胃弥漫性大B细胞淋巴瘤易误诊为胃癌1例临床病理分析_张俊

临床与病理杂志

J Clin Pathol Res

2015, 35(7) https://www.360docs.net/doc/9a6469169.html,

1423

胃弥漫性大B细胞淋巴瘤易误诊为胃癌1例临床病理分析

张俊1，魏建国2，许春伟1，吴永芳1，王怀涛1，王海艳1，张博1，邵云1，李晓兵1

(1. 军事医学科学院附属医院病理科，北京 100071；2. 浙江省绍兴市人民医院病理科，浙江 绍兴 312000)

[摘　要] 目的：探讨胃弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床及病理特点，减少误诊误治。方法：对所获军事医学科学院附属医院病理科诊断为胃弥漫性大B细胞淋巴瘤1例病例的临床及病理资料进行回顾性分析。结果：本例胃镜检查发现胃窦见直径约6.0 cm以前壁和大弯侧为主、浸润生长的、周边不规则的溃疡型隆起，中央污秽苔，并见紫蓝色血痂，诊断为胃体窦交界部溃疡型癌。后经我院活检病理及免疫组织化学结果证实为非霍奇金淋巴瘤，类型考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤。结论：胃弥漫性大B细胞淋巴瘤临床及病理类型少见，易误诊为低分化癌，应加强对胃淋巴瘤的临床及病理学特征的认识并仔细分析病情，以避免或减少误诊误治。

[关键词] 胃；弥漫性大B细胞淋巴瘤；低分化癌；误诊

One case of clinicopathological analyses of gastric diffuse

large B cell lymphoma to misdiagnosis as gastric cancer

ZHANG Jun 1, WEI Jianguo 2, XU Chunwei 1, WU Yongfang 1, WANG Huaitao 1, WANG Haiyan 1, ZHANG Bo 1,

SHAO Yun 1, LI Xiaobing 1

(1. Department of Pathology, Af ? liated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071;

2. Department of Pathology, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing Zhejiang 312000, China)

Abstract Objective: Though investigating the clinical and pathological features of gastric diffuse large B cell lymphoma to reduce misdiagnosis and mistreatment. Methods: Clinical and pathological data was retrospectively analyzed in one case of gastric diffuse large B cell lymphoma, which was diagnosed by Affiliated Hospital of Military Medical Sciences. Results: The endoscope found that this lesion had an invasion surrounding irregular ulcer type uplift of a diameter about 6.0 cm in anterior wall and the greater curvature of gastric antrum, with central ? lthy fur, and it also had a violet blue blood scab. It was diagnosed as gastric antrum junction ulcerative carcinoma. After that, the biopsy and immunohistochemical results confirmed non-Hodgkin’s lymphoma as the type, and it was considered as diffuse large B cell lymphoma. Conclusion: Clinical and pathological type of gastric diffuse large B cell lymphoma is rare, which is often misdiagnosed as poorly differentiated carcinoma cancer. We should strengthen the clinical and pathological features of gastric diffuse large B cell lymphoma awareness and careful analysis of the condition, in order to avoid or reduce misdiagnosis and mistreatment.

Keywords gastric; diffuse large B cell lymphoma; poorly differentiated carcinoma; misdiagnosis

收稿日期(Date of reception)：2015–05–31

通信作者(Corresponding author)：吴永芳，Email: wwyff7950385@https://www.360docs.net/doc/9a6469169.html,

doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.07.042

View this article at: https://www.360docs.net/doc/9a6469169.html,/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.07.042

?临床病例讨论临床病例讨论?

临床与病理杂志, 2015, 35(7) https://www.360docs.net/doc/9a6469169.html, 1424

胃肠道是继咽淋巴环之后非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)最常见的发病部位，因其发病部位和临床表现同胃肠道的其他肿瘤较难分辨，因此发现时通常分期较晚，误诊率高，确诊有赖于病理组织学形态及免疫表型。我们对1例胃弥漫性大B细胞淋巴瘤病例进行回顾性分析，探讨胃弥漫性大B细胞淋巴瘤的疾病特点：临床病理学特点、免疫组织化学特点、易误诊为低分化癌的原因及防范措施。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者男，66岁，于2009年9月无明显诱因出现食欲下降，于当地行胃镜示：糜烂性胃炎。未予系统治疗。2010年8月自觉食欲下降较前加重，并出现上腹痛，于2010年11月10日在外院行胃镜示：食管黏膜光滑，贲门开闭自然。胃底黏膜充血水肿，胃体中上部距门齿48~54 cm(胃窦)见直径约6.0 cm以前壁和大弯侧为主、浸润生长的、周边不规则的溃疡型隆起，中央污秽苔，并见紫蓝色血痂，行病理活检；胃角及胃窦黏膜普遍充血发红，黏膜粗糙。幽门圆，开启可，十二指肠球及球后黏膜未见异常。诊断：胃体窦交界部溃疡型癌。外院病理示：(胃窦、体交界)炎性坏死物、渗出物及胃黏膜显急性及慢性炎，伴灶性中度不典型增生，可见HP感染。送解放军总医院病理会诊：胃(窦、体交界)黏膜内见异型淋巴样细胞浸润，考虑淋巴瘤可能性大，需做免疫组织化学进一步明确。患者为进一步诊治就诊于我院，门诊以“胃部占位”收入我院。病程中患者食欲欠佳，小便正常，大便1次/2~3 d，体重减轻约4 kg。入院后将外院切片及蜡块送我科会诊，并再次行胃镜及超声胃镜，同时取活检7块。我院胃镜：胃体可见溃疡隆起型肿物，侵犯贲门、胃底及部分胃窦，肿物质硬，触之易出血，活检7块，肿物表面覆盖污秽苔，可见多发溃疡形成，幽门未受侵，镜身通过顺利，十二指肠及球后无异常。电子超声胃镜示：胃体肿物呈低回声改变，胃体近胃窦黏膜五层结构完整，黏膜层肌层，固有肌层增厚明显；胃体近贲门处可见黏膜五层结构消失，肿物呈低回声改变，最厚处达2 cm；胃周未见明确肿大淋巴结；腹水。腹部CT示：胃大弯局部胃壁增厚，脾包膜下致密影。1.2 方法

术后活检小标本送病理，标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚4 μm，常规HE染色，光镜观察。免疫组织化学采用En Vision 法。所用一抗CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD68、CD30、LCA、Her-2、CK、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1、CD10及En Vision试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 病理检查

2.1.1 巨检

(胃体)灰白灰黄色针尖至米粒大组织7块。2.1.2 镜检

炎细胞背景下见细胞微腺样排列(图1)，伴坏死，并可见大量印戒样细胞，间质血管丰富，腺样结构周边可见增大的异型细胞围绕、弥漫浸润(图2），细胞体积偏大，胞浆丰富、粉染，核圆形、卵圆形及不规则形，核染色质粗，核仁及核分裂易见。

2.1.3 免疫组织化学结果

C D20(弥漫+)(图3)、C D3(散在+)(图4)、CK(?)(图5)、Bcl-2(散在+)、Bcl-6(?)(图6)、CD10(?)(图7)、Ki-67(增殖指数约80%)、MUM-1(+)(图8)。外院蜡块免疫组织化学结果示：CK(?)、LCA(+)、Her-2(?)、CD68(+)、CD3(+)、CD20(+)、CD21(?)、Ki-67(+50~75%)、MUM-1(+)、CD10(+)、Bcl-6(?)、CD30(?

)。

图1 炎细胞背景下见细胞微腺样排列(HE, ×200)

Figure 1 Cells were seen micro adenoid arrangement under the background of inflammatory (HE, ×200)

胃弥漫性大B 细胞淋巴瘤易误诊为胃癌1例临床病理分析 张俊，等

1425

图2 腺样结构周边可见增大的异型细胞弥漫浸润(HE, ×400)Figure 2 Larger the atypical cells surrounding the diffuse

infiltration around adenoid structure (HE, ×400)

图5 免疫组织化学大细胞CK( )(En Vision, ×400)Figure 5 Immunohistochemistry large cell CK( ) (En Vision,

×400)

图4 免疫组织化学CD3(散在+)(En Vision, ×400)Figure 4 Immunohistochemistry large cell CD3(Scattered+)

(En Vision, ×400)

图3 免疫组织化学大细胞CD20(+)(En Vision, ×200)Figure 3 Immunohistochemistry large cell CD20(+) (En Vision, ×200)

图7 免疫组织化学大细胞CD10( )(En Vision, ×200)Figure 7 Immunohistochemistry large cell CD10( ) (En Vision,

×200)

图6 免疫组织化学大细胞Bcl-6( )(En Vision, ×200)Figure 6 Immunohistochemistry large cell Bcl-6( ) (En Vision, ×200)

临床与病理杂志, 2015, 35(7) https://www.360docs.net/doc/9a6469169.html,

14262.2 病理诊断

非霍奇金淋巴瘤，类型考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤。病理送至友谊医院病理科会诊，结果：胃非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，来源于生发中心外的活化B细胞，免疫组织化学结果：CD20(大部分细胞+)、CD3( )、CD10( )、Bcl-6( )、MUM-1(+)、CK(上皮细胞+)、Ki-67(增殖指数50%)，与我科一致。2010年11月30日PET/CT示：胃底及胃体前壁、胃大弯、胃小弯侧胃壁弥漫性增厚、代谢活性增高，符合淋巴瘤表现。胃大弯外后侧旁一高代谢软组织结节，考虑淋巴瘤累及；纵隔及双肺门部另多发高代谢淋巴结，反应性增生可能性大；双肺炎症；右肺上叶前段片状磨玻璃影，代谢活性未见异常，不完全除外肺癌可能，建议抗炎治疗后复查；冠脉硬化；椎体退行性改变。骨髓细胞形态学检查回报：非霍奇金淋巴瘤骨髓未浸润。

2.3 临床诊断

胃非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型，Ⅲ期。因胃镜提示溃疡性病变，遂行RCHO方案化疗(利妥昔单抗 600 mg IV d0，环磷酰胺1.0 g Ⅳ d1，表柔比星100 mg Ⅳ d1，长春新碱2 mg 静推 d1)3周期，待溃疡消失，又行3周期RCHOP方案化疗(利妥昔单抗 600 mg IV d0，环磷酰胺1.0 g Ⅳ d1，表柔比星100 mg Ⅳ d1，长春新碱2 mg 静推 d1，泼尼松 60 mg 口服 d1-7)。后行全胃+十二直肠6MV-X线调强放疗，DT ＝3 600 cGy，180 cGy/F，疗效评价完全缓解，给予美罗华维持治疗至今，患者密切随访中。

3 讨论

弥漫大B细胞淋巴瘤可发生在结内和结外，原

发结外的可高达30%~40%[1]。结外最常见的部位为胃肠道(胃和回盲部)，其中胃淋巴瘤占60%~75%，且以弥漫大B细胞淋巴瘤为主[2-4]。胃肠道弥漫大B 细胞淋巴瘤起病通常较隐匿，常以腹痛、腹胀上腹部不适、呕血或便血等临床症状就诊，部分患者有低热、盗汗、消瘦等全身症状，实验室检查结果缺乏特异性[5-7]。内镜下主要表现为弥漫型、溃疡型、结节型，病变起源于黏膜下的淋巴滤泡，肿瘤组织的生长方式是沿与表面平行的方向在黏膜下向周围浸润，称为表面蔓延[8]，早期以溃疡型多见，病变直径多小于5 cm，病变晚期以弥漫浸润型及巨大肿块多见。镜下特点为弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，瘤细胞核的大小相当于正常吞噬细胞核或正常淋巴细胞的2倍，形态学分型为三种变型：1)中心母细胞变型，核圆形或卵圆形，空泡状，2~4个核仁常靠近核膜，胞浆双嗜性或嗜碱性；2)免疫母细胞变型，中间定位的大型核仁，双嗜性或嗜碱性丰富胞浆，可有核旁空晕；3)间变细胞变型，具有怪异多形核，可似霍奇金细胞，可成窦性或粘附性生长而似间变性大细胞淋巴瘤。免疫组织化学方面肿瘤细胞表达多种B细胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79α，但也可缺少其中的一项或几项。根据免疫组织化学CD10、Bcl-6和MUM-1可将肿瘤细胞分为生发中心来源(CD10+、Bcl-6+/ 、MUM+/ ；CD10 、Bcl-6+、MUM-1 )和非生发中心来源(CD10-、Bcl-6+/ 、MUM-1+；CD10-、Bcl-6 、MUM-1 )[9]。

本例病例诊断曾产生如下疑问：1)低倍镜下观察到腺体结构——腺癌？2)高倍镜下观察到印戒样细胞——印戒细胞癌？3)显著的慢性炎性背景——提示炎性病变？解决过程：1)高倍镜观察，“腺样结构”内有红细胞聚集，为血管。瘤细胞围绕血管密集排列，提示肿瘤细胞的“嗜血管性”；2)印戒样细胞的可能性：上皮来源-印戒细胞癌，淋巴造血–呈印迹细胞样改变的淋巴瘤，软组织–上皮样血管内皮细胞瘤，细胞核的“空泡状”变性、细胞间隙、糖原分泌等，还可见神经系统-印戒细胞脑膜瘤，性腺来源–卵巢印戒细胞间质瘤，乳腺–印戒细胞癌(小叶癌亚型)等；3)慢性炎性背景可能掩盖其本质；4)上述均可通过免疫组织化学染色加以证实：CK阴性证实异型细胞非上皮来源，否定低分化腺癌及印戒细胞癌；CD3个别散在的小T细胞阳性，大的异型细胞并未着色；C D 20弥漫大异型细胞膜阳性围绕血管生长，并可见其核仁，并且印戒样细胞也膜阳性，可见也为B 细胞来源，而且血管周围肿大的细胞可见

为

图8 免疫组织化学大细胞MUM-1(+)(En Vision, ×400)Figure 8 Immunohistochemistry large cell MUM-1(+) (En Vision, ×400)

胃弥漫性大B细胞淋巴瘤易误诊为胃癌1例临床病理分析 张俊，等1427

血管的内皮细胞肿大增生；Ki-67弥漫核阳性，约达80%左右，说明细胞增殖指数很高，生长很旺盛。结合CK、CD3、CD20、Ki-67的免疫组织化学结果，可除外腺癌、印戒细胞癌、炎性病变的可能，而CD20弥漫膜阳性，Ki-67指数又很高，高度怀疑是B细胞来源的淋巴瘤；C D10阴性，M U M-1阳性可见大的异型细胞来源于生发中心外的活化B 细胞。患者完成化疗6个周期，并行全胃+十二指肠6MV-X线放射治疗。于2011年1月9日行腹部CT 检查提示：肿瘤缩小。2011年4月20复查PET-CT 报告：胃壁未见异常代谢增高病变，提示治疗有效，可见弥漫大B细胞淋巴瘤诊断无误。

具体防范措施如下：1)本病其临床表现缺乏特异性，腹痛最常见，其次伴有腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心等症状，临床医生应该加强对原发性胃淋巴瘤的认识，不要盲目依照慢性胃炎、消化性溃疡进行诊治，而延误病情。2)原发性胃淋巴瘤多起源于胃壁淋巴组织，沿黏膜下层浸润生长，直到晚期才侵犯黏膜，而胃镜活检取材表浅，较小，组织挤压严重，典型病变如淋巴上皮病变，Dutcher小体等表现不一定能看到[10]。3)明确诊断的意义：①临床意义：诊断不同治疗方法完全不同；②病理意义：在胃镜等小活检组织中看到慢性炎的时候，一定要小心！碰到印戒样细胞一定要谨慎！所以对于基层医院中，仅靠内镜活检常规病理诊断起来比较困难，特别是在缺乏免疫组织化学染色的情况下，对于挤压变形明显的淋巴样背景中散在核大深染的空泡样细胞时，病理医师千万不能主观的认为是低分癌。因此，作为病理医生，在结合临床的同时，也要认真仔细阅片，在炎症很重的背景下及呈印戒样改变时，要仔细寻找线索，并行必要的免疫组化。

参考文献

1. 仲凯励, 刘静, 陈喜林, 等. 初治原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤26

例：利妥昔单抗的作用[J]. 军事医学, 2014, 38(7): 542-546.

ZHONG Kaili, LIU Jing, CHEN Xilin, et al. Retrospective analysis of t w e n t y-s i x p a t i e n t s w i t h p r i m a r y g a s t r i c d i f f u s e l a r g e B c e l l l y m p h o m a: the contribution of rituximab[J]. Mil Med Sci, 2014, 38(7): 542-546.2． Koch P, Probst A, Berdel WE, et al. Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96)[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(28): 7050-759.

3． Al-Akwaa AM, Siddiqui N, Al-Mofleh IA. Primary gastric lymphoma[J]. World J Gastroenterol, 2004, 10(1): 5-11. 4． Radi?-Kristo D, Planinc-Peraica A, Ostoji? S, et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin lymphoma in adults: clinicopathologic and survival characteristics[J]. Coll Antropol, 2010, 34(2): 413-417. 5． Avilés A, Nambo MJ, Neri N, et al. The role of surgery in primary

g a s t r i c l y m p h o m a:r e s u l t s o f a c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l[J].A n n S u r g,

2004, 240(1): 44-50.

6． Ishikura S, Tobinai K, Ohtsu A, et al. Japanese multicenter phase II study of CHOP followed by radiotherapy in stage I-II, diffuse large B-cell lymphoma of the stomach[J]. Cancer Sci, 2005, 96(6): 349-352. 7． Park YH, Lee SH, Kim WS, et al. CHOP followed by involved field radiotherapy for localized primary gastric diffuse large B-cell l y m p h o m a:r e s u l t s o f a m u l t i c e n t e r p h a s e I I s t u d y a n d q u a l i t y o f l i f e evaluation[J]. Leuk Lymphoma, 2006, 47(7): 1253-1259. 8． Xu WS, Ho FC, Ho J, et al. Pathogenesis of gastric lymphoma: the enigma in Hong Kong[J]. Ann Oncol, 1997, 8: 41-44. 9． Huang J, Jiang W, Xu R, et al. Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma

i n C h i n e s e p a t i e n t s:c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d p r o g n o s t i c f a c t o r s[J].

BMC Cancer, 2010, 10: 358.

10． 高子夜, 刘晓波, 宋仕茂, 等. 42例原发性胃淋巴瘤的临床特点分析[J]. 现代肿瘤医学, 2014, 22(4): 885-888.

GAO Ziye, LIU Xiaobo, SONG Shimao, et al. Clinical characteristics of 42 cases of primary gastric lymphoma[J]. Modern Oncology, 2014, 22(4): 885-888.

本文引用：张俊, 魏建国, 许春伟, 吴永芳, 王怀涛, 王海艳, 张博, 邵云, 李晓兵. 胃弥漫性大B细胞淋巴瘤易误诊为胃癌1例临

床病理分析[J]. 临床与病理杂志, 2015, 35(7): 1423-1427. doi: 10.3978/ j.issn.2095-6959.2015.07.042

Cite this article as: ZHANG Jun, WEI Jianguo, XU Chunwei, WU Yongfang, WANG Huaitao, WANG Haiyan, ZHANG Bo, SHAO Yun, L I X i a o b i n g.O n e c a s e o f c l i n i c o p a t h o l o g i c a l a n a l y s e s o f g a s t r i c d i f f u s e large B cell lymphoma to misdiagnosis as gastric cancer[J]. Journal of C l i n i c a l a n d P a t h o l o g i c a l R e s e a r c h,2015,35(7):1423-1427.d o i:10.3978/ j.issn.2095-6959.2015.07.042