尤其是震颤。在FDA批准用于AD治疗的胆碱酯酶抑制剂中，只有卡巴拉汀经过同意用于治疗PD痴呆，该指导意见是基于一项长期的临床研究，常用剂量为6~12mg/d［24］。盐酸美金刚可能通过改变谷氨酸能神经递质功能而起作用，能提高患者的记忆力、计算力等，减轻PD患者的痴呆程度，不良反应相对较小，安全有效。盐酸多奈哌齐可能通过相似的作用机制来改善PD患者的认知功能障碍，也是可以选择的一种药物［25］。
心理治疗对PD患者认知功能损害具有重建功能，体现在定向力、计算力、命名、空间执行功能等方面，但治疗需要较长时间，尤其对于老年人来说，更是一个长期的过程［26］。
5 睡眠障碍
5.1 临床表现PD患者睡眠障碍发生率高达42%~98%，甚至可以出现在典型运动症状出现之前数年，且随着病情发展睡眠障碍加重［27］。表现形式包括入睡困难、睡眠持续困难、睡眠行为异常、白天过度睡眠等。早在1986年，Schenck［28］首次报道了一种称为快动眼期睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）；后来的研究［29］发现，RBD最终可以发展成PD。PD患者中RBD的患病率为15%~ 46%，甚至更高。
5.2 发病机制多巴胺能神经元丢失导致递质失衡，是引起睡眠障碍的生化基础。某些神经递质的变化可能参与PD 患者睡眠觉醒异常［30］。大剂量多巴胺，自主神经功能失调以及应用多巴胺受体激动剂均可以影响睡眠。
5.3 治疗
5.3.1 苯二氮艹卓类药物苯二氮艹卓类药物已经广泛应用于PD患者的睡眠障碍中，我国的2006年版PD治疗指南中建议加用短效镇静安眠药。以氯硝安定为例，平均有效剂量为1mg，但其不良反应较重，如嗜睡、眩晕、行走不稳、夜间排尿困难等；因此苯二氮艹卓类药物在PD的治疗中受到限制。5.3.2 佐匹克隆佐匹克隆与传统的安定类药物蓄积多，对患者白日精神状态影响大相比具有明显优势，且肌松作用小，次日醒后无宿醉感，对记忆无损害，出现精神症状概率低［31］，是改善PD睡眠障碍的优选。
5.3.3 其他治疗研究尚不成熟或争议较多的药物包括普拉克索、胆碱酯酶抑制剂等。卡马西平、丙咪嗪等药物对部分患者可能有效。苍白球切开术和下丘脑深部电刺激也可能能改善睡眠，特别是改善RBD症状和睡眠质量，但开展均不成熟［32］。
PD所致精神障碍的发病率高，临床表现多样，发生机制复杂，危险因素多，治疗难度大，早期发现、早期治疗对于改善其社会功能意义重大。
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临床精神医学杂志2014年第24卷第5期
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（收稿日期：2013-01-23 修回日期：2013-03-21）
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