外来从业人员综合保险使用指南

1、老年补贴 (2)

1.1 待遇标准 (2)

1.2 保险公司 (2)

1.3 注意事项 (2)

2、门诊配药 (2)

2.1 待遇标准 (2)

2.2 保险公司 (2)

2.3 注意事项 (2)

3、住院医疗 (3)

3.1 待遇标准 (3)

3.2 保险公司 (3)

3.3 注意事项 (4)

4、工伤索赔 (5)

4.1 待遇标准 (5)

4.2 保险公司 (6)

4.3 申办流程 (6)

4.4 注意事项 (7)

版本：A Rev 01

Created By Jung Wong

2006-6-15

1、老年补贴

1.1 待遇标准

用人单位为其使用的外来从业人员连续缴费满十二个月的，或者自本实施细则生效后，用人单位为其使用的外来从业人员在三年内累计缴费满十二个月的，外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证。《暂行办法》第十六条规定的老年补贴保险凭证的额度，为每一缴费月份的上年度全市职工月平均工资的60%的7%之和。

1.2 保险公司

中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司

上海市虹口区吴淞路400号2207室外来从业人员综合保险服务中心

邮政编码：200080

联系电话：021-********，95500

1.3 注意事项

如果发现本老年补贴凭证的姓名、身份证号、就业证号等凭证内容有错误，请速与中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司联系，联系电话：95500(24小时)。

2、门诊配药

2.1 待遇标准

每缴纳一个月，每人每月20元进入上海外来从业人员综合保险卡，作为外来员工的日常医药费补贴。

2.2 保险公司

2.3 注意事项

?上海外来从业人员综合保险卡仅限于指定药店内的POS上刷卡购药消费，凡摆放上海外来从业人员综合保险卡标识的药房均可使用本卡。(更多可使用综合保险卡药房网点，请登录册https://www.360docs.net/doc/bf3605871.html,查询)

?“上海外来从业人员综合保险卡”通过外来从业人员所在单位发放。综合保险卡设置六位密码，该密码为外来从业人员本人身份证出生年的后两位+月+日。如出生年月为1962年7月18日，则密码为620718。

?本卡不作其他消费使用，不得存取现金。请妥善保管“上海外来从业人员综合保险卡”，以免个人权益受到损失，卡片磁条切忌磨损或接触磁性物体。

?消费时将卡片交药店收款员刷卡，持卡人在POS终端输入卡片密码后，POS机将打印出POS消费金额的单据，持卡人确认无误后在消费单据上签名确认，并保留存根联备查。

?综合保险卡账户余额不能为“O”，消费时注意卡内余额至少保留1分。

?日常药费补贴资金固定在每月月末充资，劳动保障部门将根据发卡进度逐批充资到位，若持卡人到药房消费时发现本卡金额为空时，请不要着急。个人可以通过拨打上海劳动保障咨询电话12333查询综合保险卡余额及消费明细。

?若发现综合保险卡遗失，持卡人应立即拨打上海劳动保障咨询电话12333进行口头挂失。同时持卡人应及时报告本人所在用人单位，由用人单位统一到区县外劳力管理所办理补卡手续。

?凡遗失补卡、换卡的，持卡人需支付工本费5元/卡。

?由于上海外来从业人员综合保险卡的制卡、发放需要一定的周期，如果一时没有领到综合保险卡请不要着急，因日常药费补贴待遇可以累计计算，不会影响个人享受日常药费补贴待遇。

3、住院医疗

3.1 待遇标准

外来从业人员在参加综合保险期间，因患病或者非因工负伤住院医疗的，发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由上海平安保险公司按照《暂行办法》第十五条的规定支付。其中，缴费满一个月的，享受住院医疗待遇的最高额,为上年度全市职工年平均工资的三分之一；连续缴费满两个月的，享受住院医疗待遇的最高额,为上年度全市职工年平均工资的三分之二。外来从业人员每一年享受住院医疗待遇的最高额不得超过上一年度全市职工年平均工资的4倍。

本市行政区域外发生的住院医疗费用原则上不属于综合保险住院医疗待遇范围。因工作需要临时在本市行政区域外工作期间发生的急诊住院医疗费用，要列入综合保险住院医疗待遇范围的，由区县外来人员就业管理机构报市劳动保障部门审核确定。

3.2 保险公司

中国平安财产保险股份有限公司上海分公司

地址：上海市巨鹿路417号欣广大厦8楼818室二楼管理部团险理赔室

咨询电话：62714982 62710464 62713744 传真电话：62715294

3.3 注意事项

【理赔时需提供的材料】

● 上海市外来从业人员住院医疗保险的团体被保险人清单复印件(须是住院当月的)

● 住院医疗费用由被保险人(即外来从业人员)自己支付的，须用人单位提供证明(如：XX单位XXX，于XX—XX时间内住院的医疗费用由XX本人自己支付的)，并加盖公章；

● 如果费用为用人单位垫付的，须提供被保险人签字确认并加盖单位公章的“给付协议书”；同时须在“给付协议书”下方提供用人单位的开户银行及其帐号(本市银行)。

（以上材料由我公司提供，请持下述材料前往我公司办理）

● 被保险人的身份证复印件

● 出院小结复印件

● 住院医疗费用收据原件及费用明细清单原件(单位留复印件以备核对用)

● 被保险人本人的实名制银行存折复印件(个人结算型帐户)。

【理赔申请方式】

● 申请人直接到保险公司柜面提出理赔申请，并提交上述应备材料，地址是：上海市巨鹿路417号欣广大厦8楼818室团险理赔外劳力住院服务组收

● 申请人也可以在上述应备材料备齐后用挂号信或快递寄到保险公司，地址是：上海市巨鹿路417号欣广大厦8楼818室团险理赔外劳力住院服务组收，邮编：200020(请在信封上注明申请人的联系电话，以便及时通知)

【理赔金银行转帐可用帐户】

● 可支持转帐的银行帐户有中国银行活期一本通，工商银行活期存折，建设银行活期存折，农业银行活期存折和邮政活期储蓄卡(必须是个人结算型帐户)。注意：在投保单位和被保险人共同支付医疗费的情况下，被保险人提供的实名制银行帐户不能使用邮政活期储蓄卡。

【理赔受理时间】

●周一至周五9：00～16：30(节假日和双休日除外)

【重要提示】

● 由于申请理赔时需提供住院当月的保险清单，如果发生住院后尚未收到当月的保险清单，请妥善保管好上述【理赔时需提供的材料】中所要求的申请材料，等收到住院当月的保险清单后再按上述流程进行理赔申请即可。

4、工伤索赔

4.1 待遇标准

外来从业人员在保险期限内发生工伤事故并根据国家和本市工伤认定标准被认定为因工负伤的，或者在保险期限内被认定为患职业病的，保险公司按照下列项目和标准一次性支付工伤保险待遇：

z实际发生的符合国家和本市基本医疗保险规定的抢救治疗工伤的医疗费用。

z按照工伤人员的致残等级和年龄确定的伤残补助金、伤残津贴、生活护理费和工伤复发医疗费等各类费用。具体标准见《细则》附表。

z经劳动能力鉴定机构认定符合配置辅助器具条件，确需配置辅助器具的费用。辅助器具项目和费用标准按照上海市人民政府令第29号《上海市

工伤保险实施办法》和《关于实施(上海市工伤保险实施办法)若干问题

的通知》(沪劳保福发【2004】38号)的规定执行。

z若发生工伤事故申请劳动能力鉴定的，不论其鉴定结果是否构成致残等级，只要认定为工伤事故，劳动能力鉴定费均按每人350元的标准支付，劳动能力鉴定的医疗检查费用按实支付。

外来从业人员在保险期限内发生工伤事故，被认定为因工死亡的，保险公司按照下列项目和标准一次性支付工伤保险待遇：

z实际发生的符合国家和本市基本医疗保险规定的抢救治疗工伤的医疗费

用。

z丧葬补助金、因工死亡补助金、供养亲属抚恤金等三项合计标准为100个月的上年度全市职工月平均工资。

4.2 保险公司

中国平安财产保险股份有限公司上海分公司

上海市九江路333号1404室（200001）

报案及理赔咨询电话：63520418，传真：63520415

联系电话：63605196-615，63605195

4.3 申办流程

4.3.1及时报案

员工发生工伤事故后，用人单位应在30天内向保险公司报案，报案电话为63605196-615或63520418，报案时须提供工伤事故发生时间、受伤员工姓名、身份证号、事故经过、受伤情况等必要信息。

保险公司在受理用人单位的报案后，一周内向用人单位邮寄“赔款通知书”及“理赔流程表”，用人单位应在“赔款通知书”各联上加盖公章(无需填写)和提供本单位开户银行帐号，并按“理赔流程表”收齐相应的索赔材料、单证。

4.3.2申请工伤认定

在伤害事故发生或者职业病确诊之日起30天内，用人单位应向单位所在地劳动和社会保障局下属工伤认定机构提出工伤认定申请，地址和联系电话见下表。

4.3.3申请劳动能力鉴定

外来从业人员因工负伤或者患职业病时，在治疗结束或者伤情处于稳定状态后，用人单位或受伤员工负责向单位所在地劳动和社会保障局下属劳动能力鉴定机构申请，对外来从业人员进行劳动能力鉴定，地址和联系电话见下表。

4.3.4提交工伤索赔材料

劳动能力鉴定结束后，用人单位应及时向保险公司申请办理工伤索赔，提出工伤索赔申请时应由用人单位将索赔所需全部材料挂号信邮寄至下列地点：九江

路333号金融广场1404室，邮编200001 用人单位也可来电、来人查询理赔情况，联系方式同报案电话。

4.3.5领取工伤保险金

保险公司收齐全部索赔材料后，20个工作日内，对索赔案件审核完毕，并通知用人单位。

对于有致残等级的案件，在赔款支付之前，本公司会派人上门核对受伤员工真实身份，告诉受伤员工应享受的工伤保险待遇，工伤保险金原则上支付给受伤员工本人。

4.4 注意事项

z劳动能力鉴定必须在本次工伤事故治疗结束后才申请，保险公司不承担残疾鉴定日期之后发生的本次工伤事故医疗费用。

z保险公司只负责正常缴纳综合保险费期间的工伤事故理赔，对于没有按时缴纳综合保险费的，补交期间发生的工伤事故，按照政策规定，保险

公司不负责理赔。

z治疗应当到医疗保险定点医院，对于非医保定点医院或不符国家和本市基本医疗保险规定的医药费，本公司不负责理赔。

z由于政策规定，工伤保险待遇应当支付给受伤员工本人，用人单位在垫付受伤员工的工伤保险待遇或死亡工伤待遇之前(救治医疗费除外)，必

须事先经保险公司同意并确认受伤员工本人已经领取，否则，由用人单

位承担由此造成的一切后果。

z单位在提供医药费专用收据时请注明收据的数量，便于我公司与用人单位核实。