全国残疾人基本服务状况和需求专项调查社区调查表

全国残疾人基本服务状况和需求专项调查

社区调查表

县（区、市）乡（镇、街道）

村（社区）

单位负责人：填表人：报出日期：年月日

表号：专项2表

制定机关：国务院残工委办公室批准机关：国家统计局

社区医疗调查问卷

调查问卷为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（） 3.婚姻状况：已婚（）未婚（）二、医疗需求 4、您一般就医所选择的医院（） A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。 5、你选择就医地点的原因是（）（可多选） A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。 6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（）（可多选） A、小区现场义诊及咨询服务， B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。 7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（） A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他 8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选） A、看病开药， B、健康教育， C、慢性病随访， D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。 9、您清楚合作医疗的报销制度吗（） A.很清楚， B.知道， C.知道报销一说，不知道怎么实现， D.不知道。 10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（） A、有， B、没有， C、不知道该检查什么 11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。三、医疗服务与建议： 1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；

2019关于残疾人的调查报告参考范文五篇

2019关于残疾人的调查报告参考范文五篇关注民生，，构建和谐社会，加快残疾人奔小康的步伐，下面是由资料库的小编为大家整理的“残疾人的调查报告”，仅供查阅。实践单位：聊城大学教科院2012级5班实践地点：东营市利津县利津街道实践时间：2012年7月28号一、残疾人现状残疾人是一个特殊又困难的群体，残疾人占全国人口总数5% 其中:视力残疾人877万,占残疾人总数的14.6%;听力语言残疾人2057万,占残疾人总数的34.3%;肢体残疾人877万,古残疾人总数的14.6%;智力残疾人1182,占残疾人总数的19.7%;精神残疾人225万,占残疾人总数的3.8%;多重残疾人782万,占残疾人总数的13%。二、调查意义我国目前有残疾人6000多万，关联到大约2亿家庭人口。残疾人是最需要关心、扶持和帮助的特殊困难群体。我通过参加“关注身边的残疾人”暑期社会调查活动，了解到了我家乡关于残疾人的情况。通过这次活动我认识到关注残疾人的重要意义，残疾人是社会文明进步的重要标志，也是构建社会主义和谐社会的基本要求。关爱残疾人，是我们每个人应尽的义务。三、调查方式活动中我们采用了多种调查方式：文献调研(资料查阅)、实地调研(走村入户)、抽样调查、重点调查、现场采访、个别交谈。四、东营市关于残疾人的有关政策 1.东营市残联出台的关于残疾人的政策： 2012年11月25日，东营市以东政办发〔2012〕76号文件出台《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设的实施意见》(以下简称《意见》)，详细规划全市残疾人“两个体系”建设的目标、内容、推进方略，正式公布有关领导机构人员名单，为全市残疾人“两个体系”建设提供坚强政策保障。利用5-8年时间建成较为完善的残疾人社会保障体系和服务体系。确保残疾人享受普惠政策，着力加强特惠保障力度。通过健全残疾人专项救济金制度、实施“残疾群众温馨

社区服务中心调查问卷

XX社区服务中心居民需求调查问卷 XX社区的居民朋友：您好！我们是XX街道XX社区服务中心的工作人员，XX社区服务中心（社区服务中心主要为居民提供免费的政策咨询、资源链接、能力提升、情感支持等公益性、支持性服务）即将开始为居民提供服务，为更好地为居民提供具有针对性的服务，我们借此调查问卷，以期更加深入的了解本社区居民的情况及需求。此调查问卷为不记名，并且只具有统计学意义；我们将严格按照保密原则实行保密，请您放心填写！再次感谢您的参与和配合！请在您认为符合您实际情况的选项上划“∨”，或者在相应位置写上您的答案。 1．您的年龄 A.5—11岁 B.12-17 岁 C.18-35岁 D.36-60岁 E.60岁以上 2．您的性别 A.女 B.男 3．您的婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 4．您的户口所在地 A.深圳本地 B.外地，请注明 5．您在本社区居住时间 A.一年以内（含一年） B.一至三年（不包括三年） C.三至五年（不包括五年） D. 五至九年（不包括九年） F.九年以上 6．您的受教育程度 A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专 E.本科 F.研究生及以上 7．您的职业是或已退休 8．您的每天的工作/学习/做家务的时间 A.不足8小时 B.8小时 C.9-10小时 D.11-12小时 E.12小时以上 9．您每天的空闲时间段是（可多选，标注具体时间段） A.全天 B.上午 C.中午 D.下午 E.晚上 10．您每周的空闲时间一般是（可多选） A.周六 B.周日 C.其他，请注明

11．您空闲时间一般怎么渡过？（可多选） A.棋牌 B.看电视,上网 C.逛街购物 D.串门聊天 E.其他 12．您的兴趣爱好有（可多选） A.唱歌 B.跳舞 C.书画 D.棋牌 E.摄影 F.上网、游戏 G.看书 H.运动I.手工制做J.其他 13．您所知道的您所在社区都有哪些丰富居民文化生活的场所? A.健身器材或运动场所 B.图书室 C.老年人活动中心 D.公园等休闲场所 E.目前没有 F.其他１4．您社区所设立的文化娱乐场所能满足您的需求吗？ A .能满足需求 B.不能满足需求，您认为还需要 15．您都参加过下列哪些社区活动？ A.节日庆祝活动 B.文艺表演 C.茶话会 D.亲子活动 E.各类比赛 F.从未参加过 G.其他 16．您希望社区服务中心提供哪些服务？ A.各类培训 B.家庭暴力预防与干预 C.兴趣小组 D. 政策咨询、资源链接 E.居民文化娱乐活动 F.心理健康服务 G.其他公益性、支持性服务 H其他 17．您参加过义工活动吗？ A.参加过,请列出 B.没参加过 18．如果社区内需要开展义工活动，您愿意参加吗？ A.愿意 B.不愿意，请说明原因 19．如果参加义工服务，您更愿意提供哪些服务？ A.生活照料（老年人和残疾人） B.学习辅导 C.参与活动策划 D. 活动执行 E.各种辅助性工作 F.资源链接 G.其他

病人对医院服务满意度调查表

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话： 1.住址：乡/镇村组 2.性别：□男□女 3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁

4.婚姻状况: □未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它 5.职业: □工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工 □企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人 □自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他 6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中 □小学及以下□其他 7.居住地: □城镇□乡村 8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险 □自费□其它(请写出) 第二部分就医背景 9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？________次 10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：

□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利 □费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美 □医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人 □其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施 1. 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 2. 您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁） 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 3. 您对医院的指示牌和门牌 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解 4. 您对医院食堂饭菜的质量 1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解二、工作人员的服务态度

(完整版)已出院患者对医疗服务满意度调查表

已出院患者对医疗服务满意度调查表尊敬的患者（家属）：您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ 2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写） 3、主诊医师是：（不知道可不填） 4、您的身份是：患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？ A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？ A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议？ 18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。 1

残疾人就业情况调查问卷

残疾人就业情况调查问卷一、基础信息姓名性别出生年月联系方式家庭住址二、具体信息（请于您要选的选项前打勾,横线处请填写具体内容，没有特别说明的只能选一个答案） 1、您的学历： A、初中及以下 B、高中或中专 C、大专、大学及以上 D、不识字或识字很少 2、您的残疾类型是 A、聋哑 B、四肢残疾 C、智力残疾 D、视力残疾 E、其他 3、您现在是否有工作（如否请至第7题） A、是 B、否 4、您对目前或上一份的工作是否满意 A、非常满意 B、比较满意 C、不太满意

5、您一般在什么地方获取就业信息（可多选） A、亲朋好友 B、通过残联推荐或政府分配 C、中介机构 D、自己寻找或自主创业 E、其他 6、您的工作是否稳定 A、比较稳定，没有更换过 B、不太稳定，主动更换 C、不太稳定，被辞退过 D、很不稳定，频繁更换 7、您的家人是否支持您就业 A、非常支持 B、比较支持 C、不太支持 8、如果提供就业机会，您的考虑是 A、非常愿意接受，随时准备培训上岗 B、可有可无 C、暂时还没有就业意愿，以后可能会考虑 D、没有就业意愿 9、您认为影响您就业的因素有哪些（可多选） A、身体条件 B、年龄

C、学历 D、外界对残疾人的歧视 E、自身能力不足 F、就业信息少 G、待遇低 H、其他 10、您选择职业会考虑的因素有哪些（可多选） A、收入 B、专业对口 C、单位离家远近 D、工作强度 E、有无社会保障 F、其他 11、您更愿意从事哪个类型的工作 A、脑力劳动 B、体力劳动 12、您期望的薪资待遇是 A、1000元以内 B、1000-3000元 C、3000-5000元 D、5000元以上 13、您所能接受的一周工作时间是 A、20小时以内 B、20-40小时 C、40小时以上 D、完全配合公司安排 14、您所期望的工作领域是

社区服务调查问卷(精)

1. 社会问卷调查表为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务, “北京帮助在线信息技术有限公司” 特别组织“居民社区服务问卷调查” 活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。姓名属于街道社区 1.1 您的家里有电脑么? 有没有 1.2 您是否会使用电脑? 会不会 1.3 您的电脑经常出现故障吗? 偶尔经常从来没有 1.4 您的电脑出现的比较多的故障是? 不能开机弹出广告电脑变慢

其他 1.5 您是否会上网? 是否 1.6 您上网主要是做什么呢? 聊天看网页网上购物看电影、电视听音乐其他 1.7 您平常上网主要集中在哪个时间段? 早上 8点 ~11点下午 1点 ~4点下午点 4~7点晚上 7点以后 1.8 如果我们有免费的计算机培训,您会参加么? 会不会

1.9 什么原因使得您不参加培训呢? 参加没时间不知道哪里培训其他原因 1.10 如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识? 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11 除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的? 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12 关于政策咨询,您需要哪些服务? 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13 关于购物,您需要哪些服务? 网上购物社区团购物品交换小物流配送服务其他

1.14 关于投资理财,您需要哪些服务? 财经资讯理财顾问理财专家其他 1.15 关于休闲娱乐,您需要哪些服务? 娱乐资讯电影音乐棋牌健身公园信息其他 1.16 关于交通旅游,您需要哪些服务? 旅游资讯旅游景点交通出行旅行社拼车出行其他

医疗服务满意度调查表

医疗服务满意度调查表亲爱的先生女士：您好！本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问题，请您就本次就诊的经验作答。为保障您的权益，回答内容均予保密，敬请安心作答。若您对本院的服务有任何意见，请拨打健康专线*****，谢谢您的合作与支持。敬祝健康快乐 -------------------------------------------------------------------------------- 一、就医背景 1．请问您是初次來本院住院□是□否（第次） 2．您为什么选择來本院看病(可复选) □亲友推荐□交通便利□不收紅包□地点适中□医疗设备佳□医院名气 □医术高明□服务态度好□其他二、此部份为探讨您对医疗服务各项目的满意程度，请选择适当的答案。（一）医院环境设施方面 1.交通便利性????????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.病房空气调节(冷、暖气)???□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.地板、走道及浴厕清洁程度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 4.病房安静程度???????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 5.各楼层指示牌清楚程度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 6.各项环境设施安全性????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（二）等候时间方面 1.等待检查的时间?????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.等待治疗的时间??????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.等待护理人员接送的时间??????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚

残疾人有何需求调查报告

残疾人有何需求调查报告篇一：残疾人基本状况及需求调查表残疾人基本状况及需求调查表篇二：残疾人调研报告大学生暑期社会实践项目调研报告［摘要］：无障碍环境是残疾人走出家门、参与社会生活的基本条件，也是方便老年人、妇女儿童和其他社会成员的重要措施。同时它也直接影响着一个城市的文明和谐形象。本文以关注残疾人，加强无障碍设施建设为视角，通过对残疾人的访谈以及现场考察等方式，对本地区的残疾人公共设施的配备以及使用情况进行调研分析，综合阐述了无障碍设施建设的实施现状以及存在的诸多问题，并提出相关的意见和建议。［关键词］：残疾人无障碍设施现状问题建议一、前言所谓无障碍设施，是指为保障残疾人、老年人、伤病人、儿童和其他社会成员的通行安全和使用便利，在道路、公共建筑、居住建筑和居住区等建设工程中配套建设的服务设施。无障碍设施包括物质环境、信息和交流的无障碍，物质环境无障碍主要是要求城市道路、公共建筑和居住区的规划、设计、建设应方便残疾人使用和通行。信息和交流的无障碍主要是要求公共传播媒介应使有听力、语言、和视力障

碍的人能够获得信息，进行交流。无障碍设施是完善现代化城市功能的需要，更是社会文明进步的重要标志。它所体现的是以人为本的现代文明理念，是物质文明和精神文明的集中体现，是社会进步的重要标志，对提高人的素质，培养全民公共道德意识，推动精神文明建设等也具有重要的社会意义。我国无障碍设施建设是在北京起步的。1985年3月，中国残疾人联合会提出“为残疾人创造便利的生活环境”的倡议，北京市政府决定将西单等地的4条街道作为无障碍改造试点。此后的20多年时间里，随着《城市道路和建筑物无障碍设计规范》等相关法律法规的不断完善，我国无障碍设施建设逐渐从自觉行动变为强制标准，并在最近几年得以突飞猛进地发展。XX年，国务院批准12个城市为首批创建全国无障碍设施建设示范城市。截至XX年，全国有827个市、县、区系统地开展了无障碍设施建设。那么现在无障碍设施的建设情况到底怎么样？是否给残疾人带来方便呢二、调研基本情况调研目的及意义随着经济的发展和社会的进步，关于残疾人的无障碍设施建设已经取得了一定的成绩。在城市道路中，为方便盲人行走修建了很多的盲道，为方便乘轮椅残疾人修建了缘石

社区居民服务满意度调查问卷模板

社区工作是一项长期且复杂的工作，做好社区工作不是一朝一夕的事情，只要真心付出了，社区的居民就能够体会到，也会得到真诚的回报。为了更深入了解居民对服务的满意度，故要进行此调查问卷。调查对象：社区居民调查内容：社区居民服务满意度调查方法：采用问卷调查形式，针对社区居民设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。具体可参考以下问卷范文：亲爱的居民朋友：您好！首先感谢您接受我们的问卷调查，我们是***社区社会工作服务中心的社工，感谢您一直以来对我们工作的支持，为了更深入了解广大居民朋友对我们服务的满意度，现向您进行问卷调查及意见征询，本次调查采取不记名方式，因此您不必有任何顾虑！您只需如实的回答即可。谢谢您抽出宝贵的时间填写问卷。 Q1：1、您的性别男女 Q2：2、您的年龄 18岁以下 19-30岁

31-45岁 46-60岁 60岁以上 Q3：3、您的户籍是本地非本地 Q4：4、您有参加过社工服务中心开展的服务吗参加过没有参加过（跳到第9题） Q5：5、您对所参加过社工开展的服务内容满意吗非常满意满意一般不满意非常不满意

Q6：6、您对社工的服务态度满意吗非常满意满意一般不满意非常不满意 Q7：7、您觉得社工中心开展的服务贴近您的需要吗非常贴近比较贴近一般不够贴近非常不贴近 Q8：8、您觉得社工服务中心开展的服务对您是否有帮助非常有帮助有帮助一般有点帮助

没有帮助 Q9：9、您觉得如何才能让您关注到社工服务 ____________ Q10：10、您希望社工服务中心以后开展哪些方面的服务 ____________ Q11：11、其他意见和建议 ____________ 问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有25+万免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份社区居民服务满意度调查问卷。更多调查问卷模板详情，请进入官网查看：

社区服务调查问卷(精)

1.社会问卷调查表为了进一步丰富社区服务内容，了解广大居民的需求，为居民提供更多更优质的服务,寸“京帮助在线信息技术有限公司”特别组织居民社区服务问卷调查”活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。姓名属于街道社区1.1您的家里有电脑么？有没有 1.2您是否会使用电脑？会不会 1.3您的电脑经常出现故障吗？偶尔经常从来没有 1.4您的电脑出现的比较多的故障是？不能开机弹出广告电脑变慢

1.5您是否会上网？是否 1.6您上网主要是做什么呢？聊天看网页网上购物看电影、电视听音乐其他 1.7您平常上网主要集中在哪个时间段？早上8点~11点下午1点~4点下午点4~7点晚上7点以后 1.8如果我们有免费的计算机培训，您会参加么？不会

1.9什么原因使得您不参加培训呢？参加没时间不知道哪里培训其他原因 1.10如果我们举办免费的培训班，您希望了解哪方面的知识？电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11除了电脑知识外，下面哪些服务还有您需要的？法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12关于政策咨询，您需要哪些服务？离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13关于购物，您需要哪些服务？网上购物社区团购物品交换其他

小物流配送服务 1.14关于投资理财，您需要哪些服务？财经资讯理财顾问理财专家其他 1.15关于休闲娱乐，您需要哪些服务？娱乐资讯电影音乐棋牌健身公园信息其他 1.16关于交通旅游，您需要哪些服务？旅游资讯旅游景点交通出行其他

患者对医院满意度调查表

患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否

请写下您的具体意见或建议：患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否

医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求５、您一般就医所选择的医院（）Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )

A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组 2011年3月一、社区卫生服务中心基本情况调查 1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？ 1、√有 2、没有 3、不清楚 1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？ 1、非常满意（选此项请跳至1.4题） 2、√基本满意 3、一般 4、不太满意 5、非常不满意 1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选） 1、医生服务态度不好 2、存在乱收费现象 3、√药品种类匮乏 4、社区卫生服务机构卫生环境不好 5、社区卫生服务机构资源匮乏 6、无法提供相配套的转诊服务 7、无法提供相应的康复护理服务 8、无法提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选） 1、√医生服务态度好 2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开 3、药品种类丰富 4、√社区卫生服务机构卫生环境良好 5、社区卫生服务机构设施全面 6、提供相配套的转诊服务 7、提供相应的康复护理服务 8、提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？ 1、√很近，很方便 2、有点远，需要坐公交车或开车 3、太远了，不方便 1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？ 1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查 2、诊治检查不细致 3、三言两语就开处方 4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院 5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院 1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？ 1、√合理 2、一般 3、不合理 1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗？

社区残疾人康复需求调查问卷

社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 01您的出生年月（岁） 02文化程度： 1、不识字 2、识字 3、小学 4、初中 5、高中、中专 6、大专 7、大学及以上 03婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身 04 您的经济收入情况（单位：元/月） 1、200以下 2、200—500 3、500—1000 4、1000—2000 5、2000以上 05 您的经济来源（多选） 1、退休金 2、社会养老保险 3、子女赡养费用 4、他人捐助 5、自己劳动收入 06您的居住情况： 1、独居 2、和家人一同居住 3、和保姆一同居住 07您的残疾等级： 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级

08您的残疾类别： 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 6、视力 7、偏瘫 09 您的生活自理程度 1、完全能够自理 2、部分需要他人的帮助 3、完全依赖他人的帮助 09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？ 1、需要 2、不需要 3、无所谓 10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？ 1、上肢运动能力训练 2、下肢运动能力训练 3、生活自理能力训练 4、社交能力训练 5、认知能力训练 6、感知能力训练 7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩 11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？ 1、非常愿意 2、愿意 3、不愿意（填写12） 4、无所谓 12您不愿到康复中心接受康复训练的原因是 1、行动不便，凭自己很难去到 2、觉得没有用处 3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！ . .

楼宇社区服务调查问卷

楼宇社区服务调查问卷您好！楼宇社区，是以商务楼宇为依托，聚焦在一定区域范围内的企事业单位和利益相关者共同组成的经济社会共同体。我区目前已建成楼宇社区10个，并且发挥着以经济、民生、城管、综治、党群等多个方面的社会管理事务服务来创造一种和谐互动的区域发展环境的作用。本次调查，以了解当前写字楼用户的实际需求为出发点，进而助推楼宇社区改革在本区更加科学、全面的进行。楼宇办 1、您公司所属的行业： □房地产□金融□贸易□政府机构□法律、会计咨询业□加工、制造业□信息通讯□交通运输□中介服务□教育、培训□广告媒体□其他（） 2、您现有办公物业已使用年限（单项选择）： □1年以下□2-4年□5-6年□7年以上 3、在本次调查前，您是否了解楼宇社区： □了解（知道楼宇社区的相关信息）□不充分了解（听过，但不知道该概念）□不知道 4、您所在办公楼（室）是否拥有已建成的楼宇社区： □有□无（跳过5、6、7三题，直接从第8题开始） 5、您或者您所属公司涉及或使用楼宇社区服务的频率为： □每天（楼宇社区提供了大量硬件或者软件服务，我们每天都有使用） □经常（大概相差几天就会去参与楼宇社区提供的服务） □偶尔（有问题需要楼宇社区帮忙才去） □基本不（基本没有使用社区服务） 6、您或者您所属公司在体验社区服务中感受如何： □很好（服务效率高、质量好、帮助巨大）□好（事情有始有终，作用大）□一般（能够完成事务的处理）□不好（如同摆设、作用小）7、目前的楼宇社区最让您满意的方面：可多选 □党群建设□经济服务□城市管理□民生保障□综合治理 8、在下列楼宇社区提供的服务中，您认为哪些比较重要：（多选） □注册登记一条龙服务□专业知识培训□政企事务指导（如办税、专利申请指导等）□信息资源整合及共享服务□心理、法律等咨询服务□文化休闲服务□免费上网服务□调解仲裁服务□后勤保障服务（如员工住宿、子女入学等）□楼宇绿色自行车

残疾人需求调查问卷1

问卷编号：中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！中南路街阳光家园社工站 2014年 11月填写说明： ①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容； ②若注明“可多选”的，属多项选择。所在小区： 1.您的性别？ A.男 B.女 2.您的年龄 3.您的家庭人口数 4.您觉得您与家人的关系如何（） A.很融洽 B.比较融洽 C.一般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触 5.您的受教育程度（） A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学 6.您目前的婚姻状况（） A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其它 7.您目前的住房状况是（） A.自有住房 B.租房 C.其它 8.您所参加的医疗保障形式是（） A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险 D.重度残疾人低保 E.费用全部自理 F.其它 9.您目前的职业状况（）

A.企业单位设置的残疾人岗位工作 B.失业或待业 C.公益性岗位 D.打零工 E.个体户 F.已退休 G.其它 9.您的主要生活来源[可多选]（） A.工资性收入 B.家庭经营收入 C.低保 D.家庭供养 E.不定期社会救助 F.其它____________ 10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。（请将适宜的选项数字填在横在线） A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上 11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________ A.食品支出费用 B.衣着及日用品支出费用 C. 缴纳社会保障费用 D.医疗费用 E.住房支出费用 F.教育性支出 G.其它_______ 12.导致您残疾的原因是（） A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明 F.其它________ 13.您残疾的类别（） A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾 14.您的残疾等级是（） A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 15.您目前生活自理能力如何（） A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助 16.您现在的生活主要由谁照料（） A.配偶 B.父母亲 C.兄弟姐妹 D.亲戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___ 17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（） A.住院康复 B.家庭康复 C.小区康复 D.康复机构 E.定期体检 F.无 18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。 A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传 D.心理辅导 E.生活自理能力训练 F.家庭无障碍改造 G.其它________ 19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

农村基本医疗卫生服务需求问卷调查分析报告

农村基本医疗卫生服务需求问卷调查分析报告----高州乡 2012级针康班王林摘要卫生服务需求调查小组下乡，收集相关基本医疗服务需求信息，汇总统计分析关键词社会人口文化特征健康状况健康保险与卫生服务经济随着社会经济的发展，医疗服务问题日益提上议题。大到国家，2008年我国引进外国先进医疗卫生服务设备，建立新农村合作医疗，对农村实施优惠政策，以期保护农村大多数人的基本医疗服务需求；小到个人，人们开始注重养生，饮食，中西医优劣问题，购买各种医保，商业险等。也由最初的强制，变为最后的自愿。于此同时，农村合作医疗三大矛盾的存在更是急于解决。它不仅阻碍了农村基本医疗的发展，更是影响到人们享受到更好的服务。三大矛盾主要为：一，卫生资源与人口需求矛盾；二，城镇差距，医疗资源分配不均；三，经济与医疗矛盾。而作为一个中医院校的学生，更应该以更好的服务人民群众为己任，为医疗事业不断注入新的活力这就要更求我们走基层，贴近大众，急人民之所急，想人民之所想。站在患者的立场上，一切为了人民，落实发展。为了更好的落实发展，相应国家，政府机关也相继出台了相关的优惠政策。如，新农村合作医疗保险。它自引进学习，实施以来是否有成效呢？人民是否收益，还是资源浪费，形式主义呢？这都是需要社会实践来检验的。正所谓，实践是检验一切真理的唯一标准。实践从哪来呢？这就要求我们回到最初的出发点和落脚点，既然一切都是为了人民，那么人民的意见就是金子，就是准绳！这不就更要求我们深入基层的调查吗？谈到调查，大多数人会觉得是形式主义，涉及相关的法律条例，不大愿意甚至拒绝接受调查。这就要求我们的调查人员事先阐述好我们的身份，目的，以及不记名，无对错等事项。旨在让其安心，讲实话，而不是套话，空话。这才有调查的意义所在。同时要考虑好相应的注意事项，细化实施方案，突发事件等。调查对象也要涉及各个阶层，有针对性。这才能更全面，此次活动更有意义。回到大的方面来讲，这体现了三个代表思想，一切为了人民，发展为了人民，以更好地服务广大人民群众。走人民群众路线，树立良好的政府形象！于小处着眼，这有利于激发我们的学习热情，深刻意识到肩上扛负的责任，为成为一名德行兼备的中医奋斗终身。当然收益最大的还是广大人民群众，有利于主人翁地位的体现，一系列合法权益的享受，用法律的武器维护自身利益。重视自身健康问题。一．调查对象和方法调查对象主要针对我们居住的乡镇的村民（100人）为主要调查对象，随机抽样。地点主要为公共场所，人流较多的地方。同时也有家访，这主要针对老年

社区残疾人康复需求调查问卷

社区残疾人康复需求调查问卷社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 01 您的出生年月 02 文化程度： 1、不识字 2、识字 3、小学 4、初中 5、高中、中专 6、大专 7、大学及以上 03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身 04 您的经济收入情况（单位：元/月） 1、200以下 2、200—500 3、500—1000 4、1000—2000 5、2000以上 05 您的经济来源（多选） 1、退休金 2、社会养老保险 3、子女赡养费用 4、他人捐助 5、自己劳动收入 06 您的居住情况： 1、独居 2、和家人一同居住 3、和保姆一同居住 07 您的残疾等级： 1、一级 2、二级 3、三级 4、四级 - 1 -

08您的残疾类别： 6、视力 7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 09 您的生活自理程度 1、完全能够自理 2、部分需要他人的帮助 3、完全依赖他人的帮助 09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？ 1、需要 2、不需要 3、无所谓 10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？ 1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训 7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩 11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？ 1、非常愿意 2、愿意 3、不愿意（填写12） 4、无所谓 12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是 1、行动不便，凭自己很难去到 2、觉得没有用处 3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！ - 2 -

社区工作者队伍建设调查问卷

社区工作者队伍建设调查问卷（一）（社工问卷）一、基本信息 1．您的性别是（） ①男②女 2．您的年龄为：周岁 3．您的文化程度为（） ①高中（含中专）及以下②大专③本科④研究生及以上 4．您的学历专业是（） ①社会工作专业②非社会工作专业③无学历专业 5．您的政治面貌是（） ①中共党员②共青团员③民主党派④无党派人士⑤群众 6.您目前的婚姻状况为（） ①已婚②未婚③其他 7．您在社区的工作年限为：年 8．目前，您在社区所承担的职务或工作岗位是（） ①主任或书记②副主任或副书记③民政社工 ④综治社工⑤劳保协理员⑥低保协理员 ⑦其他 9．您目前所持有的社会工作职业资格证书为（） ①高级社会工作师②社会工作师③助理社会工作师④无 10．在社区工作中，您曾受到过（）级别的奖励？（可多选）①街道②区级③市级④省部级 ⑤国家级⑥未曾受过任何奖励

二、社工队伍建设情况 11．您认为，社工的主要工作职责应该是（） ①完成街道交办的事务 ②按照社区居民的需求提供服务 ③把自己对社区服务的知识了解付诸实践 ④其他（请注明） 12．您认为社工需要具备（）素质？（可多选） ①良好的职业精神②各种专业素养和服务能力 ③社会责任感④良好的语言沟通能力 ⑤良好的心理素质⑥其他（请注明） 13．您认为社工培训的重点内容应包括（）（可多选） ①党的基本知识②专业知识③如何做群众工作 ④计算机知识⑤法律知识⑥人际交往知识 ⑦日常工作的处理方法⑧其他：（请注明） 14．您渴望接受专门业务知识培训吗？（） ①是 ②否 ③无所谓 15．目前，您获取社区工作业务知识的方式最主要来源于（） ①向老社工学习 ②上级组织的培训 ③从网络上学习 ④从文件、书本上学习 ⑤在实践中积累 16．您认为社工的最高年龄不能超过（） ①45岁②50岁③55岁④58岁⑤无年龄限制17．您认为社工的薪金每月（）为宜（不含五险一金）？