特异体质和心理异常学生调查表

关于调查特异体质和心理异常学生

致家长的一封信

尊敬的各位家长：

为了确保学生的身心健康，防止发生校园意外事故，根据秦皇岛市教育局的要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作,请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。如：“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。家长瞒报病情的，学校不负责任。现将有关事宜通知如下：

调查内容：

1.学校采取向家长和学生问卷的方式，调查每位学生的身体健康和心理素质状况。请家长积极配合，将学生的身体和心理素质状况如实填写在调查表中。

2.学校对特异体质和心理异常学生情况进行详细登记，并对外保密。不让特异体质和心理异常学生随意让患病的学生参加不适宜活动。

3.如果此次调查以后学生突然患病或者行为异常，家长应及时向班主任或学校反映，学校联系电话0335-*******

学生特异体质情况调查表

、特异（包括过敏）体质情况包括先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育加血活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习，课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。

北戴河新区都寨小学 2017年6月6日