心脏再同步化治疗左心室起搏电极植入体会
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理 随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。因此近年来CRT 的使用越来越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。 一、CRT指征掌握 既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。CARE—HF(Cardiac Resynchronization
Heart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。 CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下： 1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。 2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。 3.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）
EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。 一、心脏起搏器治疗 ( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
心脏再同步化治疗三腔起搏器临床护理分析
心脏再同步化治疗三腔起搏器临床护理分析 摘要】目的：探讨心脏再同步化治疗三腔起搏器临床护理要点。方法：回顾分 析2018年8月至2019年1月期间在我院实施心脏再同步化治疗的14例患者资料，患者临床治疗围手术期开展综合性护理干预，分析护理效果。结果：护理干 预后患者的QRS波宽度、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心射血分数（LVEF） 均明显改善；术后不良反应发生率为7.1%。结论：心脏再同步化治疗三腔起搏器 应用中采取综合性护理对于治疗效果就有明显价值。 [关键词]三腔起搏器；心脏治疗；护理干预 心力衰竭等心脏疾病治疗是困扰内科医生常见难题，具有发病率高以及死亡 率低特点，需要积极开展治疗。对于慢性心力衰竭合并心室收缩不同步患者一般 采取心脏同步化治疗（CRT），但也有部分患者治疗效果不佳，此时需要加入三 腔起搏器进行干预。而加入三腔起搏器会增加手术难度系数，患者心理承受压力 也增加，需加大护理干预。 1.资料与方法 1.1基础资料 2018年8月至2019年1月期间在我院实施心脏再同步化治疗的14例患者。患者纳入标准：心功能分级（NY-HA）处于Ⅲ-Ⅳ级；LVDd≥55mm；LVEF≤35%；QRS波时限≥0.12ms；具有结构性心脏疾病患者；不能耐受本次治疗患者。本次 14例患者中男性患者9例，女性患者5例，年龄55-80岁，平均（67.8±5.6）岁，心功能分级中，Ⅲ级患者7例，Ⅳ级患者7例。 1.2方法 （1）术前心理干预。由于患者缺乏对于相关知识了解程度容易出现焦虑以 及恐慌等不良心理，而不良心理对于降低治疗依从性具有影响。术前应做好健康 教育以及心理辅导，向患者说明该种治疗模式治疗方式以及注意事项，说明虽然 为一种新型技术，但是手术安全性较高，并耐心回答患者提出问题，降低恐慌心理。（2）术前准备。术前1天洗澡、做好术区皮肤备皮，并且备皮时注意损伤 皮肤。（3）术中护理。做好手术准备，协助麻醉医生完成麻醉，在并不影响手 术操作情况下尽量减少患者皮肤暴露，采取相应保暖措施，预防感冒等。（4） 术后护理。术后48h内给予心电监护，观察是否出现心律失常以及起搏信号异常等，电极移位一般发生在术后1周内，因需要加强护理。起搏器植入后患者需要 长时间卧床，需要定期协助其翻身，并注意预防压疮发生。协助患者采取舒适体位，防止囊袋出血时需要使用沙袋压迫6-8h；注意观察患者皮肤颜色、伤口有无 压痛并保持干燥，术后连续给予患者7d抗生素，预防感染。做好饮食干预，患 者术后长期卧床可能会出现腹胀以及胃部不适等，清淡饮食，并适当增加蛋白质、维生素促进伤口愈合。 1.3观察项目 记录护理前后患者QRS波宽度LVDd、LVEF，并记录患者术后发生感染等不 良情况。 1.4数据分析 相关数据纳入统计学分析软件SPSS22.0中分析，计量资料之间的比较采取t 检验，检验后P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2.结果 术后1例患者出现伤口感染，持续干预后痊愈，不良反应发生率为7.1%
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展 摘要：通过改善心脏做功、缓解临床症状、提高病人舒适感和降低发病率和减少死亡率，心脏再同步化治疗（CRT）已经成为了慢性心力衰竭终末期的治疗与有效预防心衰恶化进展的重要手段。本文就CRT对慢性心力衰竭的治疗作用，进行相关的概述。 1.概论 心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合征，其发病率高，是当今最重要的心血管疾病之一。目前，药物、心脏再同步化及心脏移植是临床治疗心衰的三大主要序贯策略。而CRT通过改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并能降低发病率和减少死亡率，是目前临床治疗慢性心力衰竭的优选策略。因此对心衰评估患者进行CRT评估变得非常重要。CRT 有利反应的主要预测指标究竟是QRS 波时限还是QRS 波形态目前还存着争议。本文结合近年来相应指南更新要点对CRT治疗心力衰竭的研究进展进行综述，为临床提供参考。 2.CRT/CRT－D主要适应症
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，改善心功能。在我国，可进行CRT治疗的慢性心力衰竭患者必须符合窦性心律、经标准和优化的药物治疗至少3 －6个月仍持续有症状、LVEF降低、根据临床状况评估预期生存超过1年且状态良好，并满足以下条件： 2.1 NYHA III或IV级的心衰患者，LVEF≤35％伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT－D （I类，A级），或LVEF≤35％伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT －D（IIa类，B级）；②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT－D （IIa类，A级）；有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例>40 ％，无论QRS时限，预期生存超过1年且状态良好，可置入CRT（II a类，C级）。 2.2 NYHA II级患者：①LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT－D ( I类，A级)；②LVEF≤30％，伴LBBB 且130 ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT－D( II a类，B级)；③LVEF≤30％，非LBBB但QRS> 150 ms，可置入CRT或CRT－D（II b 类，B级）；④非LBBB且QRS<150 ms，不推荐(III类，B级)。
心脏再同步治疗指南
植入型心律转复治疗建议 I类建议 ICD治疗是适应症* 证据水平:A ·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级 ·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级 ·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停 证据水平:B ·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者 ·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速 ·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定 ·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 IIa类建议 ICD治疗是合理的* 证据水平:B 服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征 证据水平:C ·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病 ·心室功能正常或接近正常的持续性室速 ·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速 ·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素 ·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者 ·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病 ·在院外等待心脏移植的患者 *患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议 I类建议 有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证* ·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状 ·LVEF≤35% ·QRS≥0.12s
心力衰竭的再同步化治疗
心力衰竭的再同步化治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科邹建刚 对于中重度慢性收缩性心力衰竭伴心室失同步收缩的患者，目前有充分的依据支持常规应用心脏再同步化治疗（CRT）。从机制研究、观察评价和随机对照试验的结果来看：在纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者中，积极采用CRT能明显改善心脏功能，提高生活质量和活动能力[1-3]。CRT被证实能改善心衰患者的心脏结构和功能，同时最大程度地减少心衰恶化的危险[1,2]。2001年，第一个心脏再同步化装置在美国市场上出现，随后一年，另两个装置即双心室起搏（BIV－Pacing）和埋入式心脏除颤器（ICDs）经美国FDA批准使用。最近，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为II a 级指征[4]。另一项大规模临床试验的初步报告显示：进展性心力衰竭患者采用CRT，能明显减少联合终点死亡率和住院率[5]。本文简概CRT应用于心衰治疗的基本原理、机制，以及它的适应征和局限，并讨论各项大规模的临床试验。 一、心脏再同步化治疗的基本原理 近1/3 收缩性心衰患者的QRS时限超过120ms,常见于左束支传导阻滞（LBBB）[6,7]。在LBBB时，从右室（RV）传导到室间隔、再到左室（LV）的激动被延迟；前间隔的激动早于室间隔中、下部，最后传导到左室下壁和侧壁，这就导致了左、右心室收缩的不同步，室间隔的矛盾运动以及LV的整体协调性收缩丧失[8,9]。LBBB也使主动脉延迟开放，主动脉瓣关闭、二尖瓣开放延迟，但并不影响右心室。主动脉瓣关闭时间延迟，导致LV充盈时间缩短；另外心室延迟除极和非正常的复极，使部分心室收缩转为早期舒张，从而导致二尖瓣开放延迟，后者进一步缩短了LV充盈时间[8]。 LBBB患者常常伴有室间隔运动异常，这与心室失同步收缩相关，并造成了左右心室之间压力梯度的异常[8]。因为室间隔矛盾运动，左室收缩末期内径（LVES）增大，局部间隔EF下降。LBBB患者无论是否合并心脏疾病，左室射血分数（LVEF）、心输出量、平均主动脉压力和心室压力阶差dP/dt均下降[8,10,11]。由于心室失同步收缩，可能出现二尖瓣关闭不全，
心肌病合并心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的护理
心肌病合并心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的护理 发表时间：2015-10-23T10:54:32.010Z 来源：《医药前沿》2015年第24期供稿作者：袁扬阳杨爱玲刘永花 [导读] 连云港市第一人民医院心血管内科江苏连云港局部有无疼痛，皮温有无升高，有无感染性分泌物，发现异常及时处理。本组患者无囊袋出血或感染发生。 袁扬阳杨爱玲刘永花 （连云港市第一人民医院心血管内科江苏连云港 222002） 【摘要】目的：探讨心肌病合并心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的护理。方法：通过回顾性分析5例心肌病合并心力衰竭患者的临床资料,加强对心脏再同步化治疗的护理。结果：通过针对患者基础疾病和心脏再同步化治疗前后不同护理问题从生理、心理各方面实施周密的护理,有效促进患者身心的康复。结论：心脏再同步治疗是一种治疗慢性心力衰竭的新方法，可使患者临床症状得到改善。 【关键词】心力衰竭；心脏再同步治疗；护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）24-0265-02 心脏再同步化治疗（Cardiac resynchnization therapy，CRT）慢性心力衰竭伴有室内传导延迟患者的效果已被充分证实，不仅能改善症状，提高生活质量和活动耐力，还能在优化药物治疗的基础上进一步降低死亡率达36%[1-2]。我院2012年02月至2013年12月共为5例患者行CRT植入术，均获成功，现将护理体会报告如下。 1.临床资料 1.1 一般资料 2012年02月至2013年12月，我院共行5例CRT术，男性1例，女性4例，年龄36～70岁，平均57岁，其中扩张性心肌病3例，缺血性心肌病2例，均因心衰反复发作多次住院，且药物治疗效果不佳，NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，超声心动图检测射血分数＜0.35，左室舒张末期内径＞55mm，左心室内及左右心室间存在机械性不同步；ECG检查示：房室或室内传导阻滞，QRS≥120ms，完全符合Ⅰ类适应症[3]，行心脏再同步化治疗，其中1例因伴室速、室颤病史，行CRT-D术。 1.2 结果 5例患者均手术成功，4例患者左室电极放置于侧后静脉，1例患者左室电极放置于心中静脉，各项参数测试良好，7-12天出院，术后继续应用抗心衰药物，1、3、6个月随访，患者心功能明显改善，生活质量提高，NYHA分级由Ⅲ-Ⅳ级改善为Ⅱ-Ⅲ级，ECG示：QRS时限明显缩短，超声心动图示：左室射血分数增高，左室舒张末期内径减小。 2.护理 2.1 术前护理 2.1.1心理护理术前多与患者及家属沟通，向其详细介绍手术的方法、有望获得的疗效及手术前后注意事项，以促进患者及家属对CRT的认识程度；此外，介绍本科室的先进技术水平及成功病例，以帮助他们树立信心，以轻松、积极的心态配合手术。 2.1.2改善心功能需要做到：①术前充分休息，间断吸氧3L/分，减少探视，避免交叉感染；②控制输液滴数≤30滴/分，记录出入量，监测体重变化，做好记录；③遵医嘱用药，注意补充镁离子，监测电解质变化及地高辛浓度；④观察生命体征及神志变化、有无心律失常，关注夜间睡眠情况；⑤给予高蛋白、富含维生素的清淡易消化食物，保持大便通畅。 2.1.3一般护理术前充分了解病史，完善相关检查；术前5天停用抗血小板聚集药，以防囊袋积血；避免在囊袋部位放置电极片，做好备皮，以防囊袋感染；指导患者练习屏气、咳嗽，便于术中配合。 2.2 术后护理 2.2.1 伤口护理 CRT植入创面大、皮囊深，因此伤口以无菌敷料覆盖．再以2条弹力粘贴绷带“十”字型加压包扎固定，其中一端包扎至术侧肩关节后方固定术侧肩关节，1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处4～6h。注意观察局部情况，保持伤口清洁干燥，避免用手抓挠，避免在术侧肢体测量血压，遵医嘱应用抗生素一周。术后第7d予以拆线。 2.2.2体位护理心衰患者的心肌有不同程度的退化，其植入电极与心肌粘合相对较差，卧床时间不能太短。本组患者术后24h取平卧位或略向左侧卧位，予肩、腰、臀部垫软枕；术侧肩关节制动，指导正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘；适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成。24h后协助抬高床头30～60°，以增加舒适度；48h后允许下床室内活动，同时指导患者正确进行上肢及肩关节的适当活动。 2.2.3生命体征及起搏功能的观察术后24h给予心电监护，注意监测起搏器的感知、起搏功能及QRS波的时限与术前相比有无缩短。血压过低注意有无心包填塞；血压过高易出现皮下血肿影响伤口愈合；观察有无胸闷、气喘症状及尿量，注意心功能情况；监测体温3次/日，注意有无感染的发生。 3.常见并发症的观察及护理 3.1 急性或延迟的电极脱落 CRT术后最易脱位的是左室电极，发生率为5～9%[4]。术后过早下床活动或剧烈咳嗽是造成电极脱落的常见原因，多发生在术中、出院前及术后半年[5]，因此术后需避免可能引起电极脱位的常见因素，如用力排便、剧烈咳嗽。同时密切观察心电图的变化，尤其是QRS波的时限。如心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，QRS波时限较术后增宽，甚至超过术前的宽度，病人已改善的心衰症状再次加重，提示左室电极移位。应立即通知医生，必要时给予重新植入。本组未发生电极移位。 3.2 囊袋出血或感染 保证沙袋压迫位置和时间的准确性，观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀及波动感；局部有无疼痛，皮温有无升高，有无感染性分泌物，发现异常及时处理。本组患者无囊袋出血或感染发生。 3.3 膈神经刺激 左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可引发膈肌痉挛。本组有一例出现，向患者解释引起痉挛不适的原因及处理方法，及时向医师汇报，给予程控调整起搏参数，适当减小输出电压后症状消失。
2013+EHRA-ESC+心脏起搏器和心脏再同步治疗指南(中文版)
———————————————————————————— 2013 EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 （中文版） ———————————————————————————— 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南[1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括65 条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa 和Ⅱb 类推荐意见各约占 32% 和 17%，Ⅲ类推荐意见约占15%。在证据等级方面，只有 9% 为 A 级证据。 一、心脏起搏器治疗 （一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 ( 例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 ( 图 1)。
图 1 需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 ( 表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2 列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1 心动过缓 (SB 和 AV 传导阻滞 ) 的典型症状