2015特殊人群普通感冒规范用药的专家共识
2015特殊人群普通感冒规范用药的专家共识
2015-3-19 合理用药百科
普通感冒是人类最常见的上呼吸道感染性疾病，大部分由病毒引起，虽呈自限性，但其各种上呼吸道及全身症状会给患者带来身体不适感，影响工作和生活。若不及时恰当治疗，严重者甚至会因鼻黏膜水肿、咽喉部水肿导致呼吸不畅和气短等症状或者出现合并症。
2012年中国医师协会呼吸医师分会在《中华内科杂志》上发表了”普通感冒规范诊治的专家共识”[1]，就普通感冒的临床特点及诊治要点做了详细的阐述，但主要针对的是一般人群。在临床工作中，老年人、妊娠妇女、儿童、药物易过敏者，以及患有肝肾功能不全、心脑血管疾病、消化道溃疡或出血等基础疾病者不在少数，我们将这部分患者定义为特殊人群，其药物使用安全和合理的用药剂量非常值得关注。因此，国际呼吸杂志编委会相关专家反复讨论斟酌，参考国内外有关特殊人群感冒诊治和用药专家意见以及相关文献，起草了本共识，以规范特殊人群普通感冒的诊治，指导正确、合理用药，从而提高临床医师对于特殊人群普通感冒的诊治水平，避免因不规范用药给患者带来严重的危害。
普通感冒以打喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状为主，咳嗽亦是临床常见症状，可伴或不伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。大部分是由病毒引起，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体[2]，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力
减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。无并发症的普通感冒一般5-7d可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。临床上一般不进行普通感冒的病毒学检查，通常外周血白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。诊断主要依据典型的临床症状，并排除其他相关疾病。通常需要鉴别的疾病有：流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎、链球菌性咽炎、疱疹性咽峡炎等。在流行性感冒流行季节需要注意流行性感冒的诊断与鉴别诊断，并对可疑的患者及时行鼻拭子、咽拭子采样检查。流行性感冒通常表现为起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，可有发热、全身肌肉酸痛、咳嗽，严重者可出现呼吸困难。
目前治疗感冒尚无特效的抗病毒药物，因此对于普通感冒临床以对症治疗、缓解感冒症状为主，并嘱患者尽量加强休息，适当补充水分，保持室内空气流通，避免继发细菌感染。
针对各种感冒症状，常用的感冒药成分如下
一、解热镇痛药：：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。
1、对乙酰氨基酚：属苯胺类，是该类最早使用的“非那西丁”的体内代谢产物，
能够抑制中枢神经系统前列腺素合成和释放，起到解热、镇痛作用。为环氧化酶2（COX-2）选择性抑制剂，无明显胃肠刺激，口服吸收快且完全，主要
经肝脏代谢，形成葡萄糖醛酸结合物形式从尿中排出。按说明书推荐剂量服用对乙酰氨基酚未发现肝、肾毒性[3-4]，且对孕妇而言是最安全的退热药（FDA推荐B类用药）。
2、阿司匹林：属水杨酸类，通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，
皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用，同时通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感物质的合成，属于外周性镇痛药。
阿司匹林抑制COX-1通路，干扰前列腺素合成，因此有诱发或加重溃疡和出血的风险，特异性体质者还会出现荨麻疹、血管神经性水肿及阿司匹林哮喘等过敏反应。阿司匹林应用于儿童流感或水痘治疗时可能引起瑞氏综合征（严重肝损害和脑病），故临床上不用于儿童感冒治疗。
3、布洛芬：非选择性COX抑制剂，有明显的抗炎、解热、镇痛作用。常规剂量
使用时，不良反应低，耐受性与对乙酰氨基酚相似，是儿童最常使用的解热镇痛药物，但孕妇禁用。不良反应与非甾体抗炎药
（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）相似，与阿司匹林有交叉过敏。
4、双氯酚酸：属灭酸类化合物，非甾体强效抗炎镇痛药，通过改变脂肪酸的释
放或摄取，降低白细胞间游离花生四烯酸的浓度。较为常见的不良反应是胃肠道反应（上腹部不适、胃肠出血或穿孔、转氨酶升高等）。可通过胎盘，孕期不推荐使用。有肝、肾功能损害者慎用，老年人慎用。
5、吲哚美辛（消炎痛）：属吲哚衍生物类，是一种很强的非选择性COX抑制剂。
不良反应发生率高，最常见的是中枢神经系统反应，其次是消化道反应，皮肤黏膜过敏及哮喘发作也时有发生。若必须使用，应遵医嘱在达到治疗效果的最低剂量下使用，通常是50-200mg/d。
6、安乃近：为氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物。因其严重不良反应（致命
性粒细胞减少症），已于1997年被美国停止临床应用。在我国还有部分医院和患者自行购买使用，从安全性考虑建议不要使用该药物。
7、氨基比林：作用机制与阿司匹林相似，因易引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺
致癌物质，故单用制剂已淘汰。常用的多为复方制剂，可引起白细胞减少。
复方针剂每2ml内含氨基比林0.143g及巴比妥钠0.057g，皮下或肌注。氨基比林可透过胎盘和乳汁分泌，不推荐孕妇及哺乳期妇女使用。3岁以下儿童因其肝、肾功能发育不全，应避免使用。老年患者肝、肾功能发生减退，易发生不良反应，应慎用或适当减量使用。
二、鼻减充血剂：主要用于缓解普通感冒患者鼻塞、流涕以及打喷嚏等症状。
1、伪麻黄碱：是最常用的鼻减充血剂。主要通过促进去甲肾上腺素的释放，间
接发挥拟交感神经作用；作用于呼吸道黏膜α-肾上腺素受体，收缩黏膜血管及选择性地收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀，从而减轻鼻塞等症状，对全身其他脏器的血管无明显收缩作用，通常对心率、心律、血压和中枢神经无明显影响。55%~75%以原形自尿中排泄，其半衰期随尿pH 值改变而异。有较轻的兴奋作用、失眠和头痛。
2、麻黄碱：对α和β受体均有激动作用，一般药理作用与肾上腺素相似，但作
用相对较弱。可兴奋心脏，使心肌收缩力加强，心率加快，心排出量增加，因此有心血管疾病患者不建议使用含有麻黄碱成分的感冒药。
三、抗组胺药
通过阻断组胺受体（H1）抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻打喷嚏和流涕等症状。第一代抗组胺药具有不同程度中枢抑制作用，表现为镇静、嗜睡作用，且有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状；第二代抗组胺药则不具备中枢镇静作用，也无抗胆碱的作用，故不能镇咳，不推荐在感冒治疗中使用。
1、氯苯那敏（扑尔敏）：第一代抗组胺药，与苯海拉明相似，但中枢抑制作用
较轻，已被广泛用于抗感冒复方制剂中。可诱发癫痫，故禁用于癫痫患者，且婴儿、哺乳期妇女禁用，高空作业或机械操作者禁用，甲亢及高血压患者慎用。
2、苯海拉明：第一代抗组胺药，中枢抑制现象明显，故驾驶员或高空作业者工
作期间禁用，孕妇禁用。
四、镇咳药
主要分为中枢性和外周性镇咳药，前者直接抑制延脑咳嗽中枢，后者则抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一环节而发挥镇咳作用。儿童一般应少用镇咳药，多痰或肺瘀血患儿禁用。对于剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药物，如可待因及含有可待因成分的复方制剂[5]。
1、右美沙芬：非依赖性中枢性镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作
用。多种非处方性复方镇咳药物中均含有本品，主要用于干咳。一般治疗剂量不抑制呼吸，长期服用无成瘾性和耐受性。FDA推荐C类用药，妊娠3个
月以内的妇女、有精神病史者、哺乳期妇女禁用。服用单胺氧化酶制剂停药2周内禁用。
2、可待因：依赖性中枢性镇咳药，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳
嗽。大剂量时有明显抑制呼吸中枢，并可发生烦躁不安等中枢兴奋症状。可通过胎盘屏障和自乳汁排出，故孕妇、哺乳期妇女和儿童均禁用。老年人和肝、肾功能不全者慎用。
3、那可丁：外周性镇咳药，能解除支气管平滑肌痉挛，抑制肺牵张反射引起的
咳嗽，无镇痛和镇静作用，不抑制呼吸，无依赖性，适用于刺激性干咳。五、中枢镇静药
有些制剂中含有咖啡因和人工牛黄，目的是为了加强解热镇痛药的疗效，同时也可以部分抵消抗组胺药所引起的嗜睡作用。牛黄有清热、解毒和定惊作用。
六、祛痰药
祛痰药是指使痰液变稀、黏稠度降低而易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛运动、改善痰液转运功能的药物。根据其药理作用机制，分为黏液分泌促进药和黏液溶解药。
1、愈创甘油醚：口服后刺激胃黏膜，反射性引起支气管分泌增加，使痰液稀释。
肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者禁用，妊娠3个月内禁用。
2、氨溴索：使痰液中的酸性糖蛋白纤维断裂，并通过抑制糖蛋白的合成而降低
痰液黏稠度。妊娠初始3个月妇女及胃溃疡患者慎用。
3、乙酰半胱氨酸：为黏液溶解剂，通过药物结构中的巯基与黏蛋白的二硫键互
换作用，使黏蛋白分子裂解而产生降低痰液黏稠度的效果。可引起呛咳、支气管痉挛，故哮喘患者禁用，老年人伴有呼吸功能不全者慎用。
4、羧甲司坦/厄多司坦：均为黏液溶解剂，作用机制与乙酰半胱氨酸相似，前
者对于有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用，后者不足15岁儿童、严重肝、肾功能不全者禁用。需注意避免与中枢性镇咳药物同时使用。
5、桃金娘油：通过促溶、调节分泌及主动促排作用，使黏液易于排出。良反应
极少，口服安全性高。现有经验表明，孕期妇女规范使用无危险性，但因其亲脂性可进入乳汁，且尚无哺乳期妇女使用资料，故建议慎用。
七、抗感染药物
普通感冒多由鼻病毒感染引起，为自限性疾病，目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，故无需使用抗病毒药物治疗。对于临床诊断或确诊为甲型流行性感冒患者，应及时给予神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗[6]。为避免耐药及控制药物滥用，无细菌感染依据者，不能以预防为目的而使用抗菌药物。
当明确合并细菌感染时，如外周血象中白细胞总数、中性粒细胞数和/或C 反应蛋白升高，伴有脓涕或咳黄脓痰、听力下降、耳部疼痛等症状，考虑有肺炎、鼻窦炎或中耳炎时，应加用抗菌药物治疗。
八、中医中药
中医中药在非处方药中占有较大市场，剂型包括颗粒冲剂、胶囊、中药成方等，依据病因一般分为风寒型、风热型和暑湿型。风寒型感冒多选用宣肺散寒、
辛温解表的药物，如桂枝汤等；风热型感冒多选用宣肺清热、辛凉解表的药物，如莲花清瘟、板蓝根、银翘散、麻杏石甘汤等；暑湿型感冒则选用和中解表、芬香化浊的药物，如藿香正气散等[7]。由于中医辨证需结合多项临床表现，且每种冲剂或方剂内成分复杂，故严重肝、肾功能不全者，孕妇，老年人及其他特殊人群建议参考说明书或在咨询医师后使用[8]。
除了上述针对症状的单药治疗外，目前治疗普通感冒以复方制剂居多，在充分了解所含成分的基础上，医师应根据患者的临床表现和特点，选择合适的药物。常见复方制剂的成分含量及特殊人群推荐用药详见表1、2。
表1治疗普通感冒的常用复方制剂成分、含量及特殊人群推荐用药（点击图片可放大）
表2止咳化痰的常用复方制剂成分、含量及特殊人群推荐用药（点击图片可放大）
1、肝、肾功能不全患者：应选择肝、肾毒性小的药物成分，或注意控制用药剂
量或酌情减量使用；一般，肝、肾功能不全严重程度，按丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血肌酐升高水平来评估，由于各复方制剂均未特别针对肝、肾功能不全人群分层做药物毒性试验，暂无相关数据报道。根据本次专家讨论意见，ALT和血肌酐升高在正常上限至2.5倍范围之内的患者可考虑减量使用，并密切监测肝、肾功能；若升高2.5倍以上，则不建议使用。
2、妊娠患者：重在预防，但高热会引发致畸、流产、胎儿中枢神经发育不全以
及先天性心血管疾病等风险[9]，故在物理降温、充足补水并对因治疗的基础上，可选择对乙酰氨基酚退热治疗；止咳化痰药物一般不推荐妊娠妇女使用。
孕期避免使用阿司匹林、双氯芬酸、苯海拉明和布洛芬等。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚和右美沙芬。哺乳期避免使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏和金刚烷胺等。
3、胃、十二指肠溃疡以及曾有消化道出血史患者：不建议使用NSAID类及阿司
匹林药物进行解热镇痛治疗，会引起胃肠黏膜刺激和再次出血风险。研究显示，对于这部分人群，对乙酰氨基酚解热镇痛则相对安全[10]。此外，部分祛痰药会增加原有胃部疾病不适感，使用时应特别注意。
4、心脑血管疾病患者：心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防药，故建
议使用对乙酰氨基酚解热镇痛，而不建议NSAID类[11]。鼻部减充血剂中推荐伪麻黄碱，不建议使用麻黄碱。
5、药物过敏者：主要针对阿司匹林过敏者（包括阿司匹林过敏性哮喘及阿司匹
林药物过敏），注意禁用与阿司匹林有交叉过敏的药物，若需退热镇痛可考虑对乙酰氨基酚代替[12]；如对复方制剂中某一种药物有明确过敏史者，则应避免使用含该药物的单独或复方制剂。
6、老年人：基础疾病较中青年多，日常服药较多，需注意药物间相互作用；若
无明确的肝、肾功能不全，严重心脑血管疾病以及消化道溃疡出血病史，可考虑正常剂量服用；若合并有上述疾病，则应参考相关人群用药指导。7、儿童：因其器官功能尚未发育完全，特别是2岁以下儿童，用药需特别谨慎。
目前认为最适合儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬[5]；伪麻黄碱、右美沙芬和马来酸氯苯那敏分别是儿科最常用的口服鼻减充血剂、镇咳药及抗组胺药[13]。通常需根据患儿体质量来计算用量，避免过量使用。其常用复方制剂可参考”中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）”[13]。
值得注意的是，所有患者在退热过程中，均应适当增加水分摄入，以免虚脱休克。普通感冒对症治疗1周后症状仍无明显好转或消失，应及时就医，明确诊断或进一步治疗。
志谢附属中山医院呼吸科陈淑靖医师协助整理资料
特殊人群普通感冒规范用药专家组（按姓氏汉语拼音排序）
白春学（复旦大学附属中山医院）
蔡柏蔷（中国医学科学院北京协和医院）
曹彬（首都医科大学附属北京朝阳医院）
陈荣昌（呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医科大学附属第一医院）
高占成（北京大学人民医院）
贺蓓（北京大学第三医院）
胡桂英（国际呼吸杂志编辑部）
赖克方（呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医科大学附属第一医院）
马壮（沈阳军区总医院）
沈华浩（浙江大学医学院附属第二医院）
宋元林（复旦大学附属中山医院）
孙铁英（北京医院）
王立波（复旦大学附属儿科医院）
解立新（解放军总医院）
许建英（山西医学科学院山西大医院）
阎锡新（河北医科大学第二医院河北省呼吸疾病研究所）周建英（浙江大学医学院附属第一医院）
（来源：临床药师网执笔：宋元林）
临床重症与药学超说明书用药专家共识
临床重症与药学超说明书用药专家共识 （广东省药学会2020年5月28日发布） 药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。但随着循证医学的日益发展，药物临床试验周期长，药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落于临床实际应用。药物治疗是抢救重症患者必不可少的重要治疗手段。而重症患者是一个特殊群体，疾病谱涉及多个学科，病情危重复杂，常合并多器官功能损害，甚至需要使用体外生命支持设备。上述多种复杂因素均导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者之间存在较大差异。临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。以抗菌药物为例，有文献报道，19%~43%成人重症患者抗菌药物使用为超说明书用药。因此，在重症患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。其实，超说明书用药不仅在重症患者中常见，在其他学科也是非常普遍的现象。风湿性疾病、儿科疾病、肿瘤性疾病等均在各专科领域中发表了多个相关超说明书用药的专家共识。目前我国关于超说明书用药的法规不健全，临床医师选择超说明书用药承担的风险更大。因此本共识的宗旨在于提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据，不涉及超说明书用药审批程序等。临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险，在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下，参考本专家共识的意见进行个体化治疗。需要强调的是，按照常规说明书可获得较好疗效时，应尽量避免超说明书用药。 超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。本专家共识根据目前循证医学证据，对临床常用重症治疗的常用药物的超说明书用法进行部分总结。本共识收录药品标准参考《2019广东省药学会超说明书用药目录》的收录标准[1]，满足以下条件之一：（1）美国、欧洲、日本说明书收录；（2）《中国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》（中华医学会著，人民卫生出版社出版）收录；（3）国际主流指南或共识收录；（4）Micromedex?有效性、推荐等级在Ⅱb、证据等级B级或以上；（5）本专业SCI的Ⅰ区期刊发表的RCT研究。由于Micromedex?对临床重症一些常见的超说明书用药没有进行评价，本共识参照Micromedex?的Thomson 分级系统标准，由本共识起草专家组对收录药物从有效性等 14
药品超说明书用药管理规定
超说明书用药管理规定 1、超药品说明书用药(Off-label uses)的定义是指临床实际使用 药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。 2、指导思想：依据《药品管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、 《侵权责任法》、《药品说明书和标签管理规定》，为加强药事管理工作，保证医院药学服务安全；促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷。 3、重要性：超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和 必要性，但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。 4、《处方管理办法》第五章规定：药师应按照药品说明书或者处 方用法，进行用药交代与指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂。
5、药师在审核处方或医嘱时，首先应对药品说明书有深入、细 致、透彻地了解，并以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 6、当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权 威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署知情同意书。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《知情同意书》和医务科备案方能调剂药品。 7、药师应该有自我保护意识，超说明书用药存在严重违反“用法、 用量和注意事项”之规定，即便是已签署《超说明书用药知情同意书》和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或通过《药师与医师联系表》进行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。 8、临床药师对超说明书用药情况认真分析其合理性、并进行调研 核准，对住院超说明书用药患者开展药物监测工作，对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。
重症血流动力学治疗一北京共识(二)
重症血流动力学治疗一北京共识（二） 四、血流动力学治疗从理论到实践 充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基础与灵魂。无论是在循环功能支持、机械通气、CRRT、严重感染的控制以及镇痛镇静等方面，甚至在临床工作的每一个环节均少不了血流动力学身影。血流动力学参数与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，血流动力学理论贯穿始终。血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制订相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。 18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础[推荐强度:(8.51±1.04)分] 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能精细把握每一个参数、每一项干预、每一次反馈和每一次评估，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。目前利用血流动力学理论指导血流动力学治疗有了新的进展，可根据基本的理论对参数进行程序化设汁，并总结既往病例的生理学和病理生理学参数，评估患者当前的疾病严重程度，并对参数发展的趋势进行预判，再根据不同参数所反映的机制和阶段性效果进行动态反馈，进而将一系列
连续的结果进行整合与总结，以指导下一步治疗[27]。这也是血流动力学理论是血流动力学治疗基础的更好诠释。 19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导[推荐强度:(8.16±1.24)分] 严重感染导致全身炎症反应，血管通透性增高，在血管张力下降的同时伴有有效循环血量的减少，进而导致严重地全身缺氧和组织灌注不良，而后者导致病死率的增加[28-29]。因此，及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组织灌注的首要步骤。2012年SSC指南明确提出早期复苏的容量目标[4]。最近的研究发现，随着早期复苏理念的深入，临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐年下降[30]。 20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗[推荐强度:(7.83::!1.21)分] 所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态，见图1，假设患者初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。同样道理，如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C 移向D点的最佳选择是C→B→D，而不是C点沿虚线直接到D点。所以，A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均
特殊人群用药原则
特殊人群用药原则 选择用药时首先要根据患者的具体病情，同时还要根据患者的年龄、性别及一些特殊情况来考虑用药的选择和剂量。这里介绍对于老年人、小儿、孕妇及肝、肾功能不良者的用药原则： 1 、老年人用药的原则：老年人由于机体各系统发生退行性变，因此，老年人用药与成年人比不仅存在量的差异，也有质的变化。只有在了解老年人的生理生化特点的基础上，才能更好地掌握老年人的药物治疗。 ( 1 ）药物的正确选用：在明确诊断之后，首先考虑使用药物的利弊，权衡得失。有一些疾病对老年人是不必用药的，如轻度高血压、轻度糖尿病，一般可以采用饮食等生活方式的干预治疗。年轻人适合的药物，老年人不一定适合，如苯海索、巴比妥类等。对于感染性疾病，在选择抗菌药物时要注意药物对老年人肝肾功能的影响。 ( 2 ）剂量的选择：中国药典规定，60 岁以上的剂量为成人剂量的3 / 4 。实际上有些药物（如中枢神经系统抑制药）应当是成人剂量的1 / 2 或1 / 3 为起始剂量。老年人用药剂量原则上应由小到大，以求找到最合适的剂量实行剂量个体化，如抗高血压药、抗心绞痛药等。应用抗菌药物治疗感染性疾病时，要特别注意治疗的疗程，防止用药时间过长而发生二重感染。
( 3 ）重视老年人的依从性：老年人按医嘱服药，提高依从性是保证治疗效果的重要因素。因为老年人常常忘记服药或服错药。一方面医护人员应耐心向老年患者解释用药的目的、剂量和疗程，尽量简化治疗方案；另一方面应选择适合老年人乐于接受的剂型，还应取得患者家属的协助监督和配合，这对长期用药的老年人尤为重要。 2 、新生儿、小儿用药的原则： ( 1 ）根据年龄、体重或体表面积计算用药量：常用的计算儿童用药量的方法有以下几种： ①按体重计算：小儿剂量一成人剂量X ｛小儿体重（kg ) - 50 ［成人平均体重（kg ) 附：由年龄估计小儿体重方法： 1 一 6 个月体重（kg ）一月龄（足月）X0 . 6 + 3 7 一1 2 个月体重（kg ）一月龄（足月）XO . 5 + 3 1 周岁以上体重（kg ）一年龄又2 一＋8 ②按体表面积计算： 体重＜30 吨时，体表面积（时）一体重（吨）XO . 035 （耐／掩）十0 . 1 ( mZ ) ；体重＞3okg 时，体表面积（mZ ) = 1 . 15 ( mZ ) + 0 . 1 ( mZ ) / skgX （体重一30 ) kg 由体表面积推算小儿剂量之公式为： 小儿剂量一成人剂量X （小儿体表面积令1 . 7 ) ( 2 ）避免使用对中枢神经系统敏感的药物：新生儿和婴幼
中国儿科超说明书用药专家共识
中国儿科超说明书用药专家共识 原创2016-08-31略儿科空间儿科空间 cmachild传播儿科学术资讯本文原载于中华儿科杂志, 2016,54(02) 超说明书用药(off–label use of drugs)是指药物的应用超出了国家药监部门认可的生产厂家提供的药品说明书界定范围，包括超出了适用年龄、剂量、剂型、给药途径或适应证等。但是"超说明书用药"并不意味着不合理用药、违法用药或试验性用药[1]，通常是经过广泛临床观察，并且有文献和循证医学证据支持的。在儿科领域，超说明书用药面临一定风险和法律问题。 中华医学会儿科学分会临床药理学组经过组内各儿科亚专业医师和组外多位儿科临床药师的集体讨论，经过2年的撰写及修改，形成此共识，以期提高广大儿科临床医生对超说明书用药的认识，建立用药规范化流程，并推进各方力量规避超说明书用药的潜在风险。 一、儿科超说明书用药的现状 目前尚缺乏国内儿科超说明书用药的整体数据。来自国内三级甲等儿童医院的数据显示，超说明书用药在门诊及住院患儿均为普遍现象，住院患儿更为突出[2,3]。来自首都医科大学附属北京儿童医院门诊数据显示：抽取2012年4月至2013年3月门诊处方10 716张，分析处方用药医嘱23 909条，涉及药品451种。按处方数、用药医嘱数、药品总数、基本药物数以及非处方药(OTC)药品数计，超说明书用药发生率分别为53.0%、29.6%、65.0%、67.0%及79.8%。其中超说明书用药发生率居前3位的年龄段为幼儿期(29.8%)、学龄前期(29.5%)
和婴儿期(29.2%)。超说明书用药类型主要包括：无儿童用法、用量和信息(61.7%)，给药频次(12.8%)和剂量(11.1%)[4]。 对国内外门诊及住院儿童超说明书用药现状的系统评价显示[5,6]，(1)门诊超说明书用药发生率：三级医疗机构发生率高于初级医疗机构，分别为26.0%、19.5%；新生儿、婴儿和青少年高于其他年龄组儿童；在药品种类中，呼吸系统用药、全身用抗感染药、感觉器官和皮肤用药的超说明书使用最常见；"无儿童用药信息"的超说明书用药和超年龄用药较常见。(2)住院儿童超说明书用药：超说明书用药在全球儿科和新生儿病房普遍存在，不同国家和病房报告的超说明书用药发生率差异大。各类儿科病房超说明书用药发生率中位数为：新生儿重症监护病房(ICU)52.5%，儿科ICU 43.5%，普通儿科35.5%，儿科手术病房27.5%。各研究报告不同年龄段超说明书用药发生率不一致，超说明书用药类型构成比依次为：无儿童用药信息7%～54%，超剂量和疗程8%～86%，超年龄用药3%～67%。 2012年中华医学会儿科学分会临床药理学组对北京、上海、湖南、四川、广州、新疆等21家医院的儿科医师进行了"超药品说明书用药"问卷调查，通过对收回的578份有效问卷的分析显示：67.19%的医师有开具超说明书用药处方经历，技术职称越高，开具超说明书处方的可能性越大，不同职称医生对超说明书用药的认知存在差异；多数医生认同超说明书用药中知情同意的重要性；82.70%认为超说明书用药在某种程度上不可避免；19.10%的医师认为开具超说明书用药处方违法；仅有28.77%的医生所在医院对开具超说明书用药相关制度有统一的规定[7]。
超说明书用药规定
超说明书用药规定 1 2020年4月19日
临沭县中医医院 超说明书用药管理规定及程序 一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等药政法规，特制定本规定。 二、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。 三、虽然超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，可是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。 四、当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署《超说明书用药知情同意书》。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《超说明书用药知情同意书》和医务科备案方能调剂药品。
五、药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其它用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂。 六、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规 避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 七、药师对超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便是已签署《超说明书用药知情同意书》和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或及时与医师沟通进行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。 八、临床药师要对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发 生。
2014超说明书用药专家共识
DOI：10.3760／cma.j.issn.1008-5734.2015.02.011 通信作者：陆进，中日友好医院药学部，Email：lujin07091＠sina. com；王少华，青岛市立医院药剂科，Email：wangsh5668＠https://www.360docs.net/doc/a917762884.html, ·指南与共识· 超说明书用药专家共识 中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组 超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％［1］。一项针对欧洲5国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况［2］。另一项针对英国利物浦妇女医院17695份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品［3］。超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。 1 国内外超说明书用药相关立法情况 1.1 国外超说明书用药相关立法情况 美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6国均允许合理的超说明书用药。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议［4］。在美国，FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”［5］。美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：Drug Evaluations、Us Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期 修改和更新。其中美国药典委员会定期更新的Drug Information，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法（inappropriate uses）”、“未被验证的用法（unproveduses）”及“过时的用法（obsolete uses）”等，则被列入“不可接受的用法（unaccepted uses）”。美国的一些学术团体致力于为超说明书用药寻找循证医学证据，用以指导临床医师合理使用药物［6-7］。在英国，国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）制定了《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获准进入英国市场的药品以及药品的超说明书使用提供指导性方针、操作程序及参照标准。 1.2 我国超说明书用药现状及立法情况 目前，我国虽然尚无全国范围内超说明书用药情况的调查数据，但超说明书用药现象非常普遍［8-10］。虽然相关政府部门先后制订了《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等多部规范药品使用的法规，但迄今尚无法律法规明确对“超说明书用药”这一行为进行规定，且《侵权责任法》《执业医师法》和《药品管理法》中涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药。 根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，各医疗机构需建立超说明书用药管理的规定与程序但在执行过程中有些超说明书用药是根据诊疗指南的推荐或有较充分的临床证据，有些则是缺乏相关证据的盲目应用。国内对超说明书用药缺乏统一的管理，这也是造成医疗纠纷的重要原因。 超说明书用药的风险远高于按说明书用药，而导致超说明书用药现象的根本原因是药品说明书的更新滞后于临床实践的发展。新药批准时往往基于有限的临床数据，而药品上市后经过临床实践会有很多新的发现和经验。由于更新药品说明书内容的审批过程复杂，制药公司需要花费大量时间、消耗巨额费用，才能完成符合注册要求的临床研究证据，造
超说明书用药管理制度
医院药品超说明书用药管理制度 (征求意见稿) 为进一步加强我院药事管理，保障病人用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。 一、超说明书用药的定义 超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或者剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。 二、临床超说明书用药的原则 （一）为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。 （二）在临床工作中，特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件： 1、在影响病人生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡病人获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。 2、用药目的必须仅仅是为了病人的利益，而不是试验研究。 3、超说明书用药应当有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和相关文献、研究报道。 4、病人知情同意，并签署知情同意书。 三、超说明书用药的审批流程 1、临床确需超说明书用药时，对病人要实行告知并签署知情同意书。医师应充分告知病人用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的风险，签署知情同意书后方可进入审批程序经批准后使用。签署的知情同意书留存使用科室。 2、超说明书用药时需由医师提出用药申请，并提供权威的文献依据（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），由临床科室主任签字，报院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会审核同意后，报医务处备案。 四、超说明书用药的使用与调剂 1、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按药品说明书
普通感冒规范诊治的专家共识
普通感冒规范诊治的专家共识中国医师协会呼吸医师分会、中国医师协会急诊医师分会 普通感冒(common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据国内外资料显示，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调査”表明，临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距，临床实践中存在重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。为进一步增进临床医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当给患者带来的危害，进一步提高我国普通感冒的临床诊治水平，中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进行了认真讨论，参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导意见以及相关文献，起草了本共识，以规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本。 一、流行病学和疾病负担 成人每年患普通感冒平均2～6次，儿童平均6～8次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元，而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加重了疾病负担。
二、病因学和病理生理学 (一)病因 1.病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 2.危险因素：感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。 (二)病理生理 当病毒到达咽喉部腺体区时，病毒与气道上皮细胞特异性结合。病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制，引起细胞病变及炎症反应。病毒感染后释放的炎性介质包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF 等，导致血管通透性增加，使血浆渗入鼻黏膜，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。症状往往在病毒感染机体后的16h内出现，并在24～48h达高峰，在2～3d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染下呼吸道，导致相关的炎症反应，诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等，导致下呼吸道功能障碍。 三、临床表现 常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2～3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量
特殊人群的用药问题
第六章特殊人群的用药问题 内容提要 特殊人群主要包括妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人和肝肾功能不良者。这些特殊人群在生理、生化功能等方面与一般人群不同，药物进入体内后，受机体方面的影响很大，因而表现出与一般人群不同的药物代谢动力学特征和药效作用。妊娠和哺乳期是女性的特殊时期，妊娠时，母体与胎儿是同一环境中的两个紧密联系的独立个体，其生理反应和对药物的敏感性有很大差异。母体用药不当，某些药物能透过胎盘屏障，对胎儿的生长和发育造成影响，甚至引起流产、早产或先天畸形。哺乳期间用药，某些药物可出现于乳汁中，乳儿成为间接用药者，也可能影响其生长发育，因此用药时必须考虑可能进入乳汁中的药物对乳儿的影响。小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期，其新陈代谢旺盛、循环时间短、一般对药物排泄较快，但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟，用药不当常可致不良反应或中毒。老年人机体各系统退行性变，导致体弱多病、用药品种多，剂量相对大，不良反应发生率较高，由此导致的药源性疾病发生几率也高。肝脏和肾脏是药物的代谢和排泄的主要器官，肝肾功能不全必然影响药物的安全性和有效性。因此，这些特殊人群的用药问题应引起高度重视，在用药时，需要有针对性地遴选药物，或者调整用药剂量，并进行用药监护，确保其用药的安全、有效和经济性。 第1节妊娠期及哺乳期合理用药 妊娠期和哺乳期是妇女的特殊阶段，这一阶段容易受到药物和其他因素影响。产前 用药，药物可通过胎盘转运至胎儿；分娩后用药，有些药物会通过乳汁转运至新生儿。不同孕期用药对胎儿的损害性质亦存在差异。发生于20世纪50年代末60年代初的“反应停事件”，就是妊娠早期妇女服用沙利度胺（反应停）后发生近万例短肢畸胎。另外,二乙基己烯雌酚(DES,人工合成的雌激素)作为治疗早孕并发症的药物被临床广泛地采用多年后,人们发现该药孕期应用和女婴将来阴道腺癌发生相关，这种远期影响引起了人类对药物致畸作用的高度重视和警惕，各国针对围产期用药和新药的研究都提出了更严格的要求。 一、妊娠期药代动力学特点 （一）药物的吸收 1. 药物吸收更完全妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统的张力和活动减弱，使胃
2015血流动力学共识
《重症血流动力学治疗——北京共识》（2015）要点血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分十个等级，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。 血流动力学无处不在
1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：（8.61±0.77）分〕 2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程〔推荐强度：（8.62±0.55）分〕 3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：（8.59±0.80）分〕 4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（8.16±1.39）分〕 5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（8.08±1.42）分〕 6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19±1.27）分〕 7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分〔推荐强度：（7.17±1.74）分〕 8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：（8.47±0.97）分〕 9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕 10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±1.94）分〕
特殊人群用药安全
特殊人群用药安全 特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童及老年人。特殊人群的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异，这些差异影响着特殊人群的药动学和药效学。高度重视特殊人群的特点，做到有针对性地合理用药，对保护特殊人群的健康尤为重要。 1小儿用药 儿童处在在不断生长、发育、成熟、完善的过程中[1]，机体各系统、器官的功能尚未发育完全，肝脏的解毒和。肾脏排毒功能以及血脑屏障的作用也还不健全[2]。药物在儿童体内的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学差异很大，用药稍有不慎，极易产生不良反应，与成人相比，更容易发生用药的不良反应。因此，小儿用药时要注意下列各点。 1.1正确计算小儿用药量小儿用药过程中，药量杜绝使用含糊不清的表达，譬如 "差不多"、"大概"等等。正确计算小儿用药量至关重要，药量不准，不是导致药物难以奏效，就是容易引起药物过量，从而产生不良反应。因此临床医生在婴幼儿用药时，一定要考虑到婴幼儿的生理特点，慎重选择药品。 1.2严禁婴幼儿使用成人药品有些药物只使用过程中，对年龄有着明确的规定，对儿童是禁用的。如抗菌药物中的的喹诺酮类的药物，明确规定小儿禁用，喹诺酮类最突出的不良反应是对软骨的损害，不宜用于骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童。 1.3不能滥用抗菌药物新生儿的肝酶系统相对不足，另一方面，新生儿的肾排泄能力又弱，一些毒性大的抗菌药，应尽量避免给儿童应用。抗生素系处方药，应由医师根据患儿的病情开具处方。盲目的使用抗菌药物会使细菌产生耐药性，更会产生诸多的不良反应，从而导致治疗疗程延长。 1.4不滥用维生素一些父母误认为维生素类是营养剂而不是药物。其实任何一种营养剂，过量服用都会对儿童身体造成不良影响，尤其是脂溶性维生素，服用过量会蓄积体内，引致慢性中毒，服量过大，还会引致急性中毒。 1.5使用外用药小儿使用外用药应小心，尤其是新生儿，他们的皮肤、黏膜面积相对比成人大，皮肤角化层尚未发育完善，故无论对外用、滴眼及滴鼻药物的吸收量都较多，过量使用可能引致中毒。例如强力的皮质激素类软膏，不适于小儿，以免透过皮肤被吸收。故非处方药目录中收载了作用温和的氢化可的松，用以治疗婴儿湿疹等皮肤病[1]。 2老年人合理用药 我国已是世界上老年人口最多的国家，而且老年人患病率高，由于老年人对药物吸收、分布、代谢和排泄的过程都与中、青年不同，故用药必须十分注意[3]。 2.1优先治疗原则老年人由于生理衰老、病理变化，常患有多种慢性疾病，且病情往往复杂多变，用药时应当明确治疗目标，权衡利弊，抓住主要矛盾，避免用药不当导致病情恶化或产生严重不良反应。 2.2个体化原则因为不同药物的药动学、药效学在老年人和青年人之间存在着显著的差异，使得用药个体差异大，且不良反应发生率增加。所以老年人用药时，必须切实掌握用药指征、遵循个体化治疗的原则、尽量减少合并用药的概率[4]。从50岁开始，每增加1岁应减少成人用量1%；60岁以上用成人剂量1/3；70岁用1/4；80岁用1/5；从最小剂量开始。对于需长期服用药物的老年人来说，应定期监测肝、肾功能及电解质、酸碱平衡状态。 2.3用药简单原则老年人用药应少而精，减少用药种类，从最小剂量开始。选用合适的药物，中西药不可随意并用。 3孕妇合理用药 孕妇因生理情况发生改变，服药机会大大增高，很多药物都能通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿组织器官的发育和功能，甚至发生畸形，因此使用药物治疗时主要从考虑母婴两方面考虑[5]，以保证胎儿及孕妇的健康与安全。
2015抗菌药物超说明书用法专家共识
抗菌药物超说明书用法专家共识 中国医药教育协会感染疾病专业委员会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会 中国药学会药物临床评价研究专业委员会 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(06): 410-444. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.06.005 前言 药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19%～43%，普通门诊也占23%@[1]。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。 超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeled uses，out of label usage or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。 2013版"赫尔辛基宣言"[2]在最后一节中强调指出："医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法"。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。 临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法。 本共识推荐的证据等级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。 第一章β-内酰胺类 β-内酰胺类抗生素在结构上的共同特点是均具有一个典型或非典型的β-内酰胺环，该环如被破坏则失去抗菌活性。根据结构上的差异与抗菌特点，β-内酰胺类又分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类及酶抑制剂等。该类抗生素在临床应用广泛，毒性相对较低，大多数属于典型的时间依赖性抗生素，也有些品种具有较长的抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)，在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效。本章只介绍比较常见的药物超说明书用法。 青霉素G
小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识
小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识 （2017） 左云霞，史琳，庄蕾，李克忠，李超，连庆泉，邹小华，宋兴荣，张马忠（负责人/执笔人），张建敏，陈怡绮，赵平，姜丽华 1 前言 药物说明书经常滞后于临床实践，临床药物治疗中超说明书用药普遍存在。儿科超说明书用药可达50%～90%，特别低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循证医学证据，因而更易出现超说明书用药。在我国医患关系有待改善的前提下，合理对待超说明书用药、保护超说明书用药的人群及用药医师意义重大，必须引起关注。 目前我国有关超说明书用药的法规尚未完善，一旦发生医疗意外事件，并且合并了超说明书使用麻醉药物，临床一线麻醉科医师将承担较大风险。本文希望为从事小儿麻醉临床一线医师提供参考依据，以便更合理、安全、有效地使用现有麻醉药物，促进小儿麻醉事业的发展。 文献参照牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准[1] ，从证据力强、设计严谨、偏差少至证据力弱、偏差多分为五级，分别为：1a级：随机对照的系统评价研究；1b级：随机对照研究；1c级：全或无病案研究；2a级：队列研究的系统评价研究；2b级：队列研究或较差随机对照研究；2c级：“结果”研究、生态学研究；3a级：病例对照研究的系统评价；3b：病例对照研究；4级：单个病例系列研究；5级：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见。 2 常用吸入麻醉药 （一）七氟烷（sevoflurane） 1. 说明书摘要[2]七氟烷用于成年人和儿童全身麻醉诱导和维持，包括住院和门诊患者，应由受过全身麻醉训练的医务人员使用。使用时确保气道通畅，并备有人工呼吸机、给氧设备和循环复苏设备。用法与用量：使用七氟烷专用挥发器。诱导：七氟烷无刺激性气味，不刺激呼吸系统，适用于1岁～18岁儿童和成年
超说明书用药的规定
涞源县医院超说明书用药管理规定目的：为促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性，避免医患纠纷。 依据：《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》、《医疗机构药事管理规定》等药事管理法规。 一、超说明书用药的定义 超说明书用药（也称为“药品未注册用法”）是指临床实际使用的药品的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，超说明书用药的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同。 二、在临床工作中，超说明书用药应具备以下5个条件： 1、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。 超说明用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。 2、用药目的不是试验研究。 用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。 3、有合理的医学实践证据。 如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明
及申请扩大药品适应症的研究结果等。 4、经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准。 在超说明书用药前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。 5、保护患者的知情权。 在超说明书用药时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。在我院临床工作中，医生应书面告知患者“超说明书用药”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。 三、超说明书用药的程序 1、当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时，临床科室应填写《超说明用药备案申请表》（见附件1），并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会审核同意，报医务科备案。 2、需超药品说明书用药时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果此说明书用法目前正在广泛使用，医生可以口头告知患者；而如果说明书之外的用法尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，并让患者签署《知情同意书》（见附件2）。 3、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按照药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力 学监测共识 作者：王春耀，杜斌，北京协和医学院内科ICU，北京，100730 出处：中华急诊医学杂志, 2015,24(02): 139-141. 【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
自2007年欧洲危重病医学会（ESICM）首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊。本文系共识内容的部分摘译。 1休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍––定义；
休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高––事实陈述； 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克––事实陈述； 休克可由多个过程共同参与––事实陈述。 2休克的诊断 普遍性问题：急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：
皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态）； –事实陈述。 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗–推荐等级1级，证据等级低（C）； 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其他体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测–最佳临床实践。 3低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，