质控小组活动记录格式及说明

【科室质控小组活动记录】

201×—××—××

抽查××医师病历未及时书写，要求其尽快完成，明日复核。……

记录人：×××

201×—××—××

抽查××医师未按时查房，报科主任，建议予××处罚。……

记录人：×××

记录重点内容为日常病历书写监控情况、处方申请单填写情况、核心制度落实情况、纠纷投诉情况以及其他涉及科室质量与安全管理的重要事项，每月2-3次。

附：医疗质量活动记录内容说明

医疗质量活动记录内容说明

一、重点关注内容

1. 各类医疗文书书写格式与内容质量缺陷。

2. 核心制度落实情况，确保对正确的患者实施正确的操作的执行情况。

3. 手术部位识别标示、手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况。

4. 医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程执行情况（科内自查）。

5. 临床危急值报告制度与工作流程执行情况。

6. 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度工作流程执行情况。

7. 分析影响诊断质量和治疗计划/方案（各项检查、药物治疗、手术/介入治疗等）执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

8. 分析住院重点疾病的总例数，死亡例数，2周与1月内再住院例数；住院重点手术总例数，死亡例数，术后非预期重返手术例数；麻醉指标；手术后并发症与患者安全指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标，特别是抗菌药物合理使用情况；医院感染控制质量监测指标，呼吸机、导管、导尿管相关性感染和术后切口感染情况。

9.多重耐药菌医院感染各项规章制度、程序、防控措施；发现耐药患者严格执行手卫生、隔离、无菌操作、保洁和环境消毒等措施落实到位。

科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，定期监测、分析质量与安全指标的变化趋势，并及时反馈、改进和控制，科学衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

二、活动主要内容

1. 定期组织科室医务人员学习医疗机构从业人员行为规范。

2. 利用早交班或其他时间经常性地组织医务人员学习本专业诊疗指南、技术操作规范、相关法律法规、医院各项规章制度和岗位职责等，熟知熟记，严格执行。

3. 结合科室实际，针对容易发生并发症或纠纷的诊疗操作、技术项目制定有效的书面的防范、处理措施和应急预案，熟知熟记，严格执行。

4. 对从事的业务工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向院级质量管理组织进行口头或书面汇报。

5.结合科室实际，定期针对手卫生、使用管路患者、手术部位、高危人群（高龄

等）、中医器具清洗消毒、合理使用抗菌药物、医疗废物管理、细菌耐药监测结果分析等作为科室活动记录。手卫生、感染率等需熟知熟记，熟练操作。

三、内容记录参考

1. 检查情况：记录检查人员对科室医疗质量管理检查时的情况。例如：“本次检查重点为术前讨论制度。总体执行情况较好，对三级以上手术或特殊手术均能执行术前讨论，但个别医师手术指征分析不全面，对是否存在禁忌证及针对性措施分析不够全面、准确（如×××医师经治的×××患者（住院号：×××）在行×××手术前的记录）”。

2. 整改意见：记录对检查出的错误不足提出整改的意见。例如：“术前讨论时经治医师对患者病史、各项检查结果和已作过的治疗及效果应作详细汇报，参加讨论人员应重点关注具体手术的个体化指征和禁忌证处理措施”。

3. 具体措施：记录针对性整改的具体措施。例如:“强化×××病诊疗指南和操作规范中治疗方案选择依据学习，科主任加强对术前讨论制度落实的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的处罚”。

4. 整改效果：记录整改后复查的情况。例如：“1周后复查，各级医师对术前讨论制度执行良好，手术指征分析清晰，适应证和禁忌证掌握准确”。

特别说明：检查内容应具体、详细（明确到某个人，某件事，某份病历，某次操作等），每月至少汇总分析1次，同时在科务会中强调说明；日常管理中发生的相关事件应随时记录。