社会保险知识与务实

社会保险知识与务实

一、社会保险基本情况概述。

（一）基本概念

社会保险是国家通过立法手段，设立保险基金，在劳动者因年老、患病、工伤、失业、生育及死亡等原因，暂时或永久失去生活来源的时候，依法给予一定的物质帮助，保证公民和劳动者的基本生活需要的一种社会保障制度。

基本养老保险：我国的基本养老保险，是指通过适当资金来源和待遇水平安排，保障参保人员在年老丧失劳动能力时，能从基本养老保险基金中，获得稳定、可靠的生活资料来源的社会保险制度。

基本医疗保险：是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

工伤保险：也称职业伤害保险。是指劳动者由于工作原因，在工作过程中，遭受意外伤害或引起职业病后，由国家或单位给伤残者和死者生前供养亲属，提供必要的物质帮助。

生育保险：指劳动者因生育子女暂时中断劳动期间，国家给予物质帮助的保险制度。

失业保险：指对非因本人意愿中断就业，而失去生活来源的劳动者，提供阶段性的物质帮助的保险制度。

（二）、社会保险的特性

1、强制性。就是国家立法，强制实施。

2、保障性。就是保障劳动者在其失去劳动能力之后的基本生活，从而维护社会稳定。

3、互济性。社会保险通过建立社会保障基金，并在全社会统一用于济助被保障对象。

4、福利性。社会保险不以盈利为目的，参保人缴费较少，但领取待遇较高，国家财政及地方财政予以补贴具有社会福利性质。

5、普遍性。社会保险实施范围广，凡是符合法律规定的所有企业和社会成员都必须参加。

社会保险与商业保险的区别。1、性质不同。基本养老保险是国家依法强制实施的社会保险制度，属于政府行为；商业保险是保险人与被保险人之间是自愿的契约关系。2、目的不同。基本养老保险不以盈利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进社会发展；商业保险是以盈利为目的，是在此前提下给投保者以经济补偿。3、资金来源不同。基本养老保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险全部由投保人负担。

4、政府承担的责任不同。政府对基本养老保险承担最终兜底的责

任，对商业保险主要依法进行监管，保护投保人的利益。

（三）、历史沿革

——社会保险，作为政府行为，起源于15世纪英国的圈地运动。

——社会保险，作为社会制度，兴起于德国。

——社会保险，作为经济杠杆，起始于美国。

——社会保险，作为公民基本权利，并载入国家根本大法，唯有我国。

——社会保险，作为人类理想，其思想渊源，来自我国。

就全球而言，已有近200个国家和地区建立了社保制度。

世界社会保险发展的历史过程，大致可以分为四个时期：

第一时期：自19世纪80年代到20世纪20年代末，社会保险产生阶段

以德国1883年制定《疾病社会保险法》为标志

第二时期：从20世纪20年代末的资本主义经济大危机到第二次世界大战，社会保险初步发展阶段

以美国1935年通过《社会保障法》为标志

第三时期：二战后职20世纪70年代末，社会保险的充分发展阶段

以福利国家的出现为标志

第四时期：20世纪70年代末至今，社会保险的改革阶段

在社会保险发展历史上，将第二次世界大战作为分水岭，战

前一般称为早期发展阶段

我国社会保险制度大体经历四个发展阶段：

（1）初创阶段（1951－1957）

（2）调整和发展阶段（1958－1966）

（3）停滞时期（1967－1978）

（4）重建和改革时期（1978年以后）

（一）基本养老保险

1951年 2月《劳保条例》实施，1953年，《劳保条例修正草案》扩大了实施范。1956年实施范围进一步扩大。

文革期间，管理机构和统筹制度被取消

1986年7月，国发[1986]77号文件下发，劳动合同制工人开始缴费。

1991年，国务院下发《关于企业职工养老保险制度改革的决定》（国发[1991]33号）。实施范围在全民企业，城镇集体企业参照执行。

1995年，国务院下发《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》（国发[1995]6号）。统账结合制度建立。

1997年，国务院下发《关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》（国发[1997]26号）。全国统一办法，实施范围增加企业化管理事业单位。

2005年，国务院下发《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[2005]38号）。实施范围扩大到城镇各类企业职工、

个体工商户和灵活就业人员。

城乡居民养老保险

1、“老农保”探索

1991年以后，部分地方开展“老农保”探索。

2、新农保制度建设历程

------2002年--2008年理论研究及探索阶段。建立新型农村社会保险制度”。

从2009年起开展新农保试点，首批试点面为全国10%左右的------2009年9月1日，国务院印发《指导意见》（国发2009）32号，标志着我国新农保试点正式启动实施

------2011年实现全覆盖

（二）基本医疗保险

1、公费医疗制度

2、劳保医疗制度

3、新型的城镇职工医疗保险制度。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：

第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善

第二阶段： 1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点。

第三阶段： 1998年以来，全面推进医疗保险制度改革。以国务院国发…1998?44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保

险制度改革进入了全面发展的阶段。

我市从2000年起建立了城镇职工基本医疗保险制度，同时废止了原机关事业单位公费医疗制度和企业劳保医疗制度。

（三）工伤保险发展大致可分为三个阶段：

首次立法及其适用时期（20世纪50—80年代）1951年颁布的《劳动保险条例》

改革探索时期（20世纪90年代）1994年颁布的《劳动法》明确建立工伤保险制度。1996年劳动部发布《企业职工工伤保险试行办法》。

重大发展时期（进入21世纪以来）2003年国务院颁布《工伤保险条例》，至此，完整的工伤保险制度在全国广泛建立。

《黄冈市工伤保险实施细则》于2005年实施。

（四）生育保险

1、新中国初期生育保险、

2、"社会主义改造"与"文化革命"时期生育保险、

3、经济转轨时期生育保险

随着《劳动法》的颁布实施，生育保险制度主要在企业单位推行，生育保险的待遇主要是女职工生育期间的生育津贴和生育医疗费用的报销。2011年7月《社会保险法》的实施，加快了生育保险制度建立的进程。黄冈市政府于2009年7月印发了《黄冈市职工生育保险暂行办法》，将各类企业、事业单位、机关、团体和民办非企业单位及其职工全部纳入到生育保险制度之中，实现

了生育津贴、生育医疗费用、护理假津贴的全面保障。

（五）失业保险

第一个时期：新中国成立初期的失业救济制度。

第二个时期：20世纪80年代中期到90年代初期的待业保险制度。

第三个时期：国务院1999年1月发布了《失业保险条例》，是我国失业保险制度走向规范的重要标志。

总之，我国社会保险

经历了“从无到有”，解决制度缺失的过程；

经历了“从窄到宽”，逐步扩大覆盖面的过程；

经历了“从低到高”，稳步提高保障水平的过程；

经历了“从城市到农村”，逐步实现城乡统筹发展的过程。

改革开放以来，社会保险得到了快速发展。特别是城乡居民养老保险和医疗保险制度的建立，《社会保险法》的颁布与实施，使社会保险的发展呈现了飞跃的态势。

二、社会保险现行政策概览

①我国的社会保险制度的方针、特征、原则

基本方针是：全覆盖、保基本、多层次、可持续。

基本特征是：社会统筹互济性；参保对象普遍性；保障水平适度性；享受待遇长期性。

基本原则是：保障水平与经济发展相适应；基本权利与缴费义务相适应；社会互济与自我保障相结合，社会公平与实际效率

相结合。

②我国社会保险的基本制度的类型

③分险种介绍：

（一）基本养老保险

基本养老保险，位居“五险之首”

《社会保险法》设计的养老保险制度有：城镇企业职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险。事业单位改革正在推进，其保险问题也将出台办法。公务员和参照公务员管理的工作人员其养老保险由国务院另行规定。

1、城镇职工基本养老保险制度。基本模式是：“统账结合”。是吸取各国长处而形成的。“统”即“共济统筹”。体现了政府的主导；体现了互济的功能；体现了社会的优越。“账”即“个人账户”，体现了多缴、多得；体现了权利、义务；体现了公平、效能。

城镇职工基本养老保险的缴费率为单位工资总额的20%，个人工资收入的8%。

城镇灵活就业人员按照上年度在岗职工平均工资的20%的比例，可以选择60%、70%、80%、90%、100%的费率缴费。

2、退休有关规定。城镇职工按规定缴纳养老保险费年限累计满15年以上（含15年）；达到法定正常退休年龄可以办理退休。

单位职工办理理正常退休的年龄：男年满60周岁，女职工按其退休前长期所在岗位确定，在管理（干部）岗位的为55周岁，在生产（工人）岗位为50周岁。

城镇个体工商户业主及其雇工的退休年龄：男年满60周岁，女年满55周岁。

3、待遇计发办法。待遇的计发与缴费年限、缴费额度、社平工资、个人帐户金额、平均预期寿命等多项指标挂钩。

根据国发[2005]38号文规定，中人（1996年1月1日前参加工作，1996年1月1日后退休的）参保人员基本养老金由基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金三部分组成。我省出台了【2006】169号文件，增加了调剂金部分，并设臵了过渡期。

（1）基础养老金=(参保人员退休时全市上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×缴费年限×1％（2）个人账户养老金=个人账户储存额÷本人退休年龄相对应的计发月数

（3）过渡性养老金为=本人指数化月平均缴费工资×视同缴费年限×1.2%

（4）调剂金2011年退休人员为50元，每年减少10元，5年过渡完毕。

新人（1996年1月1日后参加工作的）退休今后养老金就只有两部分即基础性养老金加个人账户养老金。

城乡居民基本养老保险。我国城乡居民养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成，我省基础性养老金全部由中央转移支付解决，个人帐户养老金由个人缴费和省级财政每年每人补助20元，县市级财政每年每人补助10元。国家原定在2020年全覆盖。2012

年全国实现全覆盖。

（二）基本医疗保险

1、城镇职工基本医疗保险

我市从2000年起建立了城镇职工基本医疗保险制度。单位职工参保及缴费：以职工上年度月平均工资总额为缴费基数，单位和在职职工分别按6%和2%的比例共同缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。大病医疗保险费每人每年80元，单位及个人各承担一半。个人账户计入：以职工月缴费工资总额为计入基数，49岁以下的划入3.2%，50岁以上的划入3.5%，退休的划入3.7%。

灵活就业人员统账结合（即有个人账户）按统计局公布的黄冈市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按8%的费率每年缴纳基本医疗保险费。单建统筹（即无个人账户）按统计局公布的黄冈市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按4.5%的费率每年缴纳。

住院费用的报销有起付线、有报销限额。就诊的医院级别越高报销比例越低，鼓励、引导患者小病到基层医院，重病才到大医院。

在管理上主要是实行一“结算”（对医疗机构实行协议结算）、两“定点”（定点医院、定点药店）、三“目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录）的管理，调控基金的收支平衡。

基本医疗保险住院费用的结算顺序及个人自付比例如下：全

部发生额中属三个目录范围外的费用全部自付。

异地住院患者按有关规定先自付10%或20%，再按黄冈市内相应医疗机构等级标准执行。

特殊检查、乙类用药、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目应先自付5%。

起付线自付标准为：当年首次住院自付三级医院500元、二级医院300元、一级以下100元。

起付线以上，最高支付限额以下的部分在职职工在三级医院住院自付10%、二级医院7%、一级及以下医院4%，退休职工在以上基础上分别降低2%。

基本医疗保险封顶线（每人每年最高支付限额7万元）以上的医疗费，由大额医疗保险继续按规定支付（每人每年最高支付限额23万元）。

患者个人自付部分可用IC卡从个人账户中支付，无个人账户或个人账户不足的由个人用现金支付。

2、城镇居民基本医疗保险

国家从2007年启动试点。我市于2007当年全面铺开。城镇居民医保由个人缴费和政府补助构成。我市个人缴费的额度分普通成人、60岁以上老年人、未成年人（含大中小学生）、重度残疾人和低保人员五种类型。普通成人现年缴费为130元，60岁以上老年人为70元，未成年人为20元，重残和低保人员不缴费。政府补助逐年提高，今年为人平300元。个人缴费额度也要适度提

高。采取政府引导下的自愿参保机制。

城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，住院和门诊都实现统筹。住院的平均报销比例达到了70%以上，门诊的报销限额达到了年报销200元。

连续参保缴费三年及以下的社区居民年度（下同）最高支付限额为5.5万元、在校学生最高支付限额为6.5万元；三年以上至五年的社区居民最高支付限额为6万元、在校学生最高支付限额为7万元；五年以上的社区居民最高支付限额为6.5万元、在校学生最高支付限额为7.5万元。

政策内的住院医疗费用报销比例依次为：一级和一级以下的医院90%、二级医院70%、三级医院60%、外地医院50%；学校在校学生的报销比例分别在前述比例的基础上再提高10%。

参加城镇居民基本医疗保险的在校学生住院，不论医院级别，本地就医起付标准一律为100元，外地就医起付标准一律为300元。社区居民住院起付标准，一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院500元，转外地医院800元。

3、新型农村合作医疗

目前，这项“医保”制度由卫生部门管理，实行城乡一体化改革试点的地方由人社部门管理。其基本政策与城镇居民医保政策相似不相同。改革的趋势是国家建立统一的城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度。

（三）工伤保险

工伤保险是强制推行的一种保险。不实行单一固定费率，而实行行业差别费率和企业浮动费率。目的是调控企业减少职业病危害和降低事故发生率。目前执行的费率为0.8%—1.5%，职工个人不缴费。

工伤保险待遇包括医疗费、伤残津贴、伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、工亡补助、抚恤金等。2010年新修订的《工伤保险条例》进一步提高了工伤待遇。目前我市已基本覆盖危害性较大、事故发生率较高的行业。

（四）生育保险

建立生育保险的目标是均衡用人单位的负担，解决女职工较多单位的负担畸重问题，同时也是保护人类再生产。

我市市政府于2009年印发了《黄冈市职工生育保险暂行办法》，覆盖了机关、事业单位和企业。覆盖范围、待遇项目、支付机制在全国处于领先，实现了制度创新。

我市生育保险的缴费率为单位缴工资总额的0.7%。个人不缴费。

生育保险待遇包括以下三个方面：

一是生育医疗费用。生育的医疗费用由生育保险基金支付。待遇比医疗保险更优越，不收个人住院的起付线，不受医疗保险最高支付限额的限制，报销比例与医疗保险相同。产前检查也纳入报销范围。职工未就业配偶按照国家规定享受国家生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中列支。

二是生育假津贴。去年4月18日国务院制定了《女职工劳动保护特别规定》，将原定的90天产假延长到98天；难产的增加15天，多胞胎的每增加1个胎儿再增加15天。生育假期间由生育保险基金支付生育假津贴，标准按上年度职工平均工资计算。

三是护理假津贴。给生育女职工的丈夫给予10天的护理假津贴。充分体现人性化的光辉。

（五）失业保险

失业保险实行双向缴费，单位按工资总额的2%缴纳，个人按工资收入的1%缴纳。

领取失业保险金与缴费时间的长短直接挂钩。缴费满1年不满5年的，最长为12个月；满5年不满10年的，最长为18个月；10年以上的，最长为24个月。其标准，按照高于当地城市居民最低生活保障线，低于当地最低工资标准的原则，由省级人民政府确定。目前，我市符合条件的参保失业人员已全部按期领取到失业保险金。参加失业保险人员在领取失业保险金期间，其医疗保险费从失业保险基金中支付。并享受相应医疗保险待遇。参加失业保险人员在领取失业保险金期间去世的，其家属可以领取丧葬补助金和抚恤金。

三、社会保险发展趋势概论

（一）存在的问题

1、统筹层次太低

2、缴费比例偏高

3、政策碎片化

4、收支矛盾突出

（二）发展趋势

十八大报告第七部分：加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点。在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。改革和完善企业和机关事业单位社会保险制度，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度，逐步做实养老保险个人账户，实现基础养老金全国统筹，建立兼顾各类人员的社会保障待遇确定机制和正常调整机制。扩大社会保障基金筹资渠道，建立社会保险基金投资运营制度，确保基金安全和保值增值。

1、制度建设不断完善

制度完善首先是做到制度衔接无缝隙，保障对象无遗漏。其次是制度设计规范、科学、合理。现行各项养老保险制度的建立，都是按当时的背景情况、当时要解决的对象、当时的思路建立起来的，缺乏通盘、整体考虑，制度之间的缴费办法、待遇计发办法、待遇水平等缺乏相互关联，身份改变后不能实现制度之间的转换。有些制度的适用范围边界模糊，有些人群适用的政策处于灰色地带。身份上的壁垒、政策上的不连续、制度之间的碎片化，

使养老保险制度缺乏完整性、统一性。

医疗保险也存在城乡分割的现象，如城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别由人社和卫生两个部门来管理，适用对象分别是城、乡居民，在制度设计、管理方式等方面存在差异。在城乡一体化加快、城乡人群流动越来越大、界限越来越模糊的情况下，两项制度的实施存在诸多现实矛盾。

从《社会保险法》的立法意图来看，社会保险制度完善的方向将是加强顶层设计，简化、归并零碎的制度，增强制度的适应性。基本养老保险，将是“城镇职工基本养老保险制度”和“城乡居民基本养老保险制度”这两种“基本”类型。打破养老险“双轨制”指日可待。在医疗保险上，城乡分割的制度设计必然会改变，城乡居民一体化的基本医疗保险制度势不可挡。

2、保障水平不断提高

我国社会保险的基本原则之一是保障水平要与经济社会发展水平相适应。人群特征和经济发展状况不是完全一样的，其保障需求也是不同的。社会保障制度建设顶层设计确定实行多层次的保障体系：一是在基本保险层次上，所有参保人员享受同等待遇，任何人无特权，待遇的差异很小，随着社会和经济的发展，全体参保人员逐步适当提高待遇。连续九年调整养老金水平，由人平300多元到现在1300多元。二是在基本保险层次之外，可建立补充性养老保险（如企业年金、公务员年金等），补充性医疗保险（如企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗保险等）。

3、保障范围不断扩大

根据五项社会保险的适用对象，按照《社会保险法》的要求，不断扩大各项社会保险的覆盖面：把各类劳动者以及全体城乡居民全部纳入到相应的基本养老保险制度，包括公务员、机关事业单位职工都要逐步纳入养老保险范围。把各类劳动者以及全体城乡居民全部纳入到基本医疗保险制度；把职业人群全部纳入到工伤保险、生育保险和失业保险制度。不使任何一个社会群体游离在制度之外，使每一个应保人员实现尽保。目前，现实存在的各种原因致使未达到应保尽保，但我们追求的目标是100%参保。随着人们对社会保险认识的提高、经济社会发展水平的提高、法制化建设步伐的加快，我们离社会保险覆盖面的终极目标也越来越近。

4、统筹层次不断提升

社会保险按其基本属性和原理，统筹层次越高越有利于发挥调济功能，越能体现公平合理。目前，失业保险尚处于县级统筹，医疗、工伤、生育保险刚刚实行市级统筹，养老保险只是省级统筹。国家“十二五”规划明确提出在“十二五”末，实现基础养老金全国统筹。但目前的市级统筹、省级统筹，还只是政策标准的统一，还未真正实现基金的统一征收、使用和调剂，换一句话说，还是“有限的统筹”，尚未实现统收统支。地区之间不平衡、基金的抗风险能力弱、基金的调济功能差、流动人员社保关系转移难等诸多问题，只有通过提高统筹层次，才能彻底解决。提高

统筹层次的最终目标是全国统筹。

5、管理手段不断创新

社会保险的信息量十分庞大，覆盖面涉及到每一个公民；需记载的历史十分长，从一个人的出生开始到死亡后一个时期都要有数据记载；变化的数据非常大，如历次缴费记录、待遇领取、关系转移等。没有强大的信息系统支撑，社会保险将无法发展。

目前，全国推行的金保工程是适应社会保险发展的信息平台。我市正在强力推进，市直的人力资源和社会保障信息系统去年已上线运行，金保工程的最终发展目标是全国互联互通。到那时，社会保险五险一单、异地关系转移、异地就医结算、异地支付待遇、重复参保、恶意骗保等问题将迎刃而解。社会保障“一卡通、通全国”，将是社会保险管理发展的终极目标。

四、社会保险人的职责概说

（一）当好政策宣传员

首先要学习政策，熟悉政策。只有熟悉政策才能宣传好，引导好老百姓参保，指导好老百姓参保。

（二）当好业务经办员

从参保登记、核定、扩面、征缴，分账记账、数据录入、建档建卡、数据上传，转移接续、待遇支付、基金管理、档案管理等环节。这些都是《社会保险法》赋予我们的责任。

（三）要切实转变作风。加强队伍建设，真心真情为老百姓办事，树立窗口形象。

抓好平台建设，创新服务方式，提高服务质效。

提高管理水平，努力化解工作中的各种矛盾，克服困难，创造性的做好各项工作。