软腭肌和咽肌
P149-156
构成软腭的肌群
软腭是硬腭或骨性上颚后方的延伸构造。其主要由腭帆提肌、腭帆张肌、腭舌肌、腭咽肌及悬雍垂等五块肌肉所构成，只有悬雍垂属于软腭的内在肌，其余皆会附着于其他外在构造。
腭帆提肌
腭帆提肌是一种提上颚肌。肌纤维起源于颞骨岩部和软骨性听觉（咽鼓室或耳咽）管。肌纤维向下并朝中线附着于软腭的腭缝（腱膜）。此肌收缩时会将软腭拉向后咽壁，所以其功能为将耳咽管（听觉管）打开让中耳部分得以通气，不过此轮点仍有争议。
腭帆提肌由借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所支配。
腭帆张肌
腭帆张肌有内侧翼板、舟状窝、蝶骨脊，以及耳咽管的外侧软骨性壁三个起源处。肌纤维由上端起源处向前和向下方加入，围绕在蝶骨翼板钩突的肌腱并附着于腭缝（腱膜）。此肌可以协助扩大耳咽管，也可拉紧软腭。
腭帆张肌由三叉神经（第五对脑神经）的下颌支所支配。
腭舌肌
腭舌肌源自于腭缝（腱膜）的下表面。其肌纤维向下走附着于舌头后面部分的侧边上，主要位于浅层肌（位于舌头侧边后段下方）和横向肌上。腭舌肌的肌纤维形成口腔内可见之腭舌弓（或称咽喉前柱）的大部分。此肌肉收缩时可将软腭下压或在软腭固定的状况下将舌头抬高。次肌几乎等于腭舌弓。
腭舌肌由借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所支配。
腭咽肌
腭咽肌源自腭缝（腱膜），其肌纤维形成腭咽弓（或称咽喉后柱）的绝大部分。其肌纤维向下与茎咽肌并行。腭咽肌附着在甲状软骨后缘及下咽的位置。此肌收缩可下压软腭、上抬并收缩咽部，以及抬高喉部。同样地此肌也几乎等于腭咽弓。
腭咽肌与腭舌弓相同，由借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所支配。
悬雍垂肌（肌性悬雍垂）
悬雍垂肌从鼻后棘和腭缝（腱膜）延伸而附着至悬雍垂。此肌功能尚未厘清。然而它可能与软腭的上抬有关。悬雍垂在口腔检查上是一个重要标记，因为它的方向和外形可能反映出硬腭和软腭的异常。
悬雍垂由借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所支配。
咽部肌肉
上咽缩肌
上咽缩肌在咽下颌缝的高度开始形成一个管状构造。它的肌纤维向后环形围绕并附着至正中咽缝。此肌形成鼻咽的俩侧和背面，以及口咽后壁的一部分。此肌收缩后会将咽壁朝前拉，因而减少吞咽时咽部的直径——如此一来有助于增加对于吞咽进来食团的收缩或推进压力。它也与咽部音调有关，并扮演着将软腭咽部关闭的角色。这部分将下段讨论。
上咽缩肌受借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所支配。
中咽缩肌
中咽缩肌起源于舌骨大角和茎突舌骨韧带，并向后环绕而附着于正中咽缝。其收缩同样会导致咽部直径缩短，而增加对吞进来食团的收缩或推进压力。它也与咽部音调有关。
同样地，中咽缩肌受借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所控制。
下咽缩肌
下咽缩肌是咽缩肌群中最有力量的。部分肌纤维起源于环状软骨的两侧，而形成环咽肌，可以在吞咽时如括约肌般开启食道。其余同源的肌纤维和咽部常被实行喉部切开的患者作为产生食道发声力量的来源。吞下的空气则向下排出以对抗关闭中的括约肌，使其产生振动。
其他部分的肌纤维起源于甲状软骨板并附着于正中咽缝。其收缩后可以缩短咽部下半段的直径。
下咽缩肌受借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛，以及喉返神经和迷走神经的喉上神经外支所控制。
耳咽管咽肌
耳咽管咽肌起源自耳咽管软骨部分的后下表面，并向后附着于咽部外壁。此肌纤维与腭咽肌混合。在吞咽时收缩可协助咽部上抬，也可能使耳咽管管状软骨变形，以利中耳的通气。
耳咽管咽肌受借道迷走神经（第十对脑神经）咽支的脊副神经（第十一对脑神经）和咽神经丛所支配。
茎咽肌
茎咽肌由一层薄薄的肌纤维组成。此肌从颞骨茎突的底部向内后方，走在上和中缩咽肌之间，并附着于咽部的粘膜层和甲状软骨上。肌肉收缩时可以上抬喉部，并在吞咽时上抬和张开咽部。
茎咽肌受舌咽神经(第九对脑神经）控制。
软腭咽部机制
软腭咽部机制（软腭咽部关闭）是在转换言语和吞咽时必要的过程。它包括许多控制口腔与鼻腔间联接程度的关节移动。某些语言是仅经由声道部分所传出的喉部声音，完全不经过鼻腔（口腔声音）；而某些声音则是由口腔和鼻腔共同产生（鼻腔声音）。软腭咽部机制则扮演着声道休息时，调节鼻腔与口腔联通与否的功能。在发出口腔声音（p、d、g、b、t、k等音）时，软腭会上抬且回缩，同时缩紧鼻咽壁并使咽部后壁向前移动。相反方向的移动方式则使得喉音经过声道后，再由鼻腔修饰形成鼻音（m、n等音）。
软腭咽部机制关闭是在吞咽时保证呼吸通道的重要机制。关闭可避免食团经由鼻咽进入鼻腔。
共鸣控制和训练
．共鸣控制和训练 一.共鸣腔及其作用 发音体之间的共振现象叫做共鸣。人体发声的共鸣是指喉部的声带发出的声音，经过声道共鸣器官，引起它们的共振而扩大，变得震荡、响亮，圆润有弹性，刚柔适度，形成各种不同的色彩。这样的声音传送较远，可塑性大。 人的声道共鸣器官主要有胸腔、口腔、鼻腔等。胸腔共鸣能使声音浑厚、洪亮；口腔共鸣能使声音结实、明亮；鼻腔共鸣能使声音明丽、高亢。对教师来说，采取“口腔为主，三腔共鸣”的方式为最佳，用这样的共鸣方式发出的声音，既圆润丰满，洪亮浑厚，又朴实自然，清晰真切。 二．共鸣控制训练的注意事项： 1、脊背挺直而舒展，颈要正，不前探，不后挫；放松颈部肌肉，保持咽道通畅；两肩自然下垂。 2、胸部不要故意挺出，要自然放松，吸气不要过满。 3、下颌放松，活动灵便，适当打开口腔，上下槽牙间保持一定距离。 4、声带发出的声音，要像一条带子，下与气息相连，从小腹抽出，垂直向上，经过咽部，成为一束声流，沿上颚，中线向前，冲击上颚前部，流出口外。 练习共鸣腔的功能，首先要保护好声带，呼吸要均匀，减少声带的负担，经常练习“气泡音”活动声带，把发声器官锻炼的结实、耐久。 三．共鸣训练 （一）.口腔共鸣训练 1、唇齿贴近，提高声音明亮度。 收紧双唇，使其贴近上下齿。先做单音训练，然后扩展为词句，并比较自己过去的发音。
2、从容的发复韵母ai.ei.ao.ou，读时注意体会声束沿上颚中线前滑，挂在前颚的感觉。 3、调节颈部姿态，竖起后咽部，发韵母 a.o.e.i.u，读时注意体会上下贯通的共鸣感觉。 4、改善u,.o的音色。唇齿靠近，减少突起。 （二）胸腔共鸣训练： 1.体会胸腔共鸣： 用较低的声音发ha音，声音不要过亮,逐渐降低音高，找到从胸腔发出的感觉。也可适当加大音量，并用手轻按胸部，用a做练习音，从高到低，从实到虚发长音，体会哪一段声音胸腔振动强烈，然后在这一声音阶段做胸腔共鸣训练，一般说来，较低又柔和的声音易于产生胸腔共鸣。 2.适当增强胸腔共鸣 练习朗读下列含有a音的词： 反叛散漫武汉计划到达白发出嫁 然后，用适当的低音练习朗读《春晓》，注意加强韵脚的胸腔共鸣。 3.音高练习 选一句话，在本人音域范围内，由低到高，再由高到低，体会胸腔共鸣的加强。 4.加强胸部响点的练习 用较低的声音弹发hā音，体会胸部响点，由低到高一声声地弹发，体会胸部响点的上移和下移。 （三）鼻腔共鸣训练 1.体会鼻腔共鸣
球囊扩张术在儿童环咽肌失弛缓症患者中的应用1例
万方数据
?２８０? 天３次，于上述治疗０．５ｈ前经胃管注入。 ２结果 ２．１治疗前临床评价，患儿口腔唇、舌、软腭运动功能较好，吸吮动作有力，咽反射存在，吞咽动作较小，喉上抬幅度较小，结果为重度咽期吞咽障碍。 ＶＦＳＳ检查：患儿安稳配合吞咽造影检查，整个检查过程如同正常进食一样；Ｕ腔期影像学无异常，咽期吞咽反射延迟，反复吞咽钡剂食物返流入口腔吐出，梨状隐窝及会厌谷有大最食物残留。偶有渗漏到喉Ｉ；｛『庭 图Ｉ治疗前ＶＦＳＳ影像 ３讨论 吞咽中枢存在于脑干的延髓内，该中枢的中间神经元控制咽阶段，除执行吞咽程序外，还支配与吞咽肌群相关的颅神经核团，因此延髓损伤常导致吞咽模式化顺序运动丧失，即吞咽协调性障碍，双侧咽肌功能障碍，咽阶段延长，临床Ｅ常表现为环咽肌完全不开放或开放不完全。环咽肌功能失弛缓如果不给予早期正确的康复训练，则其吞咽功能恢复往往不尽人意［３＿６］。本例患儿病程９个月后吞咽功能仍不能恢复。 我们曾用１４号超滑球囊导尿管扩张治疗成人环咽肌功能失弛缓患者，并取得良好治疗效果ｎ］。基于成年人的治疗原理及经验。我们采用８号超滑球囊导尿管应用于此患儿，扩张过程基本与成人相同，但上提球囊管时强调吞咽的协调性和吞咽再学习训练，在球囊位于环咽肌下口时注水１～３ｍｌ，引导患儿做吸吮吞咽动作［７］，以直接训练相关吞咽肌群的肌肉力量，同时吞咽时环咽肌也得到一个放松收缩的协调交替；而成人扩张时球囊内注水１～９ｍｌ，上提球囊时只嘱患者按口令作吞咽动作，这是两者扩张的不同之处。当吞咽肌群力量能把一定直径的球囊送入时，说明环咽肌开放已达到通过相应大小食团的程度。球囊扩张术应用于儿童吞咽障碍的治疗在国内未见报道，疗效评定需进行更多病例研究。 近年来吞咽造影技术应用于成年人吞咽障碍较为多见，普遍是用碘水凋配食物显影。但因碘水味较苦，后自行咳出，无误吸，偶有钡剂进入食道，提示环咽肌开放不完全（图１）。 ２．２治疗后临床评价，患儿ｒ丁腔唇、舌、软腭运动功能较好，吸吮动作更有力，吞咽动作及喉上抬幅度较前大，结果为轻度咽期吞咽障碍。 再次行ＶＦＳＳ检查，食物能较顺畅地进入食道，有少茸钡剂残留于会厌谷和梨状隐窝，有少量返流，无呛咳或误吸，环咽肌开放基本正常（图２）。经口安全进食足够的能境。拔除鼻胃管出院。 图２治疗后ＶＦＳＳ影像 吞食较多时可导致患者肠胃刺激及腹泻，患者难以接受，而应用于儿童造影检查更难以施行。我们近两年来已将上述造影剂改良，用硫酸钡粉调配造影剂并根据患者的喜好加入草莓味、苹果味、香草味以及甜味等口味的果酱，调眄己成不同性状的造影剂，一般情况下成人可调配成稀流质、浓流质、糊状、固体４种性状。本例患儿因年纪太小，只调配了稀流质及糊状２种性状。上述不同口味的造影食物受到患者欢迎，同时食物更接近正常饮食，诊断更准确，特别是对于儿童吞咽障碍的检杏，也是值得推荐的。 ［参考文献］ ［１］窦祖林。万桂芳，王小红，等．导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症２例报告［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００６，２８：１６６—１７０． ［２］杨海芳，王素愫，陈红霞．２例神脑卒中后环咽肌失弛缓吞咽障碍患者的治疗总结［Ｊ］．中华Ｉ临床医学杂志，２００７，１３（６）：７０７～７０９． ［３］张婧，周筠．赵性泉．等．延髓背外侧综合征所致存咽障碍的特点及相关机制［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００６，２８（１１）；７７２． ［４］Ａｙｄｏｇｄｕｅｌ，ＥｒｔｅｋｉｎＣ，ＴａｒｌａｃｉＳ，ｅｔａ１．Ｄｙｓｐｈａｇｉａｉｎｌａｔｅｒａｌｍｅｄｕｌ－ｌａｒｙｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（Ｗａｌｌｅｎｂｅｒｇｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００１，３２：２０８１．［５］ＨａｍｄｖＳ，ＲｏｔｈｗｅｌｌＪＣ，ＢｒｏｏｋｅｓＤＪ，ｅｔａ１．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｅｒｅ—ｂｒａｌｌｏｃｉｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇｈｕｍａｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｗｉｔｈＨ２（１５）ＯＰＥＴａｃｔｉｖａ—ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｐｈｙｓｉｏｌ。１９９９，８１：１９１７－－１９２６． ［６］ＨｏｍｅｒＪ，ＢｕｏｙｅｒＦＧ。ＡｌｂｅｒｔｓＭＪ。ｅｔａ１．Ｄｙｓｐｈａｇｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｂｒａｉｎａｔｅｍｓｔｍｋｅ．ＣｌｉｎｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｅｓａｎｄＯｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＡｒｃｈＮｅｕｒｏｌ，１９９ｌ，４８：１１７０—１１７３． ［７３窦祖林．吞咽障碍评估与治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９：６９。３５４—３５５． （收稿日期：２００９—１ｌ—０４） 万方数据
环咽肌失弛缓症,环咽肌失弛缓症的症状,环咽肌失弛缓症治疗【专业知识】
环咽肌失弛缓症,环咽肌失弛缓症的症状,环咽肌失弛缓症治疗【专业知识】 疾病简介 环咽部是由食管上括约肌(upper esophageal sphincter muscle，UESM)、环咽肌、甲咽肌、食管上端环形肌以及软骨质的下咽部和环状软骨组成。UESM和环咽肌的感觉与运动由舌咽神经的感觉纤维和迷走神经的随意运动纤维所支配。所以吞咽可以随意愿开始，也可以反射性地由于口咽刺激而引起。静息状态下，UESM处于紧张状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，UESM松弛，食团进入食管后随即收缩，此过程约0.3s(0.13～0.63s)。食管体部在吞咽运动后，产生一个蠕动收缩，并于0.5～1s之后将之推进到胃内，随后关闭。因此，吞咽运动是下咽部、UESM、食管体部和食管下括约肌(lower esophageal sphincter muscle，LESM)松弛和收缩协同动作的结果。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症，又称食管口痉挛。 疾病病因 一、发病原因 环咽部肌群功能失调可因神经或肌肉的退行性变所引起。 1.神经肌肉性疾病脑血管意外病人可出现语言障碍及表情障碍。构语障碍可能伴有咽喉和食管上括约肌(upper esophageal sphincter muscle，UESM)活动的不协调，并出现食团形成及推进的困难。患肌萎缩性脊髓侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis)由于丧失了运动神经元和控制功能，可出现随意吞咽消失、构语障碍和反复误吸。赖利-戴综合征(Riley-Day syndrome)是一种先天性家族性自主神经功能异常，表现为直立体位低血压，少汗、膀胱和性功能障碍。此类病人有呼吸中枢的化学或机械感受器功能异常，因此常出现呼吸困难，使其动脉血氧饱和度(SaO2)明显降低，可同时有下咽障碍。亨廷顿舞蹈病(Huntingtons chorea)是一种老年性神经系统疾病，表现为
除鼾大法——让软腭运动起来!
除鼾大法——让软腭运动起来！ 但愿人长久，同眠不觉晓 ——不做手术不吃药、不戴器械不花钱，自创妙招根治打鼾，对任何人都有效，挽救千万个濒临破碎的家庭。 1、千古难题何时休？ 呼……呼…… 每晚，全世界有三分之一的人会发出这样的鼾声，大约有19.5亿人饱受打鼾折磨。在家里打鼾影响家人休息，出差打鼾影响同事休息，住集体宿舍影响舍友休息。呼噜其实已经成为很严重的社会问题。我拿什么献给你，我的家人和朋友？ 打鼾（俗称打呼噜）乃是千古难题，古往今来，为了消除鼾声，吃药、做手术、枕头垫高、侧睡、戴止鼾器、各种民间偏方……，五花八门的方法，总是对少数人有效，大多数人无效，昨天挺有效，今天又无效，老是得不到解决。打鼾到底应该怎么治疗，鼾声到底是从哪里产生的，究竟有没有对所有人都有效的方法？这是无数家庭被折磨得无可奈何后，最想知道的答案。但是所有的医生都只会说一句话，“肥胖者、抽烟喝酒者、白天过度疲劳者会打鼾”。那么这些人为什么会打鼾呢，为什么有些人很瘦也会打鼾，为什么老年人打鼾的比例比年轻人高？为什么很多人做了手术后仍然打鼾？这 些都是医生不肯回答的问题。因为如果回答了这些问题，他们就赚不到钱了。鼾声就象幽灵一样，总是在不防备的时候出现，你认为已经解决了，它却又冒出来，让你痛苦不堪。天长地久有时尽，此音绵绵无绝期。 我是一个不信邪、敢于质疑的人，经过潜心细致的研究，终于发现了鼾
声背后的真正秘密。本文将在人类历史上第一次彻底揭露鼾声的真正本质！ 2、手术是否真有效？ “本院耳鼻喉科采用国际最先进的数字低温等离子技术，对鼻咽部做微创消融成型手术，全程无痛苦，只需30分钟，让您一劳永逸地告别鼾声。无需住院，随治随走”，打呼噜者听到这句广告词，是否心动了呢？做手术曾经被认为是最有效的除鼾手段，但是近来的无数病例证明，其复发率极高，几乎100%复发。我要告诉广大打呼噜者，目前不论采用哪种手术，根本不能治疗大多数人的鼾声！因为通过手术消除鼾声，对于绝大多数人的生理机制就是完全不可能的。同样，吃药、枕头垫高、侧睡、戴止鼾器、各种民间偏方都不能消除鼾声。原因详见下文。 3、鼾声和睡眠呼吸暂停是不一样的概念，切勿被忽悠 澄清最重要的概念：鼾症（打鼾）这个词，医院和老百姓的解释是完全不同的，医院把阻塞型睡眠呼吸暂停称为鼾症（打鼾），大众老百姓把睡觉有鼾声称为鼾症（打鼾）。所有医院的鼾症手术，无论是公立三甲医院还是私立民营医院，无论它的广告做得多么天花乱坠，其手术目的只能是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停，并不是消除鼾声。做了鼾症手术后，鼾声变小或不变甚至变大都有可能，这是所有医生都不愿意向患者说的。阻塞型睡眠呼吸暂停和由此导致的睡眠缺氧，通过手术即可治愈。但是通过手术难以根除鼾声，而且几乎全部复发。很多患者花了上万元做腭咽成形手术，不到一年鼾声依旧，甚至更大声。这时候去质问医生，他们就说“我治好了睡眠呼吸暂停，手术是成功的”。这难道不是忽悠么？
共鸣控制和训练
．共鸣控制和训练 一.共鸣腔及其作用 发音体之间的共振现象叫做共鸣。人体发声的共鸣是指喉部的声带发出的声音，经过声道共鸣器官，引起它们的共振而扩大，变得震荡、响亮，圆润有弹性，刚柔适度，形成各种不同的色彩。这样的声音传送较远，可塑性大。 人的声道共鸣器官主要有胸腔、口腔、鼻腔等。胸腔共鸣能使声音浑厚、洪亮；口腔共鸣能使声音结实、明亮；鼻腔共鸣能使声音明丽、高亢。对教师来说，采取“口腔为主，三腔共鸣”的方式为最佳，用这样的共鸣方式发出的声音，既圆润丰满，洪亮浑厚，又朴实自然，清晰真切。 二．共鸣控制训练的注意事项： 1、脊背挺直而舒展，颈要正，不前探，不后挫；放松颈部肌肉，保持咽道通畅；两肩自然下垂。 2、胸部不要故意挺出，要自然放松，吸气不要过满。 3、下颌放松，活动灵便，适当打开口腔，上下槽牙间保持一定距离。 4、声带发出的声音，要像一条带子，下与气息相连，从小腹抽出，垂直向上，经过咽部，成为一束声流，沿上颚，中线向前，冲击上颚前部，流出口外。 练习共鸣腔的功能，首先要保护好声带，呼吸要均匀，减少声带的负担，经常练习“气泡音”活动声带，把发声器官锻炼的结实、耐久。 三．共鸣训练 （一）.口腔共鸣训练 1、唇齿贴近，提高声音明亮度。 收紧双唇，使其贴近上下齿。先做单音训练，然后扩展为词句，并比较自己过去的发音。 2、从容的发复韵母ai.ei.ao.ou，读时注意体会声束沿上颚中线前滑，挂在前颚的感觉。 3、调节颈部姿态，竖起后咽部，发韵母 a.o.e.i.u，读时注意体会上下贯通的共鸣感觉。 4、改善u,.o的音色。唇齿靠近，减少突起。 （二）胸腔共鸣训练： 1.体会胸腔共鸣： 用较低的声音发ha音，声音不要过亮,逐渐降低音高，找到从胸腔发出的感觉。也可适当加大音量，并用手轻按胸部，用a做练习音，从高到低，从实到虚发长
口腔中的各个发声器官的具体位置
1 上唇； 2 上齿； 3 上齿背； 4 上齿龈； 5 硬腭； 6 软腭； 7 悬雍垂； 8 鼻腔； 9 咽部；10 声带；11 下唇；12 舌尖；13 舌前；14 口腔； 15 舌中；16 舌后。 声带（10）位于喉结（男人的喉结比女人明显）部位气管内。声带分为二片，不发声时分开，气流畅通，不引起声带振动。发声时二片声带相互靠拢，气流便能引起它振动，从而成为一个产生声音的振动源，就好似中国乐器唢呐（又名喇叭）的双簧苇哨、芦笙中的铜制簧片。 硬腭（5）上颌左右双尖牙连线以前的部分称为硬腭，就是当舌尖使劲抬起~感觉上面有一层疙疙瘩瘩的东西~ 那里叫做硬腭~~ 再把舌尖往后伸...软软的..那里就是软腭 鼻音，是由于软腭塌下，舌中部抬高音波流入鼻腔而失去口、咽腔共鸣所致。声音暧昧不悦耳。 纠正可张大口练a母音，感觉声音打在硬腭上。 乐器除了振动体外，还需要有共鸣腔，有的共鸣腔还是可控可调的，共鸣腔不仅能使声音因共鸣而增强，而且还控制声音的音色和频率的高低。人发声器官的共鸣腔有两个，以口腔为主，鼻腔为辅，使用哪个，依靠软腭及悬雍垂（7）来选择。口腔在发声过程中的作相当于一个形状和体积都可控制的共鸣腔。在舌的动作、口的开合与唇形的变化共同作用下，能产生各种各样的声音（例如口技演员能将自然界的许多声音模仿得惟妙惟肖），语言所利用的声音仅是其中的一部分。鼻腔仅用来产生鼻音。因为除了悬雍垂，鼻腔没有其它可控的部件。
发声器官 发声器官，即发出声音的器官。它包括喉头、声带。喉头是一个精巧的小室，位于颈前正中部，由软骨、韧带等肌肉组成。声带位于喉头的中间，是两片呈水平状左右并列的、对称的又富有弹性的白色韧带，性质非常坚实。声带的中间又称声门，声带是*喉头内的软骨和肌肉得到调节的。吸气时两声带分离，声门开启，吸入气息；发声时，两声带*拢闭合发生声音。声带在不发出声音的时候是放松并张开的，以便使气息顺利通过。声带发声，一部分是自身机能，一部分是依*声带周边的肌肉群协助进行发声运动。我们在声乐训练的时候，应该充分注意到这些肌肉群的功能作用，合理地运用它们，养成良好的习惯，避免在不正确的发声习惯下唱坏了嗓子。还有喉咙的上部与舌根之间，有一个很重要的软骨，叫会厌。会厌的功能有两个方面，一是起到声门的保护作用，当我们吞咽食物和饮水的时候，它本能地自动盖住气管，让食物通过时避免进入气管，我们往往有时不小心喝水“呛”了气，就是会厌动作不协调所致。第二个作用是歌唱的时候，会厌竖起，形成通道让声音流畅地输出。
球囊扩张术在环咽肌失弛缓症患者中的应用与护理
球囊扩张术在环咽肌失弛缓症患者中的 应用与护理 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】球囊扩张术；环咽肌失弛缓症；护理 环咽肌失弛缓症是环咽肌常见疾病，环咽肌不完全松驰的原因尚不明,可能病因包括脑损伤、脑干部位的脑卒中、头颈部恶性肿瘤、继发于放射及手术瘢痕形成、插管后状态等［1］。临床上患者感觉喉咙中有块状物或食物粘着于食道内，呛咳，常有口、鼻反流等吞咽障碍表现。自200703～200904，我科采用导尿管球囊扩张术, 对36脑卒中所至环咽肌失弛缓症患者进行治疗和护理，疗效较好，现将其报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组36例,男26例,女10例,脑梗死25例,脑出血11例,年龄35～70岁,病程28～60d, 患者均有不同程度的吞咽功能障碍，临床表现为饮水呛咳，咽反射迟钝、咽环肌失迟缓症等。做球囊扩张术前均给予做吞咽造影检查，观察患者进食和饮水时会厌谷和梨状窝有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况。 1.2 方法一般由治疗师（医生）与护士2人合作完成此项治疗
操作。 1.2.1 操作前准备：14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈,检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。 1.2.2 操作步骤：①由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用的14号导尿管经鼻孔插入食道中, 确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长30cm)，将导尿管交给操作者原位保持。②护士将抽满10ml水（冰水或温水）的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水6～9ml，使球囊扩张(直经 2.22～2.71cm)，顶住针栓防止水逆流回针筒。③治疗师将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标记（长度18～23cm），以使再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点。④治疗师嘱护士抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻轻的反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或持续保持2min后拉出，阻力锐减时，嘱护士迅速抽出球囊中的水。⑤治疗师再将导尿管从咽腔插入食道中，重复操作4～5遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的食道入口，充分牵拉环咽肌降低肌张力。 1.2.3 操作后处理：上述方法1～2次/d，每次需时约半小时，5d/周，一般做5～15次。环咽肌的球囊容积每天增加0.5～1ml较为适合。扩张后，可给予地塞米松+α糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。 1.2.4 注意事项：插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜
软腭癌相关知识
软腭癌相关知识 【概述】 软腭癌占原发腭部恶性肿瘤的13.5％。其病因与其他口咽部位的恶性肿瘤相似，病理类型以腺性上皮多见，鳞状上皮次之，恶性黑色素瘤占第三位，肉瘤少见。 【诊断】 软腭癌易于查见，可有浅表溃疡、软腭运动不对称等，触诊病变多较硬，确诊需行活检。 【治疗措施】 甚为局限的病变可以手术切除，由于软腭癌多发的特性，局限性切除易有粘膜边缘复发，手术切除时应注意。小的局限于悬雍垂的肿瘤手术切除不会有功能损害。放疗对早中期肿瘤治愈率较高，且对功能损害较小，不需要假体或组织重建。如有颈淋巴结转移应同时行颈廓清术。 1.放射治疗放射通常采用射野相对的外放射，包括软腭和颈上部淋巴结。如果只有一孤立的软腭原发灶可经口局部放射性元素植入，例如植入放射性镭或金，也可取得较好的效果。局部植入应在外放射之前进行。 2.手术治疗早期肿瘤（直径<5mm）手术切除成功率高，并发症少。如果手术时将软腭全层切除，则需安置假体或重建软腭以恢复其功能。T1～2软腭癌有些学者主张施行广泛的根治性切除术，特别是囊性腺样上皮癌易侵犯神经，常沿腭部的神经血管束向颅底
和球后广泛扩散。其切除方法参见扁桃体或舌根癌，切除术后的修补方法有咽后壁粘膜瓣、游离植皮、腭大动脉岛状粘骨膜瓣做鼻侧衬里、组成复合瓣修复软腭等方法，以求恢复软腭的解剖形态和生理功能。 3.联合治疗由于软腭癌放疗的治愈率较高和手术后功能损伤较大，过去多只用放疗，放疗失败者再手术切除。近年来由于手术切除和重建方法的改进，已倾向于手术根治性切除+放疗的计划性综合治疗。 4.复发癌的处理软肿癌放疗后软组织溃疡较少见，如出现久治不愈的溃疡应考虑复发。放疗后复发适于手术者可手术切除，但疗效不佳。 【临床表现】 早期仅感口咽不适，症状不明显，易被忽略。之后出现口臭、咽痛、吞咽痛，可放射至同侧面部和颈部，应用抗生素可暂时减轻症状。晚期可出现吞咽困难，并产生声音改变，软腭固定、破坏、穿孔可导致食物返流至鼻腔；向上或向外侵犯鼻咽或咽旁间隙可有牙关紧闭、张口困难、中耳炎、颞部疼痛及偶尔颅神经受累。 查体可见软腭舌面或悬雍垂有新生物，几乎所有的软腭鳞癌发生于软腭的口腔面（下面），鼻咽面几乎不长肿瘤，甚至鼻咽部较大的肿瘤也较少侵犯软腭鼻咽面。早期肿瘤病变为红色，边界不明显。软腭白色病变也常见，可能是粘膜白斑、原位癌或早期浸润癌。正常粘膜表面的多部位肿瘤生长是一个常见的特征。大多数软
嗓音训练的基本方法全集(很实用)资料
嗓音训练的基本方法 嗓音工作者容易患慢性喉炎，反复发作，难以恢复。想从根本上解决这个问题，不是靠药物，而是要靠正确的发声方法。为什么普通人自然讲话时间稍长些嗓子就很累, 甚至嘶哑, 而电视台主持人连续说几个小时, 嗓音还是那么有力, 富有光彩?就在于他们有专业训练过的咽音法发声。我们提倡在工作中不能凭自己的自然嗓音去硬讲，也要利用发声技巧。 呼吸技巧：腹式呼吸,快吸慢呼，吸气不过满 腹式呼吸，是利用腹部肌肉的收缩而加压的一种深呼吸。腹部肌肉收缩，加大腹压,腹压使膈肌向上推移，增加胸腔压力，从而使肺脏中空气呼出有力。 训练吸气肌肉群的方法： 1、憋气的方法做法是先吸一大口气，吸足气后，把气憋住，不要呼出，憋气的时间越长越好。慢慢地可以锻炼出长时间憋气的能力，也就是胸廓固定的能力。 2、数数的方法做法是先吸一大口气，吸足气后，把胸廓固定;然后用很轻很细的、仅仅自己能听到的声音数数1、2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、10……一直数到不能再数为止;然后，吸一口气再来，如此反复训练。这样数的数字会越来越多，时间会越来越长。最好能一口气数到50以上。 下面两条有声的呼气训练, 为我们的声音控制奠定了基础。 (1)“弹唇”练习: 双唇闭合,即用气息冲击嘴唇, 使它发出“嘟嘟”的声音, 一定要使双唇颤动, 更要使唇声响亮。“弹唇”练习应体会的内容是: 1) 用小腹肌慢收缩的感觉压迫气息冲击双唇; 2) 使气息自始至终均匀流动,不能一会儿气多, 一会儿气少, 均匀是最关键的; 3) 体会你的“弹唇”练习, 一口气能弹多长时间, 这也是控制气息的关键练习。另外,“弹唇练习”也可以作为一个声带按摩练习, 帮助已疲劳的嗓音尽快恢复健康。 (2)“哼鸣”练习: 是指用鼻腔共鸣, 是为了将来发出较高声音做准备, 为高低音的上下连结做搭桥工作的。有了“哼鸣”我们的声音才有光彩。“哼鸣”练习是闭口哼唱, 闭口时要感觉口中含一小口水, 鼻腔竖起, 然后深吸气、哼唱。同样要求气息均匀有动感。鼻腔共鸣, 不是鼻音共鸣, 它是指通过鼻窦、鼻腔、腭窦产生共鸣, 而鼻音则是把声音直接送到鼻子里。切记“哼鸣”时, 声音是在鼻腔后上方, 眉心处发出, 每天可用一个单音延长练习, 直到眉心产生振动。当我们做好这些练习, 就可进行简单的发声练习。 发声技巧：利用共鸣, 使喉头自然放下 把咽喉共鸣腔调整为一头粗一头细，这种共鸣位置，对声音有扩大作用。因此，发声前要把口张大，使后颈部竖起来，使会厌软骨站起来，舌体向下挺起来，使软腭和悬雍垂放下来。形成一根直的管子。声音从声带发出后，向上直接冲到鼻咽顶部，在头顶回旋。这种声音听起来非常洪亮、浑厚，有金属音质。这就是“头声区的发声方法”。检验这个方法是否运用正确，只要在说时摸一摸后脑部和头顶部有无振动感觉就可知道。 这里我选择了一个母音u, 作为大家发声共鸣的第一个练习. U(乌) 音能有效的放下喉头,给声音上下通畅奠定了基础, 再就是u 母音比较圆, 易集中, 是别的母音不可替 代的。所以我们把它称为模范音, 其他母音要尽量在u 母音的感觉上发出, 那么您的声音就会统一而又圆润。我们平时练习u 音时, 要特别注意: (1) 不压喉头, 使喉头自然放下, 可用深吸气来体会喉头放下; (2) 下巴、舌根都要放松, 使口咽腔不僵硬; (3) 发音时要感到鼻腔、口腔、胸腔是贯通的, 像一根通畅的管道。正确的u 母音能感到头腔和胸腔都有共鸣的振动。我们平时用一个单音, 找我上面所说的感觉。
吞咽障碍的评估
一、筛查： “洼田饮水实验”：瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可1次喝完，无呛咳；II.分2次以上喝完，无呛咳；III.能1次喝完，但有呛咳；IV.分2次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 二、、吞咽障碍程度分级诊断 才藤分级 7级: 为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。 6级: 为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。 5级: 为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。 4级: 为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。 3级: 为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。多数情况下需要静脉营养，全身长期的管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，统一可以保证水分和营养的供给，还有可能直接咽下训练。 2级: 为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。 1级: 为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水，不能进行直接的吞咽训练。 三、与吞咽有关的口颜面功能评价 ①直接观察：观察唇结构及黏膜有无破损，两面颊有无破损，硬腭、软腭和悬雍垂及舌的结构。 ②唇颊运动：有无流涎，能否做到漏齿，用唇鼓腮，交替发u、i音。 ③颌的运动：能否做到颌的上下、左右、前屈、后伸运动。 ④舌的运动：能否做到伸舌运动，舌抬高运动，舌向两侧运动，舌的交替运动。 ⑤软腭运动：发a音观察软腭的上抬。 ⑥喉的运动及功能：观察空吞咽时喉的上抬运动。 四、摄食-吞咽过程的评估（5个时期）（可通过进食大体判断，也可通过吞钡造影详细判断） 1、是否对食物认识障碍：给患者看食物，观察其有无反应。意识障碍的患者常有这方面的困难。 2、是否入口障碍： a、流线（唇闭合、下颌上抬、感觉减退） b、漏饭（同上） c、食物在患侧面颊堆积（舌运动、面颊的紧张度、感觉减退） d、食物镶塞于硬腭（舌体上抬功能减退） e、食物在口腔内破散（同上） f、食物咀嚼不当（咀嚼肌无力） （单独评、不只是某一个时期的问题）进食所需时间及吞咽时间：正常仅需2-3秒把食物或
《呼吸调整训练》知识点提要
《呼吸调整训练》知识点提要 一、有控制的胸腹式联合呼吸 人的本能式呼吸要么是胸式呼吸，也叫浅呼吸，要么是腹式呼吸，也就是单纯横膈式呼吸，要么是胸腹式呼吸即深呼吸。有控制的胸腹式呼吸方式是口语交际中较为理想的呼吸方式，是教师必备的基本功。 这种呼吸方式有以下几个特点： 吸气量大。吸气时，两肋展开，横膈下降，胸腔容量扩大，因而进气快，部位深，气量大。 便于控制。呼气时，吸气肌肉群仍要工作，用两肋展开和小腹内收“拉住”呼出的气流，有控制地将气流均匀、平稳地呼出。这是有控制的胸腹腔联合呼吸方式训练的关键。 调解自如。这种呼吸方式可以因情因景、因实际需要自如地调节用气，使快慢、长短、松紧、上提、下松等多种气息状态，随着思想感情的变化而运动，从而引发出各种不同的声音形式，以达到理想的口语艺术表达效果。 二、有控制的胸腹式联合呼吸的获得方法 1.调整身心状态。在进行有控制的胸腹式呼吸训练的同时，调整好心理状态和身体状态是非常重要的。在心理状态方面，一个人内心状态如果是积极的、振奋的，神经传导就快，口语表达也就顺畅。反之，一个人内心状态如果是消极的、应付的，神经传导就迟钝，口语表达也就呆滞。因此，无论在用气发声的整个训练过程中，还是在各种口语交际中，都要保持一种积极的心理状态。在身体状态方面，在口语表达过程中或用气发声时，全身肌肉应相对放松，呼吸器官要舒展自如。具体作法是：头正、肩松、腰直、脚平。 2.吸气训练 练习吸气时，要注意学习深吸气的方法，做到气沉丹田，蓄气量大。 具体训练方法： 闻花香。在意念上，面前放置一盆香花，双脚自然站立或采用坐姿（不要坐满，最好只坐椅子的1/2）胸部自然挺起，两肩不能耸起，用鼻子深吸一口气，将气吸到肺底，要吸得深入、自然、柔和，感觉两肋渐开，气吸进肺底，腰带周围涨满；控制一两秒钟，再用嘴缓缓呼出气流。
口部训练以唇舌力量的训练为主学习资料
口部训练以唇舌力量的训练为主，常作口部操，可以有效地加强唇舌力量，提高唇舌灵活度，使发出的声音干净明亮集中。 一、口的开合练习 张嘴像打哈欠（打槽牙，挺软腭），闭嘴如啃苹果（松下巴）。开口的动作要柔和，两嘴角向斜上方抬起，上下唇稍放松（提颧肌）。经常做这个练习，可以克服口腔开度的问题。挺软腭。对镜查看，如果看不到小舌了，就说明软腭挺起来了。此时要体会并记住软腭挺起这个动作的实际感觉。能挺起软腭，声音会比较洪亮，比较集中。 打槽牙 有些人讲话习惯不好，牙关很紧，两颊肌肉松塌下挂。音色发闷、发扁，会影响吐字的清晰度，在图像上面部表情也显得消极、不愉快。 槽牙打开要领： 说话时，上颚主动抬起，上下臼齿之间似有一指厚的海绵垫，同时两颊肌肉用力撑开向外绷起，使口腔中部得以打开。 练习： 你会炖炖冻豆腐，你来炖我的炖冻豆腐，你不会炖炖冻豆腐，就别胡炖乱炖、炖坏了我的炖冻豆腐。 练习时，不要噘着嘴，而像和朋友开玩笑似的，很俏皮，很有兴致地说，不要求速度，要注意感觉，以愉快的心情说，声音就比较明亮。 提颧肌 颧肌：从上唇到颧骨的肌肉。发音时，颧肌提起，似兴奋地要唱的感觉，又似笑的感觉。但这个笑，不是咧嘴笑，咧嘴笑的口腔状态使嘴角紧，口腔扁，声音发嗲，显得小气。提颧肌，此时口腔前上部有展宽感，鼻孔亦随之有些张大，唇齿相依，呈微笑状。 松下巴： 在吐字发音过程中，下巴即下颌向内微收，处于放松，从容的状态，不能着意，更不能着力。如果打开口腔的意识及着力点放在下巴上，不仅会导致喉部紧张发音费力、口型不雅观，更重要的是由于口腔这个共鸣腔形状不稳定，基本处于大撒口的状态。这样，使得声音难听，显得傻气。
早期吞咽综合训练在气管切开伴环咽肌失迟缓患者中的应用
早期吞咽综合训练在气管切开伴环咽肌失迟缓患者中的应用 发表时间：2019-03-18T14:02:03.593Z 来源：《医师在线》2018年9月17期作者：黄嗣煜刘丽容梁珊珊冯重睿刘初容 [导读] 对一例延髓肿瘤术后气管切开患者进行吞咽功能临床评估，经吞咽造影（VFSS）检查诊断为环咽肌失迟缓。在拔管前开始进行早期吞咽综合训练，拔管后进行导管球囊扩张术。强调了早期吞咽治疗基础训练的重要性 早期吞咽综合训练在气管切开伴环咽肌失迟缓患者中的应用 黄嗣煜刘丽容梁珊珊冯重睿刘初容 (广东三九脑科医院;广东广州510510) 【摘要】对一例延髓肿瘤术后气管切开患者进行吞咽功能临床评估，经吞咽造影（VFSS）检查诊断为环咽肌失迟缓。在拔管前开始进行早期吞咽综合训练，拔管后进行导管球囊扩张术。强调了早期吞咽治疗基础训练的重要性，缩短了气管切开患者的气管套管留置时间，减少痰液量，再进行导管球囊扩张术，能有效缓解环咽肌失弛缓，可明显改善吞咽功能。 【关键词】吞咽综合训练气管切开环咽肌失迟缓球囊扩张术 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0475-02 脑损伤患者为解除呼吸道梗阻，需进行气管切开术，病情好转需实施气管拔管，吞咽功能综合训练是患者伴有明显的吞咽功能障碍时，可通过刺激吞咽器官，唤醒或维持患者吞咽反射，避免了口腔分泌物流入气道而引发的误吸，防止肺部感染的发生。 环咽肌是一组保持张力性收缩的括约肌，分隔咽和食管；食管上括约肌和环咽肌的感觉与运动由舌咽神经的感觉纤维和迷走神经的随意运动纤维所支配。静息状态下，括约肌处于紧张状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，括约肌松弛，食团进入食管后随即收缩。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症。 1研究对象 患者欧某，因“间断右枕部头痛伴颈部紧绷感1月余”入院，给予行颅脑MRI检查提示桥脑、延髓腹侧占位性病变，临床诊断：延髓肿瘤，术后患者留置气管套管、胃管，不能经口进食。 2.研究目的 本研究着重对气管切开伴环咽肌失迟缓的早期吞咽综合训练进行探讨，拔管后行球囊扩张术，能更好地改善患者吞咽与呼吸的协调性，有效缓解环咽肌失弛缓。 3.研究过程 3.1吞咽功能评估患者气管切开术后生命体征平稳，神志清晰，由专业语言治疗师进行染料测试：给患者吞咽定量的蓝色染料混合食物后，直接观察或用吸痰器在气管套中抽吸痰液，观察痰液是否有蓝色染料食物。患者有咳出或从气管套吸出有蓝色染料食物，怀疑可能存在误吸，再进行吞咽造影（VFSS）检查，可见会厌谷和梨状隐窝有食物滞留和残留，咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食管上段入口进入食管中。食物溢入喉前庭，流入气管，提示环咽肌完全不开放［1］。 3.2吞咽基础训练采用诱发咽反射、咳嗽反射等被动手法刺激为主的训练方法，具体操作：用长棉棒蘸水或酸液体刺激舌后根、腭弓、软腭诱发吞咽动作，诱发咳嗽或呕吐反射。 3.3 气脉冲训练将简易气囊连接输氧管，置于患者前咽弓、舌根部、咽后壁，快速按压气囊3～4次，引出吞咽动作或嘱患者做吞咽动作。 3.4改良振动棒应用将改良振动棒头部放于口腔需刺激部位，如唇、颊等部位，开启电源后在口腔内或外滑动，直到被刺激器官产生动作或感觉。 3.5 舌肌康复器应用①用舌肌康复器吸住舌头，轻轻牵拉舌头，做往返和双向绕唇运动，重复1O到2O次；②用舌肌康复器练习抗阻伸舌与收舌，重复10到20次。 3.6 Vitalstim 电刺激电极片置于双侧咽肌，最下方电极恰好位于甲状软骨上切迹上方，治疗强度6.0mA～8.0mA，每天一次，每次30分钟。 3.7 呼吸训练使用呼吸训练球进行训练，指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，改善通气功能及协调功能。 3.8 说话瓣膜的应用采用由美国引进新技术佩戴Passy-Muir说话瓣膜，恢复患者的声门下压力，减轻渗漏、误吸程度和减少误吸的发生等相关临床问题[2]。 3.9 球囊扩张术采用14号乳胶导尿管经鼻扩张，将导管经鼻道插入食道，配合患者吞咽动作，确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长度28-30cm)，第一天向球囊注射2ml生理盐水，使球囊扩张，将导尿管缓慢向外拉出，经过环咽肌口有阻力，此时嘱患者做吞咽动作，反复吞咽动作后，一旦有滑过感觉或拉出时阻力锐减，即表明球囊已滑过环咽肌，抽出约2ml生理盐水，从患者鼻中抽出导管，避免窒息，保证安全；休息片刻；每天重复上述操作8-10次；扩张操作期间，根据导管经过环咽肌口的阻力情况逐渐以0.5-1ml/每次增加球囊注水量，但当天注水增加量最大不超过5ml。术后给予地塞米松、a一糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸人，以防止黏膜水肿及减少黏液分泌。 3.10门德尔松训练当吞咽唾液时，让患者感觉有喉部向上提时，同时保持喉上抬位置数秒。 3.11 Shaker训练让患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。看自己的脚趾抬头30s以上，肩部离开床面累计不应超过3次。 3.12 摄食训练进食酸奶、浓流质、糊状食物，3ml一口量，每日经口摄食总量30ml，经反复吞咽，结合用力吞咽法、门德尔松吞咽法。 4 结果 经过两周的吞咽综合训练，患者咳嗽力量增强，成功拔除气管套管后一周进行球囊扩张术。球囊扩张术后一周，进行吞咽造影（VFSS）检查，可见会厌谷和梨状隐窝有食物滞留和残留外，患者经反复多次吞咽后，少许食物才能通过食管上段入口进入食管中，食物
局麻下悬雍垂腭咽成形术的探讨
局麻下悬雍垂腭咽成形术的探讨 发表时间：2010-05-18T11:15:55.920Z 来源：《中外健康文摘》2010年第1期供稿作者：周盛平刘瑛欧阳静李文玉田晓芳[导读] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症对健康的影响被越来越多的医务工作者和患者所认识，要求手术干预的患者也越来越多 周盛平刘瑛欧阳静李文玉田晓芳（四川省德阳市第二人民医院四川德阳 618000）【中图分类号】R614.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)01-0070-02 【摘要】目的探讨手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的安全性。方法局麻下完成悬雍垂腭咽成形术30例。结果 30例患者中，均在局麻下完成手术，术后咽腔明显扩大，无鼻咽粘连，无心脑血管意外发生，无喉梗阻发生。术后随访，治愈16例，有效12例，无效2例。结论局麻下悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征安全可靠，并发症少。【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征悬雍垂腭咽成形术麻醉局部阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症对健康的影响被越来越多的医务工作者和患者所认识，要求手术干预的患者也越来越多，口咽腔解剖结构异常是常见的原因，悬雍垂腭咽成形术是有效的治疗手段。国内外多选择在全麻下手术，由于患者长期的低氧血症，全麻可能发生呼吸中枢抑制；由于口咽组织肥厚，术后组织水肿，可能发生麻醉插管困难，术后拔管发生喉梗阻。如何提高手术的安全，提高手术疗效，减少手术的并发症，每位专业医生都在不断的进行探索，笔者对2005年1月—2008年12月选择在局麻下进行悬雍垂腭咽成型术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症30例，取得一定疗效，报道如下。 1 资料与方法 1.1临床资料 30例患者中，男性28例，女性2例；年龄20-65岁，平均38 岁；体重56-97千克，病程5-26年；有烟酒嗜好者22例，均有不同程度的打鼾、憋气、嗜睡、性格变化、记忆力下降等，扁桃体1度大伴悬雍垂过长6例；扁桃体2度大17例；扁桃体3度大7例；鼻中隔偏曲2例；下鼻甲肥大3例，舌体明显肥厚6例，其中，Friedman1型11例，Friedman2型13例,Friedman 3型6例,合并高血压6例。所有病例术前均行多导睡眠监测仪（北京新兴生物医学工程研究发展中心生产的SRM-9601型）监测分析，按照杭州会议诊断标准，轻度2例，中度16例，重度12例。 1.2手术方法患者取坐位，术中持续心电监护，2%利多卡因局部浸润麻醉。切除双侧扁桃体，尽量保留扁桃体被膜，减少对扁桃体窝内血管的损伤，彻底止血。根据PSG监测病情严重程度，按照H-UPPP手术原则1，选择口咽部软腭U型切口的高度，打开腭帆间隙，切除间隙内脂肪组织，沿悬雍垂两侧，切除部分肥厚的咽腭弓组织，将软腭口咽粘膜与鼻咽粘膜缝合，将咽腭弓缝合于扁桃体窝内，消灭死腔，扩大咽腔，防止鼻咽粘连。术后抗生素预防感染，激素减轻水肿。 2 结果 本组30例患者中，均在局麻下完成手术，两例术后出血，1例在全麻下止血，1例观察1小时后出血停止，无鼻咽粘连，无心脑血管意外发生，无喉梗阻发生。咽腔较术前明显扩大。手术当晚打鼾明显减轻。术后6月PSG比较分析：按照杭州会议判疗标准2，治愈16例，有效12例，无效2例。 3 讨论 悬雍垂腭咽成型术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效的方法之一，由于全麻下能充分暴露手术野，便于医生从容手术，国外大多选择在全麻下手术，国内大多数综合性医院也通常在全麻下进行。由于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者长期处于低氧血症和高碳酸血症，大多数患者咽腔狭窄，舌体肥厚，在麻醉诱导期易出现上气道梗阻或窒息；在术后苏醒期因术后咽部组织肿胀、肌肉松弛，更易发生上气道梗阻，加之病人烦燥，再次插管十分困难，此时更易危及患者生命。国内外相继有死亡病历的报道，其主要原因多由于术中及术后早期上气道急性梗阻窒息处理不当等所为3。基层医院大多数耳鼻喉科医生都具有在局麻下切除扁桃体的基础，只要麻醉满意，完全能完成扁桃体切除+悬雍垂腭咽成形术，同时，局麻手术规避了在全麻过程中插管和拔管时可能发生的上气道梗阻或窒息。李灿箩作了睡眠呼吸暂停低通气的手术麻醉选择文献回顾分析，全麻手术在围手术期并发症占13.4%，局麻在围手术期并发症占8%，无气管切开的并发症。马敬等建议：对咽部刺激耐受较强者采用局麻4。李淑虹等观察了悬雍垂腭咽成形术在局麻与全麻下血流动力学的变化5，局麻血流动力学参数变化较全麻大，因此，术前一定要做好术前准备，控制好全身疾病，与患者耐心沟通，消除患者紧张情绪。总结30例局麻手术的经验，我们认为：1，病例的选择十分重要。Friedman1-2型局麻手术易于完成，Friedman3型患者应做好充分的术前准备，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应首先纠正缺氧，提高患者对手术的耐受能力；Friedman4型建议不选择手术；对于并发高血压的患者，术前CAPA治疗有利于纠正缺氧，控制血压；2，术前做好全麻准备，对于术后出血量较大患者，局麻常常不能满足手术要求，需要在全麻下止血。3，局麻一定要充分，满意的麻醉能消除患者对手术的恐惧，消除疼痛和咽反射，麻药一定要注射在扁桃体被膜的周围，有咽反射存在，可能麻醉还不充分，应追加麻醉；4，扁桃体切除要减少损伤，彻底止血，扁桃体切除对于扩大咽腔十分重要，从舌腭弓的中分剥离扁桃体，先暴露扁桃体的上极，再使用扁桃体抓钳，尽量保留扁桃体的被膜，能减少出血的发生6。术中不用肾上腺素，扁桃体切除后观察出血情况，进行悬雍垂腭咽成形术前要彻底止血；5，悬雍垂腭咽成形要个体化，局麻下手术能在术中就观察到咽腔的大小，根据患者的病情严重程度，决定切除组织的多少，切除组织时要考虑到术后瘢痕收缩，避免切除组织过多，造成鼻咽关闭不全；术中将鼻咽面粘膜与口咽面粘膜缝合，防止鼻咽粘连；咽腭弓应缝合于扁桃体窝内，消灭死腔，如果将咽腭弓与舌腭弓直接缝合，扁桃体窝内存在死腔，切口会裂开，不能达到手术目的。6，术后使用激素，防止咽腔水肿，手术当晚就能感受到鼾声减轻，睡眠憋气现象减少，次日白天嗜睡现象得到改善。7，一般治疗与手术同等重要，饮食控制与运动减肥应伴随终生。两例无效患者，术后半年体重增加5公斤，咽腔再次狭窄，导致手术无效。 参考文献 [1] 韩德民,王军,叶京英,等.腭咽成型手术中保留悬雍垂的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：215-218. [2] 中华耳鼻喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准既悬雍垂腭咽成型术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404. [3] 李灿箩.2005北戴河国际睡眠呼吸障碍疾病大会，163-166.