卫办医政函2011[54]卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》的通知110114

卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知

卫办医政函〔2011〕54号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉

电话：010-********、68792097

附件：三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版).doc

二〇一一年一月十四日

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉

电话：010-********、68792097

二〇一一年一月十四日（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）、重返类指标（Patients Return Indicators ）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators ）。

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。

表达方式: %100?=同期出院患者总人次

住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。

指标分类

1.新生儿患者总住院死亡率

表达方式：

%100?=次同期新生儿患者出院人数

新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡

2.新生儿手术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=院人次同期新生儿手术患者出亡人数

新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者

3.新生儿非手术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数

新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者

4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率

（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

100750750750?≤≤=≤新生儿患者出院人次

克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿

出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

100100075110007511000751?--=-新生儿患者出院人次

克的同期出生体重数

新生儿患者住院死亡人克的

出生体重新生儿患者住院死亡率克的

出生体重（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

%100180010011800100118001001?--=-新生儿患者出院人次

克的同期出生体重数

新生儿患者住院死亡人克的

出生体重新生儿患者住院死亡率克的

出生体重

（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

100180118011801?≥≥=≥新生儿患者出院人次

克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿

出生体重新生儿患者住院死亡率克的

出生体重

（5）新生儿医院感染患者住院死亡率

表达方式：

%100?=新生儿患者出院人次

同期发生医院感染的患者住院死亡人数

发生医院感染的新生儿

住院死亡率新生儿医院感染患者

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。

1.手术患者总住院死亡率

表达方式：

%100?=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数

手术患者总住院死亡率

2.手术患者围手术期住院死亡率

（1）手术患者围手术期住院死亡率

表达方式：

%100?=同期手术患者出院人次死亡人数

手术患者围手术期住院住院死亡率手术患者围手术期

（2）择期手术患者围手术期住院死亡率

表达方式：

%100?=人次同期择期手术患者出院住院死亡人数

择期手术患者围手术期术期住院死亡率择期手术患者围手

（3）麻醉分级（ASA 分级）围手术期住院死亡率

表达方式：

%100ASA ASA ASA ?=分级的手术例数

同期进行指定围手术期住院死亡人数

分级手术患者

指定期住院死亡率分级围手术

3.手术并发症患者住院死亡率

表达方式：

%100?=手术患者出院人次

同期发生手术并发症的手术患者住院死亡人数

发生手术并发症的

住院死亡率手术并发症患者

4.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表达方式：

100?=移植术后出院患者人次

同期接受冠状动脉旁路死亡的住院患者人数术后

接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表达方式：

100?=治疗后出院患者人次

介入同期接受经皮冠状动脉住院死亡的患者人数

治疗后

接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

表达方式：

100?=清除术后出院患者人次同期接受脑血肿住院死亡的患者人数

接受脑血肿清除术后

患者住院死亡率脑血肿清除术

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表达方式：

100?=出院的产妇人次同期接受剖宫产手术后住院死亡的产妇人数

接受剖宫产手术后

产妇住院死亡率剖宫产手术

（5）髋关节置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

表达方式：

100?=后出院患者人次同期接受髋关节置换术住院死亡的患者人数

接受髋关节置换术后

患者住院死亡率髋关节置换术

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表达方式：

%100?=出院患者人次

术后同期接受心脏瓣膜置换住院死亡的患者人数

接受心脏瓣膜置换术后

患者住院死亡率心脏瓣膜置换术

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）。

1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率

（ICD 10: S06）

表达方式：

100?=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数

创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）

表达方式：

%100?=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数

急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞

3.脑出血患者住院死亡率

（ICD 10：I60、I61、I62）

表达方式：

%100?=次同期脑出血患者出院人数

脑出血患者住院死亡人脑出血患者住院死亡率

4.消化道出血患者住院死亡率

（ICD 10:K92.2）

表达方式：

%100?=院人次同期消化道出血患者出亡人数

消化道出血患者住院死住院死亡率消化道出血患者

5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）

表达方式：

%100?=次同期脑梗塞患者出院人数

脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率

6.败血症患者住院死亡率

（ICD 10: A40-A41）

表达方式：

%100?=次同期败血症患者出院人数

败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）。

1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD 10：C64）

表达方式：

100?=性肿瘤患者人次同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人数

手术后住院死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤手术

2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD 10：C22）

表达方式：

100?=性肿瘤患者人次同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人数

手术后住院死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤手术

3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD 10：C34）

表达方式：

%100?=性肿瘤患者人次

同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤手术

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD 10：C16）

表达方式：

%100?=

性肿瘤患者人次同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤手术 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD 10：C20）

表达方式：

%100?=直肠恶性肿瘤患者人次同期手术后出院的恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的直肠

患者住院死亡率

直肠恶性肿瘤手术

6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

（ICD 10：C18）

表达方式：

%100?=恶性肿瘤患者人次

同期手术后出院的结肠

恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的结肠

患者住院死亡率结肠恶性肿瘤手术

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR ）。

表达方式：

%100?=手术的出院患者人次次同期发生重返手术室再患者住院死亡人数重返手术室再次手术

患者住院死亡率

重返手术室再次手术（七）重点手术麻醉分级（ASA 分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA ）。

1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表达方式：

100ASA ASA ASA ?=数

冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定人数移植术后住院死亡患者分级冠状动脉旁路

指定移植术患者住院死亡率分级冠状动脉旁路

2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表达方式：

100ASA ASA ASA ?=例数

经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定者人数

介入治疗后住院死亡患分级经皮冠状动脉

指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉

3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）

表达方式：

100ASA ASA ASA ?=脑血肿清除术例数分级同期进行指定后住院死亡患者人数

分级脑血肿清除术

指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术

4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表达方式：

100ASA ASA ASA ?=剖宫产手术例数

分级同期进行指定数手术后住院死亡产妇人分级剖宫产

指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术

5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

表达方式：

%100ASA ASA ASA ?=髋关节置换术例数

分级同期进行指定住院死亡患者人数

分级髋关节置换术后

指定患者住院死亡率分级髋关节置换术

6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表达方式：

%100ASA ASA ASA ?=心脏瓣膜置换术例数

分级同期进行指定住院死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后

指定患者住院死亡率

分级心脏瓣膜置换术

二、重返类指标（Patients Return Indicators ）

（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days ）。

1.住院患者出院当天再住院率

表达方式：

%100?=

除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人当天再住院率住院患者出院

2.住院患者出院2-15天内再住院率

表达方式：

%100152152?-=-（除死亡患者外）同期出院患者总人次天内再住院患者人次出院天内再住院率

住院患者出院 3.住院患者出院16-31天内再住院率

表达方式：

%10031163116?-=-除死亡患者外）

同期出院患者总人次（天再住院患者人次出院天内再住院率住院患者出院

4.重点病种患者出院31天内再住院率

（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率

（ICD 10：I20.001）

表达方式：

%1003131?=人次（除死亡患者外）者出院

同期不稳定型心绞痛患天内再住院人次出院不稳定型心绞痛患者

天内再住院率出院不稳定型心绞痛患者

（2）脑出血患者出院31天内再住院率

（ICD 10：I60、I61、I62）

表达方式：

%1003131?=（除死亡患者外）

次

同期脑出血患者出院人天内再住院人次脑出血患者出院天内再住院率脑出血患者出院

（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）

表达方式：

%1003131?=外）

出院人次（除死亡患者同期急性心肌梗塞患者天内再住院人次

出院急性心肌梗塞患者

天内再住院率出院急性心肌梗塞患者

（4）消化道出血患者出院31天内再住院率

（ICD 10: K92.2）

表达方式：

%1003131?=（除死亡患者外）

院人次同期消化道出血患者出

天内再住院人次

消化道出血患者出院

天内再住院率出院消化道出血患者

（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率

（ICD 10: I63）

表达方式：

%1003131?=（除死亡患者外）

次同期脑梗塞患者出院人天内再住院人次

脑梗塞患者出院天内再住院率出院脑梗塞患者

（6）肺炎患者出院31天内再住院率

（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）

表达方式：

1003131?=（除死亡患者外）

同期肺炎患者出院人次天内再住院人次

肺炎患者出院

天内再住院率肺炎患者出院 5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表达方式：

100

3131?=患者外）出院患者人次（除死亡移植术后同期接受冠状动脉旁路天内再住院人次患者出院冠状动脉旁路移植术天内再住院率移植术患者出院冠状动脉旁路

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表达方式：

1003131?=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后

同期接受经皮冠状动脉天内再住院人次患者出院经皮冠状动脉介入治疗

天内再住院率治疗患者出院经皮冠状动脉介入

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）

表达方式：

1003131?=患者外）

出院患者人次（除死亡同期接受子宫切除术后天内再住院人次

子宫切除术患者出院

天内再住院率出院子宫切除术患者（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表达方式：

1003131?=患者外）出院产妇人次（除死亡同期接受剖宫产手术后天内再住院人次

剖宫产手术产妇出院

天内再住院率出院剖宫产手术产妇

（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表达方式：

%1003131?=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换天内再住院人次院

心脏瓣膜置换术患者出天内再住院率

出院心脏瓣膜置换术患者

（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

表达方式：

%1003131?=外）患者人次（除死亡患者后出院同期接受脑血肿清除术天内再住院人次脑血肿清除术患者出院

天内再住院率

出院脑血肿清除术患者

（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room ）。

1.手术患者重返手术室再次手术总发生率

表达方式：

%100?=同期出院患者手术例数

数重返手术室再次手术例再次手术总发生率手术患者重返手术室

2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率

（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.1）

表达方式：

%100?=旁路移植术例数同期进行冠状动脉数重返手术室再次手术例冠状动脉旁路移植术后

生率

重返手术室再次手术发者冠状动脉旁路移植术患

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

表达方式：

%100?=介入治疗例数

同期进行经皮冠状动脉

数重返手术室再次手术例后

经皮冠状动脉介入治疗生率重返手术室再次手术发患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

表达方式：

%100?=例数

同期进行脑血肿清除术手术室再次手术例数脑血肿清除术后重返

手术室再次手术发生率脑血肿清除术患者重返

（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

表达方式：

%100?=数

同期进行剖宫产手术例手术室再次手术例数剖宫产手术后重返

手术室再次手术发生率剖宫产手术产妇重返（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

表达方式：

%100?=

例数同期进行髋关节置换术手术室再次手术例数髋关节置换术后重返

手术室再次手术发生率髋关节置换术患者重返

（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

表达方式：

%100?=术例数

同期进行心脏瓣膜置换手术室再次手术例数返

心脏瓣膜置换术患者重手术室再次手术发生率返心脏瓣膜置换术患者重 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率

表达方式：

%100?=例数同期择期手术患者手术再次手术例数室

择期手术患者重返手术再次手术发生率

室择期手术患者重返手术（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit ）。

表达方式：

%100ICU ICU ICU ICU ICU ICU ?=中死亡情况）

（除患者人次同期转出患者人次后重返转出总发生率

重返患者转出后

（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI ）。

（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）

（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）

表达方式：

%100PCI CABG PCI CABG PCI ?=总例数同期进行手术的例数后同一天进行

进行手术率后同一天进行

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）。表达方式：

%100?=同期出院患者人次

例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence ）。

（ICD 10：T81.4，O86.0）

表达方式：

%100?=同期手术患者出院人次

手术相关医院感染例数率手术相关医院感染发生（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）。

（ICD 10：J98.402）

表达方式：

%100?=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生感染发生率

手术患者肺部（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates ）。

表达方式：

%100?=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发医院感染发生率新生儿患者

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）。

表达方式：

%100?=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染总发生率

手术部位感染（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients ）。

1.择期手术患者医院感染发生率

表达方式：

%100?=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染医院感染发生率择期手术患者

2.择期手术患者肺部感染发生率

（ICD 10：J98.402 ）

表达方式：

%100?=人次

同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染肺部感染发生率择期手术患者

（七）手术风险分级（NNIS 分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index ）。

表达方式：

%100NNIS NNIS NNIS ?=分级手术例数同期进行指定例数分级手术部位感染发生指定部位感染率

分级手术

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）。

表达方式：

1000ICU ICU ICU ?=静脉导管病人日数

中使用中心同期血液感染例数中与中心静脉置管相关