健康保险重点

1.1风险的定义与特性

风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。

风险的基本特征：客观性、损失性、不确定性。

风险的构成要素及其关系

1.3健康风险的含义

直接地讲，健康风险就是影响人身健康的风险因素。

具体讲健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。

2.1健康的概念

世界卫生组织提出健康十大标准：

有足够充沛的精力，能从容不迫的应付日常工作和生活的压力而不感到过分紧张。

处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔。

善于休息，睡眠良好。

应变能力强，能适应外界环境的各种变化。

世界卫生组织提出健康十大标准：

能够抵抗一般性感冒和传染病。

体重得当，身体匀称，站立时，头、肩、臀位置协调。

眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎。

牙齿清洁，无空洞，无痛感，齿龈颜色正常：无出血现象。

头发有光泽，无头屑。

肌肉丰满，皮肤富有弹性。

亚健康产生的原因:工作、生活紧张，环境污染等外界因素，也有酗酒、吸烟、缺乏运动，精神心理承受力差等内在原因。

健康是人类生存之本、幸福之源。没有健康的体魄，就不能做到真正的可持续发展。

4.1 健康保险的定义及种类

“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。

从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。

“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗五类。

“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的对当事人的损害予以补偿，收取保险费的保险。”根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。

健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本书认为，健康保险是以人的身体健康为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种人身保险。

4.2 健康保险的特征

1.保险标的具有特殊性

2.承保的内容广泛，具有综合保险的特征；

3.健康保险的风险具有易变动和难预测的特征；

4.承保标准严格；

5. 保险期限一般较短；

6. 健康保险一般不适用代位求偿权原则。

4.3 健康保险的原则

1.保健康原则:重视健康教育与管理;

2.自愿性原则；

3.费用分担原则；

1.1国外商业健康保险的起源

现代意义上的商业健康保险起源于19世纪的英国,迄今已有约160年的历史。欧洲是商业健康保险的发源地。

健康保险最初是从意外伤害保险开始的。早期的铁路运输有极大的风险，于是1848年英国铁路运输部门成立“伦敦铁路旅客保险公司”，开始办理旅行伤害保险。

早期的健康保险形式主要是疾病保险，且以个人险和附加险为主。

国外第一份健康团体保单是美国的Montgomery Ward and Company在1910年签订的，旨在为其雇员提供由于疾病和意外伤害不能工作时的每周报酬。

1886年，瑞士一家保险公司对重大疾病进行承保，此举为后来南非首创的现代重大疾病保险奠定了基础。

20世纪30年代以后，美国及其他经济发达国家的健康保险得到了长足的发展。

1.2美国的商业健康保险

经营状况:

在美国，健康保险组织多达1800多个，在1500多家人寿保险公司中约有800家经营健康保险业务，占业务总量的95%左右。另有约150家财产险公司经营健康保险。

2000年以来，美国商业健康保险覆盖人群已达到80% ，2006年美国人均健康保险保费支出约7500美元。

美国的健康保险主要包括两种形式:

一是非营利性健康保险公司，主要有蓝盾(Blue Shied )、蓝十字(Blue Cross)、凯撒(Kaiser)等政府背景企业。二是营利性商业保险公司，主要有安泰(Aetna )、沃波特(WellPoint)、华安诺(Humana )等全球五百强和国际知名企业。

商业健康保险的角色定位:

定位于有购买力人群的保险方案设计和服务提供、承接联邦及州政府在健康保障领域的资金管理项目，为大中型团体及其他保险公司提供自保方案、账单管理、数据管理等第三方管理服务，通过市场机制和手段解决政府职能以外的健康保险需求，重点在保险销售

功能。

业务内容:

总体上，美国商业健康保险的业务内容可分为:综合性健康保障方案及补充性健康保障方案。

综合性健康保障方案针对医疗领域的业务需求进行设计。包括:津贴型保险业务、管理式医疗业务、消费者导向型业务。其中，津贴型保险业务在市场中的地位逐步被管理式医疗取代;在以服务网络为特征的管理式医疗业务中健康维护组织(HMO)、优先提供者组织(PPO)成为现阶段美国健康保险的主营业务。

业务内容:

补充性健康保障方案包括:重大疾病保险业务、特定疾病保险业务、意外身故及伤残保险业务、失能收人损失保险业务、长期护理保险业务。

从该类业务的开展情况看，美国大部分寿险公司均涉及该类业务，由于美国保险监管既不限制寿险公司经营健康险业务，也不限制健康险公司开展寿险业务，因此，疾病、失能、长期护理等业务成为寿险与健康险公司共同竟争的领域。

1.3德国的商业健康保险

经营状况:

德国是世界上最早实施社会医疗保险的国家，据2003年数据显示:德国社会医疗保险覆盖90%以上的公民，而参加商业健康保险的人数约为9%。

同期数据表明，通过商业健康保险支付的医疗费用占全国医疗费用支出的比例达到12%，并且私人健康保险覆盖人群和费用占比仍表现出明显的增长势头。

德国的健康保险形式:

属于自愿保险，主要包括:综合医疗费用保险业务、收入保证保险业务、长期护理保险业务、预防保健费用保险等。

商业健康保险的角色定位:

德国商业健康保险是社会医疗保险的补充，定位于有购买力的人群，在医疗费用补偿的基础上，为其提供灵活的诊疗安排、就医指导，兼顾保险销售和服务提供功能。

业务内容:

德国商业健康保险根据与社会医疗保险间的相互关系，分为替代性质的健康保险和补充性质的健康保险。

1.替代性质健康保险。所谓替代性质的健康保险是指其保险责任与社会医疗保险相似，在一定收人以上的公民根据自身状况可自由选择参加社会保险或商业保险。

2.补充性质健康保险。所谓补充性质健康保险是指其保险责任与社会医疗保险以及替代性质健康保险责任相衔接，公民可在具备基本保险责任基础上选择其他相关责任。

从经营结果看，替代类型业务是目前德国商业健康保险的主营业务，约占健康险总参保人群的65%左右。

1.4英国的商业健康保险

经营状况:

英国于1948年向全体国民实施国家卫生服务制度(NHS)。由于公立医院效率低下等问题，促使了私立医疗机构和商业健康保险的发展。目前，商业健康保险覆盖总人群的10%左右。

英国的健康保险形式:

主要包括:收入保障保险、医疗费用保险、重大病病保险和长期护理保险业务等。商业健康保险的角色定位:

英国的商业健康保险定位于有购买力人群，主要从事医疗保健的服务提供而非保险销售。由于目标客户为高收人及对医疗服务质量有较高要求的人群，重点在服务提供功能。

业务内容:

1.保险业务。包括针对门诊、住院医疗费用按比例及定额补偿形式开展的医疗保险业务，针对癌症、新生儿疾病等特定疾病开展的疾病保险业务，以及针对护理、健康评估、牙科、眼科等医疗服务项目开展的保险业务

2.非保险业务。重点围绕预防、减轻及治疗各种疾病及亚健康状况提供的医疗服务项目，包括服务热线、健康评估、病案管理、门诊及住院治疗、康复理疗等。

2.1我国商业健康保险的历史沿革

1982年中国人民保险公司恢复国内保险业务后,上海分公司经办了“上海市合作社职工健康保险”并于1983年1月实施---我国第一个健康保险业务。

1990年代后，经营商业健康保险的保险公司数目逐渐增加，市场竞争格局初步形成。

2003年1月1日起生效的新的《保险法》规定“经营财产保险业务的保险公司，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”

2005年4月8日，国内第一家专业健康保险公司—中国人民健康保险股分有限公司正式开业。

2.2我国商业健康保险的发展现状

1．业务增长迅速2．整体规模偏小3．发展潜力巨大

2.3我国商业健康保险存在的问题

1.产品适用性不强

当前我国商业健康保险的产品主要集中在重大疾病定额给付保险、住院费用补偿和住院津贴等几类产品上。而对于大多数人来讲，患大病和住院的情况相对较少，更多的是门诊小病医疗费用的发生。

2.系统的结构不合理

3.专业化经营程度低

4.城镇居民基本医疗保险的“挤出效应”

5.社会投资形势的进一步严峻

6.政府税收等相关政策

2.4我国商业健康保险的发展对策

1.积极改变系统的结构

2.加强专业化经营

3.加强适用性产品的开发4．积极寻求政策支持

１、我国商业健康保险的发展现状。

1 商业健康保险产品的分类

2.1医疗费用保险的概念

医疗费用保险是指被保险人因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支出由保险人承担支付责任的保险，简称医疗保险。

医疗费用保险中给予支付的费用一般包括药费、检查费、化验费、护理费、手术费及住院床位费等。

2.2医疗费用保险险种

1.住院医疗费用保险

2.门诊医疗费用保险

3.高额医疗费用保险

4.重大疾病保险

2.2.1住院医疗费用保险

住院医疗费用保险，是指对于被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费给予保障的一种医疗保险。

多为主险；个人/团体险；一般采用比例分担法；一般设置免赔天数和最长给付天数。

2.2.2门诊医疗费用保险

门诊医疗费用保险是为被保险人因疾病或意外伤害接受门诊治疗时支出的医疗费给予保障的一种医疗保险。

多为附加险；目前我国只有团体险；

承保条件严格:团体人数、年龄、保额等的限制；多采用比例分担法。

2.2.3高额医疗费用保险

高额医疗费用保险是在基本医疗费用保险的基础上,为被保险人提供保障范围更广、保额更高的一种医疗保险。

多为社会医疗保险的补充性险种；个人/团体险；

只对超过一定数量以上的医疗费用提供补偿；保费低廉。

2.2.4重大疾病保险

重大疾病保险是指当被保险人患有保单中指定的某些重大疾病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、糖尿病等，所发生的医疗费用由保险人以定额给付方式进行保障的一种医疗保险。

个人/团体险；主险/附加险；保障病种呈现增多的趋势。

定额给付：明细费用定额、每日费用定额、总费用定额。

3.1失能收入保险的概念

失能收入保险是指，当被保险人因疾病或者意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以至失去收入或收入减少时，由保险人在一定期限内给付保险金的保险，又称残疾收入补偿保险。

保障的是收入损失; 个人/团体保险; 定额给付

3.2残疾和全残的界定

残疾指由于伤病等原因在人体遗留下来的固定症状。残疾使人体的形态和功能不同程度地发生了改变，因此会影响到人的正常生活和工作能力。全残定义有多种：

1.绝对全残：即被保险人由于意外事故或疾病而不能从事任何职业。

2.原职业全残：是指被保险人丧失从事其原先工作的能力。依据此定义，只要被保险人因残疾不能从事其原职业，就可以领取约定的残疾收入保险金，而不论其是否从事其他有收入的职业。

3.通用的全残：全残分两个阶段：在致残初期，如果被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收入保险金。

致残以后的约定时期内（通常为2到5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。

4.收入损失全残：20世纪70年代末，美国和加拿大产生了一种特殊的失能收入保险即收入保障保险。它将全残定义为：如果被保险人因残疾而遭受到收入损失，那么他就可以认定为全残。

也就是说，被保险人在因全残而丧失工作能力、或者即使尚能工作但因伤残致使收入减少时，均可从保险人处获得保险金的赔付。

5.推定全残：在实践中，推定全残有两种不同的情况：

一是指在短期内还无法确定被保险人是否会残疾，为此，保险人在保险条款中规定了定残期限，如180天，即被保险人如果在定残期限届满时仍无明显好转，将自动被推定为全残；

二是指被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动视为全残。

6.列举式的全残

有的保险公司在失能收入保险单中列举了被保险人可被认定为“全残”的情况，并规定全残的鉴定应在治疗结束后由保险人指定或认可的医疗机构作出。但如果被保险人在治疗180日后仍未结束，则按照180日的身体状况进行鉴定。

目前我国保险公司多采用第6种定义,即列举式全残。

3.3失能收入保险的给付金额确定

1.对于个人失能收入保险，通常采取定额给付法。定额通常要低于原工资收入。

2.对于团体失能收入保险，通常采取比例给付法。比例一般为被保险人工资的60%-80%。

全残被保险人可完全获得这一比例额;

部分残疾被保险人可获得：

部分残疾给付金=完全残疾给付金×（残疾前收入-残疾后收入）/残疾前收入

4.1长期护理保险的概念

长期护理保险是指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。

4.2美国长期护理保险

始于20世纪70年代。人口老龄化严重，约有60%的老人需要不同程度的长期护理服务，在此背景下产生的长期护理保险，能承保被保险人在任何场所(急诊部分除外)接受任何个人护理而发生的护理费用。

一般包括3种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。就服务性质而言，可以是全天候(即24小时)的专业护理，也可以是非全日的中级护理与日常护理，甚至包括家庭健康护理。

4.3德国法定护理保险

德国自1995年起，实行护理保险跟随社会医疗保险的原则，护理保险为需要护理服

务的参保人提供家庭护理，目的是为那些失去自理能力及需要经常性帮助的人支付护理费用，其主要管理机构是在法定医疗保险公司附设的护理保险公司。

护理保险制度分为在宅护理和住院护理两个层次。近年来，其护理已经不仅仅局限于日常生活的护理，还扩大到医疗护理和精神护理，增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。

4.4日本的长期护理保险

2000年4月，日本实施护理保险。护理经理首先评估患者的身体状况，并把每个申请保险金者定为六个护理水平等级中的一种。最低的护理等级是“需要支援级”。接着由一个专家委员会对每个个案进行复核，最后确定该被保险人是否有资格获取保险金。结合医生的诊断结果确定具体赔付金额。被保险人根据个人的意愿，可在家或社区选择合适的医疗或康复护理服务。

4.5我国的长期护理保险

在我国，长期护理保险还处于萌芽和起步阶段，继2005年国泰人寿在上海推出“康宁长期护理健康保险”之后，2006年6月15日，国内第一家专业的健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”，这是国内首个全国性的具有全面保障功能的长期护理保险。它的推出，标志着商业性长期护理保险在我国迈出了实质性的—步。

1.商业健康保险的分类

2. 各种商业健康保险产品的概念和特点

1.1核保的概念：核保也称风险选择或风险评估，是保险人对申请保险保障的被保险人或投保人的风险程度进行选择或评估,并确定是否承保以及承保条件的过程。

美国学者认为“核保”包含两项基本元素：“选择”和“分类”。

1.2健康保险核保的意义

核保是保险公司风险管理的重要环节之一。

1.公平性：维持差别费率的公平性。

2.预防性：防止逆选择和道德风险

3.安全性：维护保险经营的安全性

2.1销售人员的核保(第一次风险选择)

业务员的选择在整个危险选择中，占最重要的地位。尤其是免体验，业务员扮演尤为重要的角色。

稳定经营、提高效率、拓展市场

第一次核保有以下四个步骤：面晤→观察→询问→报告

在进行第一次核保时，业务员要特别注意以下几个方面：

(1)要亲自见被保人，了解投保动机及被投保人的职业与经济能力、生活习惯与环境因素等，以排除道德风险。(2)了解被投保人的健康状况。

(3)解说保险条款，法律事项(4)完成业务员报告书(5)检视整个投保书

2.2体检医师的核保(第二次风险选择)

业务人员要积极配合公司体检人员，引导客户完成体检工作。在体检中一般应注意：

(1)验明身份，避免由人代替。(2)体检报告中，应有被保人与医师的亲笔签名。

(3)仔细询问并记录被保人的家族病史和既往症。(4)体检结果不可由被保人或业务员代交。

2.3生存调查(第三次风险选择)

生存调查由保险公司调查人员进行。生存调查的方式可分为直接调查与间接调查。时间上分为合同成立前和合同成立后的调查。

直接调查对投保人、被保险人进行。间接调查是对周围的人群进行。

生存调查的内容：

（1）投保情况：被保险人是否同意、签名、了解条款，住址，动机，保额是否异常。

（2）健康状况：身高、体重、视觉、听觉有无异常，肢体运动的协调性，有无现症及既往症，因健康出现的保险纠纷。（3）财务状况。（4）职业与环境。（5）习惯与嗜好：烟、酒、毒品、危险运动

生存调查的注意事项：

（1）确定调查的重点；（2）语言、态度等举止；

（3）合理地点的选择：家中或工作场所；（4）时间长短的控制；

（5）核对调查对象的身份证件；（6）结果保密。

2.4核保人员的核保(第四次风险选择)

由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是否可以承保及以何种条件承保。

核保人进行判断的资料来源于以下途径：

(1)投保书：里面包含投保人、被投保人的基本资料，被投保人的健康财务告知，业务员报告等。(2)体检报告书：被保人告知及健康声明，医师健康检查的结果，及体检医师的评估建议。(3)病历。(4)特别问卷。

核保结论：

标准体：代表了平均患病风险和死亡风险，正常投保；

次标准体：患病风险和死亡风险高于平均值，有条件的投保；

拒保体：患病风险和死亡风险过大，不能投保。

延期承保体：现有危险程度不稳定等观察一段时间再做决定。

3.1非健康风险因素的评估

(1)保险利益；(2)投保目的:家庭生活保障、疾病医疗费用保障、债务偿还保障；

(3)职业：职业健康危险,职业生活习惯;(4)投保经历；

(5)业余爱好和运动；(6)生活习惯；(7)环境；

3.2财务风险因素的评估

被保险人的合理保额应由其经济价值确定，即由其本人的收入能力决定，保额一般由本人年均收入的一定倍数来确定，年交保费一般应控制在本人年收入的30%以内。

如果保额过大，年缴保费过高时，应详细进行财务风险评估。首先评估年均收入能力，其次再考虑其资产状况。

3.3健康风险因素的评估

(1)年龄:在我国1周岁以下儿童以及45周岁以上成人发病率及死亡率较高，56周岁以上成人组发病率及死亡率陡增。

（2）性别（3）体格：体格与发病率及死亡率之间有一定关系。目前常用于评价体格的指标是体质指数（body mass index, BMI）,即评估体重与身高比例的参考指数。

3.3健康风险因素的评估

BMI等于体重（公斤）除以身高（米）的平方。

3.3健康风险因素的评估

BMI指数一般适用于18-65周岁的人, 不适用于：(5) 身体虚弱或久坐不动的老人。

（1）未满18岁；（2）运动员；(3) 正在做重量训练；(4) 怀孕或哺乳中；

3.3健康风险因素的评估

(4)血压(5)脉搏(6)既往病史(7)现病史(8)家族史

3.4数理查定

对上述各种风险因素进行评估后,需对承保的风险进行量化处理以便确定承保条件。

数理查定就是通过对各种不同的影响发病率以及死亡率的要素加以评估，综合给出被保险人的评点数，再将此评点数转换成相对应的加费数额，从而确定承保条件的一种量化处理风险的方法。

在健康保险实务中，核保人员根据核保资料提供的信息，凡对发病率以及死亡率的影响是有利因素则减点，不利因素则加点，最后可得出综合评点数，然后根据保险公司的核保手册，确定合理费率。

1.核保的定义

2. 核保的程序

1.1理赔的概念

理赔是指保险人在承保的保险事故发生后,接受被保方提出的索赔申请,根据保险合同的规定,对保险事故造成的原因及损失情况进行确认并向被保方进行赔偿处理及支付保险金的过程。

1.2健康保险理赔的意义

1.兑现承诺

2.规范经营

3.提升保险公司形象

1.3健康保险理赔的原则

1.重合同、守信用

2.实事求是

3.公平

4.主动、迅速、准确、合理

1.4健康保险理赔的任务

1.确定造成保险标的损失的真正原因；

2.确定保险标的损失是否属于保险责任；

3.确定保险标的损失程度和损失金额；

4.确定被保险人应得的赔偿金额。

2.1接案

接案受理人员在接到报案后，应及时填写《报案登记表》，并要求报案人员提供出险人的姓名、身份证件号码险种名称、保险合同号、出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号，以及报案人姓名、联系地址及电话等重要信息。

结果处理：受理报案，不受理报案，补充信息后再处理。

2.2立案

（1）立案审核

接案人员按照条款及相关理赔规定，审核《理赔申请书》及相关证明材料后，对立案审核结果做如下处理：

a．符合立案条件的，出具《资料交接凭证》，经签名盖章后，留存公司联，客户联交申请人存执，进行立案登记。

b．证明材料不齐的，向申请人说明原因，并通知其补齐证明材料。待证明材料齐全后，重新审核、立案。

（2）立案登记

对申请人提出理赔申请的保险合同逐单立案登记，设定赔案编号。

2.3初审

初审的主要内容

1．审核出险时保险合同是否有效。2．审核出险事故是否为保险责任范围内的事故。

3．审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效。

4．审核出险人是否需要进行伤残观察。5．审核出险事故是否需要理赔调查。

2.4调查

1．调查人员根据《理赔调查通知书》提示的调查重点，采取适当的形式与方法，对该案件查勘取证。 4 ．撰写调查报告。

2．需其他单位代理查勘的理赔案件，调查人员应缮制《理赔调查委托函》，委托相关单位代为查勘取证。

3．在对案件有关当事人以及知情人的调查过程中，调查人员应及时撰写调查笔录，记录调查人姓名、调查时间、调查地点、被调查人姓名、职业、年龄以及调查内容，并尽量提请被调查人亲笔签名认可。

2.5理算

健康保险理赔人员在核定保险责任的基础上，应当根据保单规定的保障项目、给付额度和赔偿比例准确计算保险金的给付数额。

2.6复核与审批

复核是较高级别的理赔人员对下级理赔人员经办的案件再次进行审核，是理赔的必需程序。复核的内容主要是：

1．出险人的确认。2．保险期间的确认。

3．出险事故原因及性质的确认。4．保险责任的确认。

5．证明材料完整性与有效性的确认。6．理赔计算准确性与完整性的确认。

报送上级公司审批的理赔案件，待收到上级公司的批复意见后，复核人员依批复意见，分作下述处理:

1．上级公司批示需重新理算的案件，应退回理算人员重新理算。

2．上级公司批示需进一步调查的案件，应通知调查人员继续调查。

3．上级公司批示同意且无需上报的案件，复核人员在业务操作系统中进行案件提交，记录被提交人员姓名、工号、机构、岗位等相关信息。

2.7结案归档

当案件处理准确无误并经相关权限的理赔人员签署意见后，即应做出给付或拒赔的决定。

注意：领款人的确认和领款方式，给付保险金后合同终止的应注明“合同终止”

结案人员将已结案的理赔案件按报案编号编入一个档案，归档号为以结案时间为顺序的流水号。

3.1健康保险理赔业务管理

1.建立一套标准化、规范化的制度

2.推行人性化的服务手段

3.实行重大特殊案件讨论制度

4.明确各级理赔权限

5.建立独立理赔人制度

6.建立多渠道的纠纷处理机制

3.2健康保险理赔人员的管理

1.实行资格准入制度

2.加强理赔人员的培训

3.建立理赔人员合理的晋升机制及合理的分配机制

3.2健康保险理赔中对医疗行为的管理

1.对医疗服务过程的控制

2.健康教育与健康管理

3.实施医保一体化的战略

3.3健康保险理赔常见纠纷及处理案例

1.未如实告知既往病史

一年前医生发现小杨有高血压，曾请他进一步检查，但小杨不以为意，也没有再检查。

不久后，小杨购买了一份医疗保险，并没有向代理人表明过去的就诊记录。后来，小杨因为高血压昏倒而住院，医疗费用7800元，索赔遭保险公司拒赔。

2.患先天性疾病

小强读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。不久小强在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，经住院治疗,住院医疗费15300元，索赔时保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至不退还所缴保费。

3.到非正规医疗机构就医

小刘旅游时爬山，不慎摔倒，造成手腕骨折，他没有去医院就诊，而是找了一家私营按摩店，进行推拿按摩后，施以消炎治疗，绷带包扎等共发生费用6800余元，到保险公司索赔时，以“民间非正规医疗场所因不具有合格的医疗执照，因此无法取得法定医疗收据”为由，不予理赔。

4.没有真正动刀，索赔手术医疗费用

张女士1年前投保了住院医疗保险，前两周在用餐后，感觉腹部闷痛不适，她立即到医院检查，发现是胆结石作祟，医生建议将结石取出。由于目前医疗技术的进步，胆结石的取出，也可用超音波碎石器，不需要真的开刀手术，发生医疗费用3800（其中超音波碎石1500）元，索赔时超音波碎石手术费1500元拒赔。

5.同时有两份保险只能领到一份保险金

周某念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周某选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周某生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周某不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?

3.3健康保险理赔常见纠纷及处理案例

6.职业变更

张某读大学期间投保某公司住院医疗保险，毕业后从事电工工作，在保险期限内，进行一次高压开关柜及高压电缆检查时，电缆突然通电，张某被高压电击伤昏迷，在医院住院505天，历经17次手术，医疗费高达29万。索赔时，保险公司分支机构，建议正常理赔，但上级机构要求进一步核实被保险人的职业情况。

3.3健康保险理赔常见纠纷及处理案例

7.挂床住院

徐某因不慎跌倒而住院长达3个月，手脚肌肉技能因此萎缩，需要一段时间恢复，医生建议她回家修养。但徐某的儿子不放心老人白天单独在家，向医生要求白天住院并作疗养，晚上再把徐某接回家，期间住院费用2863元，其他费用7300元。事后向保险公司申请理赔，但保险公司拒赔。

8.延迟报案

张某于2003年5月13日投保某公司少儿住院费用保险。于2003年10月14日因“急性心肌炎”住院治疗21天好转出院，医疗费用18632元。出院后张某没有向保险公司报案索赔。2004年11月10以同样原因在同一家医院住院治疗18天，费用16237元，好转出院后对上述两次住院费用提出索赔请求。

另外，保单显示为续保有效状态，并且续期保费已收取。