急性肠道传染病个案调查表

1.腹泻次数 1、<3次/天 2、≥3次 3、无法计数

腹泻天数 1、1天 2、2天 3、3天 4、3天以上

2.粪便性状1.稀便2.水样便

3.米甘便

4.洗肉水样

5.脓血便

6.粘液便

7.鲜血便

8.其他

3.腹泻方式 1.无痛 2.通畅3.里急后重

4.失禁

5.喷射状

6. 其它

4.呕吐 1.有 2.无

5.呕吐方式; 1.喷射状 2.恶心 3.先泻后吐4.先吐后泻 5.吐泻同时

6.其他

6.呕吐物性状: 1.食物 2.水祥 3.米甘样 4.血水样

7.发热1.有2.无 (最高℃),持续时间天

8.腹痛 1.有 2.无

9.脱水 1.无 2.轻度 3.中度 4.重度

10.临床类型 1.轻 2.中 3.重 99.不详

11.其它症状 1.排肠肌痉挛2.玫瑰疹 3.脾肿大 4.乏力5.头痛 6。腹胀 7。畏寒 8。精神

萎靡9。食欲不振 10。相对缓脉 11。

四、临床检验资料

1.血象白细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详

2.中性粒细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详

3.嗜酸性粒细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详

2.血清学检查 1。阳性 2。阴性 99。不详

3.病原学检查 1。阳性 2。阴性 99。不详

4.其它项目 1。阳性 2。阴性 99。不详

五、流行病学调查

1．发病前5天是否接触过同样的病人:1.是 2.否 99。不详接触时间接触地点

接触方式 1.同食 2.同宿 3.同工作、学习 4.护送、陪伴 5.其他2．发病前5天是否到过外地 1.是 2.否

到过何处

当地是否正在流行某种传染病 1.是 2.否 99.不详病名

3．饮食情况

发病前5天是否饮用过生水 1.是 2.否 99。不详地点

发病前5天是否吃生冷食物 1.是 2.否 99。不详食物名称

发病前5天是否吃海（水）产品 1.是 2.否 99。不详

地点

发病前5天有无聚餐 1.是 2.否 99。不详地点

发病前5天有无接触疫水 1.是 2.否 99。不详地点

自认为的可疑食品

水源 1.自来水 2.河水 3.井水 4.塘水 5.沟水 6.其他

水源周围环境情况： 1、好 2、良好 3、差

4．卫生状况

家庭卫生情况 1.好 2.中 3.差

苍蝇(室内) 1.多 2.少 3.无

饭前便后洗手 1.经常 2. 偶尔 3.从不

周围环境卫生 1.好 2. 中 3.差

苍蝇(室外) 1.多 2.少 3.无

5.【疫苗接种史】:近一年内是否接种过以下疫苗

1.痢疾疫苗2。伤寒疫苗 3.其他 99。不详

接种时间年月日